卵黄囊瘤

一、概述

1.总述
●概述：卵黄囊瘤是一种高度恶性的生殖细胞肿瘤，是非生殖细胞性生殖细胞肿瘤的一种，具有胚体外卵黄囊的分化特点。
●表现：具体症状与肿瘤生长的部位、大小、生长速度相关。
●治疗：需根据肿瘤部位和分期，通过手术及放化疗等多种方法综合治疗。
●预后：如果早期诊断并规范治疗，生存率可达到90%以上。但如不及时治疗，则可能进展迅速，容易复发及转移，生存率较低。
2.疾病定义
卵黄囊瘤（yolk sac tumor），又名内胚窦瘤（endodermal sinus tumor）、婴儿型胚胎癌（infertile embryonal carcinoma），是一种高度恶性的生殖细胞肿瘤(germ cell tumor, GCT)，来源于原始生殖细胞，是非生殖细胞性生殖细胞肿瘤（NGGCT）的一种，具有胚体外卵黄囊分化特点。由于卵黄囊瘤的肿瘤结构与大鼠卵巢囊内胚窦的结构相似，且来源于原始卵黄囊，因而得名。
卵黄囊瘤可能发生于性腺（睾丸、卵巢）或性腺外。性腺外的卵黄囊瘤比较少见，常发生于身体中线部位。婴幼儿常见于骶尾部和颅内，成人可见于前纵隔、腹膜后和颅内。
3.流行病学
卵黄囊瘤可能发生于任何年龄，多发于儿童及青少年，也可发生于成人。在男性中多发生于2岁以前；在女性中多发生于40岁前，从婴幼儿到成人均可发生。儿童卵黄囊瘤以单纯卵黄囊瘤为主，成人中往往为混合有其它生殖细胞肿瘤成分的混合生殖细胞肿瘤。
4.疾病类型
1)疾病类型
卵黄囊瘤可根据发病部位分为颅内卵黄囊瘤、性腺卵黄囊瘤、颅外性腺外卵黄囊瘤。性腺卵黄囊瘤可进一步分为睾丸卵黄囊瘤和卵巢卵黄囊瘤。
2)疾病分期
i)颅内卵黄囊瘤分期
儿童颅内卵黄囊瘤可根据儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤的分期方法，根据改动后的Chang氏分期系统进行分期：
●局限期（M0期）
颅内单个病灶伴脑脊液肿瘤细胞阴性；或双病灶肿瘤伴脑脊液肿瘤细胞阴性。
●转移期（M+期）
符合以下任意一种情况即为转移期：
●非双病灶肿瘤，但有多于１个颅内病灶。
●肿瘤出现脊髓转移。
●肿瘤出现中枢神经系统以外的转移。
●脑脊液肿瘤细胞阳性。
ii)卵巢卵黄囊瘤分期
儿童卵巢卵黄囊瘤可根据美国儿童肿瘤协作组（COG）对儿童卵巢生殖细胞肿瘤的分期系统进行分期：
●Ⅰ期：肿瘤局限于一侧或双侧卵巢；完整切除无破溃，镜下切缘阴性；腹膜阴性，腹腔冲洗液没有恶性肿瘤细胞；临床、放射学或组织学检查未发现卵巢以外病变；肿瘤标志物术后以半衰期衰减，迅速下降至正常；有腹膜神经胶质瘤病的存在不增加肿瘤分期。
●Ⅱ期：肿瘤局限于一侧或双侧卵巢；完整切除无破溃，镜下切缘阳性；腹腔冲洗液没有恶性肿瘤细胞，腹膜病检阴性；临床、放射学或组织学检查未发现卵巢以外病变；术后血清肿瘤标志物非半衰期下降，或不正常；有腹膜神经胶质瘤病的存在不增加肿瘤分期。
●Ⅲ期：肉眼残留病灶或仅取活检；淋巴结受累、转移性结节；临近內脏受累（网膜、肠、膀胱），腹膜病检为阳性；腹水或腹腔冲洗液检查出恶性肿瘤细胞；肿瘤标志物阳性或者阴性。
●Ⅳ期：存在远处转移，包括肝脏、肺、脑、骨。
iii)睾丸卵黄囊瘤分期
儿童睾丸卵黄囊瘤美国儿童肿瘤协作组（COG）对儿童睾丸生殖细胞肿瘤的分期系统进行分期：
●Ⅰ期：局限于睾丸内；完整无破裂地经高位腹股沟切口，腹股沟管内环处高位离断精索后转入向阴囊方向游离行睾丸切除术；临床、放射学或组织学检查未发现睾丸以外病变；肿瘤标志物术后以半衰期衰减，迅速下降至正常；在诊断时病人肿瘤标志物正常或不确定则必须同侧腹膜后淋巴结阴性（如果影像学提示淋巴结直径>2cm）。
●Ⅱ期：经高位腹股沟切口转为阴囊睾丸切除术伴肿瘤肉眼破溃，经阴囊肿瘤穿刺术；阴囊或高位精索(≤5 cm从近侧端)镜下病灶；术后血清肿瘤标志物非半衰期下降或不正常。
●Ⅲ期：肿瘤肉眼残余；腹膜后淋巴结转移病灶（CT提示淋巴结>4 cm或者活组织检查阳性的>2cm且<4 cm的淋巴结）；无内脏的或腹外的转移。
●Ⅳ期：存在远处转移，包括肝脏、脑、骨、肺。
iv)颅外性腺外卵黄囊瘤分期
儿童颅外性腺外卵黄囊瘤可根据美国儿童肿瘤协作组（COG）对儿童颅外性腺外生殖细胞肿瘤的分期系统进行分期：
●Ⅰ期：完整切除（骶尾部病灶必须切除尾骨），切缘镜下阴性和包膜完整；若腹腔或腹膜后病灶，腹水肿瘤细胞阴性；局部淋巴结组织学阴性或影像学提示<1cm。
●Ⅱ期：整体切除，但伴有镜下残留，或切除前活检，或包膜破裂；区域性淋巴结组织学阴性或影像学提示<1cm，腹水肿瘤细胞阴性。
●Ⅲ期：肿瘤切除后肉眼残余或仅取活检；区域性淋巴结组织学阳性，或影像学提示淋巴结大于2 cm（1-2 cm之间，观察4-6周不缩小），腹水肿瘤细胞阳性。
●Ⅳ期：远距离转移包括肝脏、脑、骨、肺。
3)疾病分组
i)颅内卵黄囊瘤分组
日本儿童脑肿瘤研究组（Japanese Pediatric Brain Tumor Study Group）根据预后将颅内生殖细胞肿瘤的分组为：预后良好组、预后中等组和预后不良组，颅内卵黄囊瘤归为预后不良组。
ii)颅外卵黄囊瘤分组
儿童颅外卵黄囊瘤，可根据美国儿童肿瘤协作组（COG）对儿童颅外恶性生殖细胞肿瘤的危险度分组分为：
低危组：Ⅰ期睾丸肿瘤
中危组：Ⅱ-Ⅳ期睾丸肿瘤、Ⅰ–Ⅲ期卵巢肿瘤、Ⅰ–Ⅱ期颅外性腺外肿瘤
高危组：Ⅳ期卵巢肿瘤、Ⅲ-Ⅳ期颅外性腺外肿瘤

二、病因

1.总述
目前卵黄囊瘤的发病原因尚不明确。
2.基本病因
卵黄囊瘤起源于原始的生殖细胞，但发生原因尚无定论。主流理论认为，在人体发育过程中，原始的生殖细胞需要迁移到性腺（指卵巢和睾丸）部位进行发育。但有些生殖细胞在此过程中出现了错误，没能正常迁移，而是停留在了颅内，并保持了比较原始的状态，有不断分裂增殖的能力，最终形成了生殖细胞瘤。但这一理论依然有待科研证据的支持。
3.诱发因素
研究表明，患有隐睾的孩子，患上睾丸生殖细胞肿瘤（包括睾丸卵黄囊瘤）的几率比一般孩子要高。

三、症状

1.总述
患者的症状与卵黄囊瘤生长的部位、大小、生长速度相关。
2.典型症状
根据肿瘤生长的部位，患者症状可能会非常不同。
颅内卵黄囊瘤的症状取决于肿瘤的位置。较为常见的症状有：颅内压增高，使患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿、昏睡、嗜睡、共济失调、行为改变等症状；下丘脑/垂体功能障碍，包括尿崩症、青春期发育延迟或性早熟、单纯性生长激素缺乏症、中枢性甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等；眼部异常，如两眼上视障碍、会聚性眼球震颤、视力下降、视野缺损等。
卵巢卵黄囊肿瘤患者常表现为腹痛和盆腔包块。可能伴有剧烈疼痛，容易误诊为阑尾炎。肿瘤生长可能非常迅速且具有侵袭性，容易在腹膜内广泛扩散。
睾丸卵黄囊瘤通常表现为一侧睾丸出现结节或无痛性肿胀。部分患者的下腹部、肛周区或阴囊有钝痛或沉重感，其中少数患者有急性疼痛。在少数患者中，睾丸肿瘤的首发表现由转移性疾病引起，症状随转移部位不同而异，包括颈部肿块(锁骨上淋巴结转移)、咳嗽或呼吸困难(肺转移)、厌食、恶心、呕吐或胃肠道出血(十二指肠后转移)、腰背痛(累及腰肌或神经根的大块腹膜后占位疾病)、骨痛(骨转移)。
纵膈卵黄囊瘤生长迅速，可能导致患者发热、寒颤、体重减轻、胸痛、呼吸困难和/或发生上腔静脉综合征。
骶尾部卵黄囊瘤的主要表现是患者尾端的肿块，可能没有其他症状，也可能伴有直肠或膀胱梗阻、疼痛等症状。

四、就医

1.总述
卵黄囊瘤的诊断金标准是组织病理学诊断。如果无法取样进行组织病理学检查，则可根据影像学和肿瘤标记物水平，使用临床诊断标准进行诊断。
2.就诊科室
颅内卵黄囊瘤可在小儿神经内科或小儿神经外科，以及神经内科或神经外科就诊。
颅外卵黄囊瘤可在儿童肿瘤科、儿童肿瘤外科、肿瘤科、肿瘤外科等科室就诊。
3.诊断依据
病理诊断是卵黄囊瘤诊断的金标准，通常通过手术切除或切取肿瘤组织，或穿刺活检获取肿瘤组织样本，来进行病理诊断。
如果肿瘤组织手术切除或者活检风险大，可采用临床诊断其标准为：
●有明确的卵黄囊瘤影像学特点。
●甲胎蛋白（AFP）水平超出正常值。
需要注意的是，由于睾丸活检可能导致肿瘤播散进入阴囊，或肿瘤转移扩散至腹股沟淋巴结，因此睾丸卵黄囊瘤通常不通过活检诊断，而是通过临床诊断标准进行诊断。
4.相关检查
1)体格检查
检查身体的一般体征，包括检查疾病的迹象，如肿块或任何其它不寻常的表现。同时还要记录患者的健康习惯、既往疾病和治疗史。
体格检查包括腹部触诊，看是否存在结节性病变或内脏受累的证据；同时医生通常还会评估锁骨上淋巴结，以便发现有淋巴结肿大的晚期疾病患者。胸部检查可发现患者是否可能有胸部受累。
对于怀疑有睾丸肿瘤的患者，需要对睾丸进行触诊检查。
2)影像学检查
i)胸部X光（胸片）检查
胸片可以作为对纵隔肿瘤、淋巴结转移和肺部转移的初步影像学检测。
ii)CT平扫检查
CT平扫对颅内肿瘤，尤其卵黄囊瘤常发生的松果体区和鞍上区部位的肿瘤较为敏感，可以确定病变部位和大小，明确钙化 、囊变或出血以及脑积水程度，判断病变累及区域，但无法明确肿瘤的类型。
腹部和盆腔高分辨率CT有助于性腺或纵隔肿瘤及淋巴结转移的检测。
如果胸片结果异常或高度怀疑有累及胸部的转移性病变，则推荐进行胸部CT。
iii)磁共振成像（MRI）
磁共振成像在肿瘤的诊断和分期方面比CT更为敏感，能够更为清楚地显示病灶位置及范围、病灶与邻近结构的关系、邻近血管系统的解剖结构等，并且能更好地发现远处播散病灶。但磁共振成像显示钙化不如CT敏感。
iv)B超检查
对于性腺部位肿瘤，B超检查可以帮助确定病灶所在的确切部位。
3)肿瘤标记物检查
生殖细胞肿瘤往往会分泌甲胎蛋白（AFP）、乳酸脱氢酶（LDH）和人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）等肿瘤标记物。通过对血液里的肿瘤标记物进行检查，可以帮助区分不同种类的生殖细胞肿瘤。血清的肿瘤标记物需要通过抽血检查。
卵黄囊瘤可分泌甲胎蛋白。在儿童血清中，甲胎蛋白的正常水平通常为0-25μg/L（不同年龄会有所不同）。
4)组织病理学检查（组织活检或手术切除标本）
组织病理学检查的肿瘤样本可以通过组织活检或手术切除样本来获取。对于颅内的肿瘤，组织活检会切除部分颅骨，并用细针取出部分组织样本来进行检查，以便寻找和确定肿瘤细胞类型。对于其它部位的肿瘤，可以通过穿刺或手术切除或切取样本来进行组织病理学检查。
穿刺活检的样本量较小，有时会导致诊断不准确。手术切除样本的样本量会相对更大，更有利于做出准确的诊断，但对人体的入侵性也较大。
组织病理学检查的结果是卵黄囊瘤确诊最为重要的诊断依据。但睾丸活检可能导致肿瘤播散进入阴囊，或肿瘤转移扩散至腹股沟淋巴结，因此睾丸卵黄囊瘤通常不通过活检诊断，而是通过临床诊断标准进行诊断。
5)脑脊液细胞学检查（腰椎穿刺检查）
对于颅内肿瘤，如果患者情况可以进行腰椎穿刺（简称腰穿），应尽量进行脑脊液细胞学检查，以便对肿瘤进行分期。脑脊液细胞学检查需要通过腰穿来取样完成。病理科医生会在显微镜下检查脑脊液样本中是否有肿瘤细胞迹象，可以帮助对生殖细胞瘤进行分期。
同时，对于颅内肿瘤来说，脑脊液中的肿瘤标志物甲胎蛋白往往比血清水平更为敏感，因此可同时对脑脊液里的肿瘤标记物水平进行检查，以辅助诊断。
5.鉴别诊断
睾丸卵黄囊瘤的鉴别诊断包括睾丸扭转、附睾炎或睾丸附睾炎，以及一些较为少见的疾病，包括鞘膜积液、精索静脉曲张、疝、血肿、精子囊肿等。对于诊断不明确的患者，或者因鞘膜积液而妨碍充分检查的患者，可以通过影像学检查进一步明确病因。
颅内卵黄囊瘤则需注意与其它松果体区和鞍上区的脑肿瘤进行鉴别诊断，如松果体原始神经外胚叶肿瘤、松果体区室管膜瘤、颅咽管瘤、鞍上区朗格汉斯细胞组织细胞增生症、低级别胶质瘤、错构瘤，或颅外肿瘤的脑转移。

五、治疗

1.总述
卵黄囊瘤通常需要多种手段联合进行治疗。颅内卵黄囊瘤通常需要手术结合放化疗治疗，颅外卵黄囊瘤则需要手术结合化疗治疗。
2.一般治疗
颅内卵黄囊瘤通常进行多药化疗联合全脑全脊髓放疗及瘤床放疗，放疗后的残余病灶通过手术切除。具体放疗剂量和手术方案需根据化疗效果决定。对于年龄不到3岁的患者，为了避免放疗对中枢神经系统发育的副作用，需将放疗延迟至３岁，先进行化疗和手术。
睾丸Ⅰ期卵黄囊瘤单用睾丸切除术就可治愈，后续观察即可，无需进一步治疗。Ⅱ-Ⅳ期需手术及术后化疗；如果手术评估难以完全切除，则需术前进行新辅助化疗。
卵巢卵黄囊瘤需手术及术后化疗；如果手术评估难以完全切除，则需术前进行新辅助化疗。
颅外性腺外卵黄囊瘤主要治疗方法为手术及术后化疗。对于Ⅲ-Ⅳ期的颅外性腺外卵黄囊瘤，如果手术评估难以完全切除，则需术前进行新辅助化疗。
3.化疗
1)化疗方案
i)颅内卵黄囊瘤的化疗方案
颅内卵黄囊瘤需进行术前化疗，通常为EP方案（顺铂+依托泊苷）或CE方案（卡铂+依托泊苷）与IE方案（异环磷酰胺+依托泊苷）交替化疗至少6个疗程。化疗前要求嗜中性粒细胞绝对计数（ANC）高于1000/μl，血小板高于100000/μl，肝肾功能正常。化疗后需要注射粒细胞集落刺激因子（G-CSF，俗称“升白针”）。
ii)颅外卵黄囊瘤的化疗方案
颅外卵黄囊瘤的首选化疗方案是BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）。考虑到顺铂的耳毒性和肾毒性，也可考虑JEB方案（博来霉素+依托泊苷+卡铂）。但有研究显示，对于睾丸生殖细胞肿瘤，JEB方案的生存率不如BEP方案，因此治疗初期最好不要轻易用卡铂代替顺铂。如果BEP或JEB方案效果不佳，可在BEP或JEB方案方案基础上加阿霉素、异环磷酰胺、环磷酰胺、长春新碱，或放线菌素D等组成4药方案；也可尝试环磷酰胺、顺铂、长春新碱、放线菌素D和博来霉素的联合方案，或长春新碱、博来霉素、顺铂、环磷酰胺、放线菌素D和阿霉素组成的联合方案。对于难治的颅外卵黄囊瘤，可考虑紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂/卡铂的联合方案；或尝试伊立替康单药或伊立替康联合顺铂/奈达铂的方案。
低危组通常需要在肿瘤切除术后或术后血清肿瘤标记物水平正常后，化疗3-4个疗程；中危组需要在肿瘤切除术后化疗6个疗程，或在术后血清肿瘤标记物水平正常后化疗4个疗程；高危组需在肿瘤切除术后化疗8个疗程，或在术后血清肿瘤标记物水平正常后4个疗程。
2)不良反应
常见的不良反应有骨髓抑制（表现为中性粒细胞减少、血小板减少、贫血等）、肾毒性（顺铂）、恶心呕吐、过敏反应、脱发、耳毒性导致的听力损伤（顺铂）、乏力、电解质紊乱、神经毒性等。
4.放疗
1)放疗方案
卵黄囊瘤往往对放疗反应不佳。部分颅内卵黄囊瘤患者可能需要进行全脑全脊髓放疗及瘤床放疗，颅外卵黄囊瘤一般不进行放疗。
2)不良反应
放疗的副作用包括恶心、呕吐等。脑组织放疗可能会影响儿童的神经发育。全脑全脊髓放疗会提神经系统并发症（包括神经认知功能障碍）的发病率。对于发育中的儿童，还可能导致骨骼生长延缓、甲状腺功能低下、肾上腺功能不全以及性腺功能减退症，需要儿保科及儿内分泌等科室的长期随访以减低治疗带来的副反应。
5.手术治疗
卵黄囊瘤需要通过手术切除，同时，手术还可以取样明确组织病理学诊断，以便确定疾病分期及后续的治疗方案。
对于卵巢肿瘤，可根据病情进行卵巢切除术、卵巢囊肿剥除术或卵巢肿块切除术。睾丸肿瘤需进行根治性腹股沟睾丸切除术，并进行腹膜后淋巴结清扫。
对于婴幼儿阴道卵黄囊瘤，在手术方面通常首选保守手术，首次手术是先切除肿瘤进行活检，化疗后二次手术时实施保存阴道手术，并尽量彻底切除残余疾病。

六、预后

1.总述
儿童卵黄囊瘤如果能早期诊断，并进行规范治疗，根据美国的统计，生存率可达到90%以上。但由于卵黄囊瘤恶性度高，如果不及时治疗，则可能进展迅速，容易复发及转移，生存率较低。
影响预后的因素很多，一般包括临床分期、化疗药物反应性，以及治疗、随访的规范性等。
2.后遗症
对于性腺部位的肿瘤，可能会需要切除一侧性腺，可能对孩子的性征发育有一定影响。目前没有根治的办法。需要注意定期监测正常侧的卵巢或睾丸，并且，对于低龄患儿，在孩子到达青春期后要注意检查性激素（即雌激素和睾酮）分泌，如果分泌不足，可以外源补充，以保证孩子的正常发育。
铂类药物化疗对儿童有耳毒性，如果过量，可能会造成不可逆的听力损失。
此外，如果患者接受了全脑全脊髓放疗，则会增加神经系统并发症（包括神经认知功能障碍）的发病率。对神经系统的照射可能造成神经认知功能障碍，会影响注意力、记忆力和处理能力等，具体影响和放疗时的年龄及放疗剂量有关。
放化疗还可能会增加第二肿瘤产生的风险。
3.转移
无性细胞瘤较容易累及淋巴结，大约有28%的病例（包括儿童和成人）会发生淋巴结转移。

七、日常

1.总述
卵黄囊瘤治疗完成后，应注意按时进行复查和随访，一方面监测治疗造成的副作用，一方面密切关注疾病是否复发。
2.复查
治疗结束后至少5年内需注意复查随访，主要进行肿瘤标记物检查和影像学检查。建议终身随访。
3个月内，每半个月复查一次肿瘤标记物甲胎蛋白的水平。
3个月后1年以内，每个月复查一次肿瘤标记物甲胎蛋白的水平。
1年后，每2到3个月复查一次肿瘤标记物甲胎蛋白的水平。
每3个月进行一次影像学 [B超和/或CT或磁共振成像（MRI）]检查，检查原发部位和易转移部位（如肝、肺和引流淋巴结等）。
3.日常生活管理
1)饮食
要注意为患者提供营养丰富且均衡的饮食，保障优质蛋白质（如肉、蛋、奶、禽、鱼虾、大豆及大豆制品等）的摄入，同时多吃五谷杂粮和蔬菜水果，适量食用乳制品和坚果，以保证其它营养素的摄入。可以咨询医院营养科的临床营养师，为患者提供合适的营养方案。如果体重下降严重，可考虑通过管饲或肠外营养等方式进行营养支持。
2)运动
需要保障患者的睡眠时间，规律且有质量的睡眠对身体恢复和免疫力都很有帮助。适宜的睡眠环境（通常为光线暗、安静、温度适宜的环境）可能会对提高患者睡眠质量有所帮助。
如果患者的身体条件允许，可以鼓励和协助患者进行一些简单的活动。适量的运动对防止肌肉萎缩、增强体力和耐力、促进食欲等是有所帮助的。
3)生活方式
如果患者因治疗引起中性粒细胞减少，则应注意预防感染。要注意个人及生活环境的卫生，不要接近传染性疾病的患者，也不要去人多的地方。
如果治疗引起血小板减少，则需要注意避免出血，要远离尖锐、带刺的玩具和物品，同时避免冲击力剧烈的运动（如蹦跳、足球、篮球等）。
4.日常病情监测
需关注术后并发症，化疗引起的副作用（如脱发、疲劳、呕吐等）、肿瘤转移复发、生长发育问题等问题。当出现发热、症状恶化、新的症状以及治疗引起的副作用时，及时咨询医生。
5.特别注意事项
经过放化疗的儿童卵黄囊瘤患者有着远期副作用及二次癌症的风险，其发作可能是在结束治疗很多年以后，而且这种风险与治疗时的方案和剂量有关。因此，应保留好患者的所有就诊及治疗记录，以便日后复查和就医时作为参考。
6.预防
由于卵黄囊瘤的确切病因尚不分明，目前尚无比较好的方法预防卵黄囊瘤的发生。但定期随访和维持良好的健康生活习惯，可以帮助预防及尽早发现疾病的复发或远期效应的出现。

八、参考资料

1.中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会.儿童原发中枢神经系统生殖细胞肿瘤多学科诊疗专家共识. 中国小儿血液与肿瘤杂志. 2018. 23(6): 281-286.
2.Su, JM. Intracranial germ cell tumors. In: UpToDate, Eichler, AF, Loeffler, JS, Wen, PY, Gajjar, A, (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.
3.PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board. PDQ Childhood Central Nervous System Germ Cell Tumors Treatment (Health Professional Version). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated <12/17/2019>. Available at: https://www.cancer.gov/types/brain/hp/child-cns-germ-cell-treatment-pdq. Accessed <06/08/2020>. [PMID: 26389498]
4.PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board. PDQ Childhood Central Nervous System Germ Cell Tumors Treatment (Patient Version). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated <02/05/2020>. Available at: https://www.cancer.gov/types/brain/patient/child-cns-germ-cell-treatment-pdq. Accessed <06/08/2020>. [PMID: 26389502]
5.PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board. PDQ Childhood Extracranial Germ Cell Tumors Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated <05/28/2020>. Available at: https://www.cancer.gov/types/extracranial-germ-cell/hp/germ-cell-treatment-pdq. Accessed <06/19/2020>. [PMID: 26389316]
6.PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board. PDQ Childhood Extracranial Germ Cell Tumors Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated <02/10/2020>. Available at: https://www.cancer.gov/types/extracranial-germ-cell/patient/germ-cell-treatment-pdq. Accessed <06/19/2020>. [PMID: 26389180]
7.儿童颅外生殖细胞肿瘤多学科诊疗专家共识（CCCG-GCTs-2018）. 2019.
8.Steele, GS, Richie, JP, Oh, WK, Michaelson, MD. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ cell tumors. In: UpToDate, Kantoff, PW, Shah, S, (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.
9.Gershenson, DM. Ovarian germ cell tumors: Pathology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. In: UpToDate, Goff, B, Pappo, AS, Garcia, RL, Chakrabarti, A,(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.
10.Kantoff, PW. Extragonadal germ cell tumors involving the mediastinum and retroperitoneum. In: UpToDate, Oh, WK, Shah, S, Hollingsworth, H, (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.
11.包楠, 张晓伦 and 刘菁. 小儿卵黄囊瘤的诊断与治疗. 中华小儿外科杂志. 2011;32:3.
12.Faure Conter C, Xia C, Gershenson D, et al. Ovarian Yolk Sac Tumors; Does Age Matter? Int J Gynecol Cancer. 2018;28(1):77-84. doi:10.1097/IGC.0000000000001149
13.SFrazier, A. L., Hale, J. P., Rodriguez-Galindo, C., Dang, H., Olson, T., Murray, M. J., … Nicholson, J. C. Revised Risk Classification for Pediatric Extracranial Germ Cell Tumors Based on 25 Years of Clinical Trial Data From the United Kingdom and United States. Journal of Clinical Oncology, 2015. 33(2), 195–201. doi:10.1200/jco.2014.58.3369 

九、审核专家

山东省肿瘤医院儿童肿瘤科主任王景福
专家百度百科链接：https://baike.baidu.com/item/%E7%8E%8B%E6%99%AF%E7%A6%8F/50993639