儿童白血病如何化疗？什么情况下要打“升白针”？

　　本文内容和图片节选自
　　向日葵儿童科普丛书《儿童白血病百问百答》。
　　向日葵儿童编著，清华大学出版社出版。
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　　对于儿童白血病来说，化疗是最主要的治疗手段之一。不过对家长们来说，化疗也会让人产生不少疑问：孩子到底需要化疗多久？化疗治疗儿童白血病，效果好吗？化疗过程中的抽血、“升白针”等等到底有啥用……今天，咱们就来一起了解一下这些问题的答案吧！

Q：儿童白血病患者比成人患者对化疗更敏感吗？

A：与成人患者相比，儿童患者对化疗更敏感，而且儿童对化疗的耐受力更好，出现的副作用比成人患者少很多。也就是说，儿童白血病的化疗效果远远好于成人白血病。

Q：儿童急性淋巴细胞白血病的常用化疗方案是什么？

A：国际国内不同协作组有不同方案，但是总体治疗原则是一致的。国内目前最常用的方案是CCLG1-ALL-2008和CCCG2-ALL-2015等。

Q：儿童急性淋巴细胞白血病的化疗分几个阶段？

A：急性淋巴细胞白血病化疗的标准治疗流程包括诱导化疗、巩固化疗、强化化疗和维持化疗4个阶段，早期的强化治疗一般需要8～10个月，之后的维持治疗用药比较简单。总疗程2年半至3年。

　　每个阶段都是获得良好治愈率所必需的，每个阶段都非常重要，缺一不可。

Q：急性淋巴细胞白血病（急淋）患儿的治疗时间一般要多久？治愈率如何？

A：治疗时间与使用何种治疗方案有关，严格来讲，低危组和中危组一般治疗时间为2年半到3年。高危组情况复杂，若化疗疗效不佳，可能需要行造血干细胞移植。

　　儿童急淋治愈率高，特别是过去BCR-ABL 融合基因检测阳性的儿童急淋和部分费城染色体阳性（Ph+）的儿童急淋，有了TKI1 靶向药物后，预后明显改善。

　　造血干细胞移植技术越来越成熟，新型抗排异药以及免疫细胞治疗（如CAR-T 等新型方法）等的出现，使得目前儿童急淋中危组治愈率已经达到80%左右，低危组的治愈率更高，达到90%。

Q：国内外的儿童急性 B 淋巴细胞白血病的一线化疗方案有什么不同？

A：国内外的治疗方案差别不大。

Q：儿童急性髓细胞白血病治疗需要多长时间？

A：治疗时间取决于接受何种治疗方案。目前儿童急性髓细胞白血病协作组方案比较多，一般5~6 个化疗疗程结束后治疗基本结束（约半年时间），但也有一些治疗协作组强化疗结束后继续3~12 个月的维持治疗。

　　维持治疗阶段基本是口服药物，在家里就可以进行治疗。

Q：儿童急性髓细胞白血病（急非淋）的化疗效果如何？

A：急非淋的化疗效果较急淋差一些。

　　因为急非淋对化疗不如急淋敏感，所以一部分急非淋的患儿除了接受化疗，也会根据医生建议接受造血干细胞移植。

Q：儿童急性髓细胞白血病（急非淋）化疗前要做哪些检查？

A：如果已经诊断为急非淋，化疗前医生会对孩子的重要脏器功能做一个评估（比如心脏功能和肝肾功能等），以了解孩子对化疗的耐受程度，同时也为今后的评估或长期随访提供一个基础值。

　　急非淋化疗前会抽取骨髓，做脑脊液的检查以及基因诊断。这是为了更好帮助医生了解病情，给孩子制定更合适的治疗方案。

　　同样，也需要在一个疗程的化疗后做骨髓穿刺，检查孩子对化疗的敏感度， 进行微小残留病变（MRD）检测也可以获得更多治疗效果信息。

Q：国内外的儿童急性髓细胞白血病（急非淋）的化疗方案有什么不同？ 

A：国内外儿童急非淋的化疗方案最大的区别就是，欧美采取的是大剂量的化疗（通常 4~5 个疗程），后继不采取维持疗法，而是在化疗后立即进行造血干细胞移植。

　　在国内，对于低危（标危）和中危的急非淋患儿，保留了维持治疗，这样在治疗费用上对患儿家庭来说要更经济一些。有些低危患儿通过维持治疗就能获得不错的治疗效果。

　　对于中危的患儿来讲， 可以先进行维持治疗，通过一定时间的观察，来决定是否需要进行造血干细胞移植。

　　而对于高危患儿，国内医院也会选择造血干细胞移植进行治疗。

Q：儿童白血病的强化治疗需要进行多久？

A：儿童白血病的诱导缓解结束后，一般会进行为期半年到一年的强化治疗，随后进入维持治疗。

Q：儿童白血病诱导缓解治疗的目的是什么？

A：儿童白血病诱导缓解治疗的目的是减少癌细胞，尽量使疾病达到完全缓解的状态。

Q：为什么儿童白血病实现完全缓解后还要后续治疗？

A：在诱导治疗实现完全缓解时，白血病细胞的总数会减少到以前的0.001%~0.1%。

　　尽管比例很小，但如果看数量的话，白血病细胞依然可能有10 亿之多。如果不进行缓解后的后续治疗，残余的白血病细胞就会增长，容易导致白血病复发。

　　后续治疗是整个治疗的关键部分，可以降低白血病复发风险、 更好地康复并提高长期存活率。

　　在后续治疗过程中，也可以发现并观察治疗的副作用，虽然有些副作用在治疗结束后很快就消失了， 但有些还会持续很长时间，甚至几年后才出现症状。

　　因此，后续治疗中需要重点关注白血病及其治疗所带来的短期和长期反应，以及白血病的复发。

Q：儿童中枢神经系统白血病患者为什么要做鞘内化疗？

A：人类的大脑有一道天然“屏障”，使化疗药物无法通过血流进入大脑，但是白血病细胞可以从血液进入大脑中栖息下来并且不断繁殖，使大脑成为白血病细胞最好的“庇护所”。

　　所以需要直接向脑脊液里注射化疗药物，来预防和消灭大脑里的白血病细胞。

Q：儿童急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病的鞘内化疗一样吗？

A：一般而言，急性淋巴细胞白血病比急性髓细胞白血病更容易发生中枢神经系统白血病，所以整个治疗过程中，前者需要接受更多次数的鞘内注射。

Q：化疗药物的用量可以自行调整吗？

A：化疗药物的用量不可以自行调整。

　　化疗药物是一把双刃剑，药物剂量过大会出现严重的毒副作用， 甚至会引发其他严重疾病。因此，所有药物都要个体化地科学使用。

　　还有人误认为在治疗半年后可以放松警惕，疏于观察，甚至忽略用药，导致不能很好完成维持治疗。

　　事实上，对于急性淋巴细胞白血病患儿，维持治疗的质量是白血病是否复发的重要因素。

Q：甲氨蝶呤的作用是什么？

A：甲氨蝶呤（methotrexate ,MTX）的作用是为了有效预防和治疗髓外白血病。

　　由于人体中血脑屏障（男孩还存在血睾屏障）的存在，化疗药物有可能无法完全到达大脑内部（睾丸内也会受到阻隔），因此需要用大剂量的甲氨蝶呤进行髓外白血病的预防治疗。

Q：左旋门冬和培门冬有什么治疗作用？

A：左旋门冬和培门冬都属于酰胺酶类药物，通过促进门冬酰胺水解抑制肿瘤细胞生长，对髓外白血病（比如脑膜白血病和睾丸白血病） 预防复发以及治疗均有积极作用。门冬类药物累计使用大于 26 周的患者，比使用不到26 周的患者的生存率可以提高20% 以上，这使得儿童急性淋巴细胞白血病患者的预后得到较大改善。

Q：培丛门冬和左旋门冬有什么区别？

A：培门冬是近年新出现的药物。相较于左旋门冬，培门冬更长效，使用次数明显减少，发生过敏反应的概率降低很多，应用范围和安全性都有了更大的提高和保障。

Q：什么情况下要打“升白针”？

A：如果患儿在化疗期间白细胞计数下降得比较厉害，医生会习惯使用刺激白细胞生长的药物（俗称“升白针”）。

　　最常见的是，当患儿白细胞下降太快且合并严重感染需使用抗菌药物时，或者是患儿 需要接受特殊的大剂量化疗、白细胞数量长时间持续严重下降的情况下，医生通常会使用“升白针”，以便减轻白细胞下降的严重程度， 缩短白细胞下降的持续时间及抗菌药物的使用时间。

　　是否使用“升白针”，是根据医生的个人经验以及每个诊疗中心的常规诊疗或者治疗方案决定的，没有固定的判断标准。

　　使用“升白针”期间可能偶尔会出现一些副作用，如发热、寒战、 关节疼痛等。若出现严重副作用，则需要住院处理。

Q：维持治疗阶段为什么要抽血检查？

A：维持治疗阶段抽血检查是为了了解血常规中白血病细胞的数量以及肝、肾功能的变化，以便监控药物的剂量。维持治疗是用比较小剂量的化疗药物控制患者体内肿瘤细胞的增殖。

　　由于不可能进行 频繁的骨髓检查，所以一般靠检查外周血来监控上述指标，观察药物的剂量是否合理。

Q：在急性淋巴细胞白血病维持阶段，患儿没有异常，是否必须定期做骨穿？

A：大多数急性淋巴细胞白血病治疗标准方案中，特别是对于低、中危组患者，维持期治疗阶段，如患者临床表现和血象（如血红蛋白、 血小板等）都在正常范围内，不需要定期进行骨穿检查。

　　但是，一些特殊情况或白血病类型，还是需要在维持期定期做骨髓检查的。

　　比如，费城染色体阳性的儿童急性淋巴细胞白血病，由于使用靶向药物，而且分子指标的改变对治疗计划的影响很大， 所以往往需要进行定期的（包括分子标记在内）骨髓检查；又比如， 复发后再治疗的患儿以及参加临床研究的患儿，定期骨髓检查不可避免。

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编辑 | 严青

插画 | 勺子

排版 | 博雅