孩子的癌症被治愈了之后呢？

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        这是一个儿童癌症幸存者的照片，她在12岁时患上霍奇金淋巴瘤，现在已经56岁了。

        霍奇金淋巴瘤是目前治愈率最高的免疫系统肿瘤之一，10年生存率能达到80%。但在1970年，这种疾病的生存期基本超不过10年。

        而她，也成了最初一批存活时间较长的儿童癌症幸存者之一。

        国家癌症中心发布的最新报告显示：我国每年新诊断的癌症患者数目已经超过400万，因癌症死亡的人数超过280万。也就是说，每分钟会有超过8个人被诊断为癌症，同时会有5个人因为癌症去世。

        还有一个数据更加令人痛心，每年我国有4万个新增的儿童癌症患者，每年有15万的患癌儿童在接受治疗，我们身边大约有100万的儿童是癌症康复者和幸存者。

        对于儿童（0~19岁），最常见的癌症包括：

        1. 白血病是儿童最常见的癌症，约占儿童恶性肿瘤的1/3。急性淋巴细胞白血病和急性髓性白血病是儿童中最常见的白血病类型。

        2. 脑部和其他神经系统癌症是儿童第二常见的癌症，约占儿童恶性肿瘤的21%。

        3. 神经母细胞瘤是儿童中除了脑癌以外最常见的实体肿瘤。肾母细胞瘤是儿童常见的腹部恶性肿瘤。98%的病例发生于10岁以下，最多见于3岁以下的儿童，3岁以后发病率显著降低，5岁以后少见。

        4. 淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，儿童霍奇金淋巴瘤占儿童恶性肿瘤的6%。5岁以下罕见。随着年龄增长发生率增加，40%的儿童霍奇金淋巴瘤发生在10～14岁，41%发生在15岁以上。

        5. 骨肿瘤包括尤文氏肉瘤和骨肉瘤。

        幸运的是，部分儿童癌症的治愈率非常高：五年生存率可以达到80%以上。例如，儿童急性白血病治疗进展飞速，被认为是近来癌症研究最重要的成就之一。

        但儿童肿瘤的治疗通常非常激进。由于儿童的身体能更好、更快地从化疗中恢复，肿瘤医生给年轻患者的化疗药物的剂量可能会杀死一个成年人。

        所以75%的儿童虽然体内的癌细胞会被杀伤，但是明显的副作用会伴随在他未来的一生。这些患者治疗后的生活质量，治疗的远期影响和后遗症等问题越来越值得我们关注。

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图片来源：Unsplash​

        1994年，美国国家癌症研究所率先开展了“儿童期癌症幸存者研究”项目，对1970-1986年间接受过儿童癌症治疗的14000多名幸存者进行了健康分析。

        为便于比较，该研究还观察了这些年轻患者的4000个兄弟姐妹。接着一项后续研究分析了1987-1999年间发现癌症的14000名幸存者以及另外4000个兄弟姐妹。

        研究表明，3/4的儿童癌症幸存者在接下来的30年内会出现慢性健康问题，几乎一半的幸存者会有严重的、致残或致命的问题。

        和他们的兄弟姐妹相比，儿童期癌症幸存者患心脏病、充血性心力衰竭、不孕不育、各类癌症和严重认知问题的几率要高8倍。

        这种迟发效应的可能性和严重程度与年轻患者曾接受化疗和放疗的多少直接相关。

        药物累积的剂量越高，辐射的范围越广，将面临的问题也就越多。一些广泛使用的化疗药物，包括烷化剂和蒽环类药物，特别容易引起迟发效应。

        一旦意识到早期癌症治疗所带来的广泛损害，儿科肿瘤学家和放射肿瘤学家就开始寻找更安全的替代方案来降低后期风险的增加以及不良事件的严重程度。

        2018年11月8日，Lancet Oncology 在线发表了一项研究，评估了1970-1999这30年，随着治疗水平的不断提高，儿童癌症幸存者中严重慢性健康状况随时间的变化关系。

研究方法

        这是一项回顾性队列研究，对1970年至1999年期间患有常见的儿童癌症的幸存者进行了纵向随访，这些患者在21岁之前被诊断出癌症，诊断后至少存活了5年。

        该队列包括23601名5年幸存者（占总人数的66％）和5051个幸存者的兄弟姐妹（占总数的62％）。 

        在幸存者中，1970-1979年诊断出癌症的有6223人，1980-1989年诊断出癌症的有9420人，1990-1999年诊断出癌症的有7958人。

        所有幸存者的中位随访时间是21年（IQR 15-25）。诊断时的中位年龄为6岁（IQR 3-13），最后一次随访的中位年龄为28岁（22-35岁）。

        研究人员统计了幸存者在诊断后20年内发生严重至致命的慢性健康状况的累积发生率，与诊断后10年内的累积发生率进行了比较。

研究结果

        研究发现，在中位随访21年（IQR 15-25）的23601名幸存者中，至少一种3～5级慢性病的20年累积发病率显著下降.

        1970-1989年的为33.2％（95％CI 32.0-34.3），1980–1989年的为29.3%（28.4-30.2; p<0.0001），1990–1999年的为27.5％（26.4-28.6; p=0.012）。

        相比之下，5051名兄弟姐妹中至少有一个3-5级慢性病的20年累积发病率为4.6％（95％CI 3.9-5.2）。

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        再看看儿童肿瘤常见癌种的15年累积发病率的变化情况。

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        从上图可见，1990-1999年确诊的幸存者与1970-1979年确诊的幸存者相比，霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、星形细胞瘤、肾母细胞瘤、软组织肉瘤和骨肉瘤中至少有一个3～5级慢性病的15年累积发病率较低。

        相比之下，成神经管细胞瘤或原始神经外胚层肿瘤和神经母细胞瘤的至少一个3~5级病症的15年累积发病率更高。结果与治疗变化一致。

        慢性病发病率总体下降部分原因是由于内分泌疾病的减少，同时，第二恶性肿瘤、肌肉骨骼疾病和胃肠病症也随时间显著降低。

        但是，听力损失的累积发生率在治疗数十年内显著增加，肾脏状况也有轻微但显著的增加。

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研究结论

        研究结果表明，近年来治疗的儿童癌症幸存者的健康状况有所改善，与同一时期儿童癌症治疗方案的改变相一致。

        这体现了我们的肿瘤学家在治疗儿童肿瘤中做出的努力，最大可能地提高总体生存率，同时降低长期不良事件的影响。癌症治疗的持续进步有望进一步降低儿童癌症幸存者长期不良事件的风险。

        癌症正在成为一种慢性病。

        但是，现行的主流医疗模式和医疗制度把医生的大部分时间和精力“锁定”于住院的“有治疗价值”的肿瘤患者，使肿瘤科医生实际上面对的只是5%~10％，甚至更低比例的“小众”患者群体。

        对已完成艰难抗肿瘤治疗的潜在治愈者、带瘤生存者和处于疾病缓解期、观察期的那些“没有治疗价值”的肿瘤患者，肿瘤专业的医生、全科医生乃至整个社会，对如何承担起这份“潜在医学责任”很少有人问津，使癌症生存者成为事实上的“失医者”。

        《ASCO第三次美国癌症治疗现状报告》指出：“由于癌症生存者数量的迅速增加，难以承受的治疗成本的提升以及治疗环境的巨大差异性形成的社会医疗资源分配不公平，造成了癌症治疗中的复杂局面。”

        这个问题必将同样出现于我国，需要我们未雨绸缪，认真面对，使我国每个癌症生存者，都能摆脱失医状态，得到最适宜的治疗。

参考文献：

        1.Temporal patterns in the risk of chronic health conditions in survivors of childhood cancer diagnosed 1970–99: a report from the Childhood Cancer Survivor Study cohort.Lancet Oncol.Published:November 08, 2018DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30537-0.

        2.一组大尺度照片：谁将成为下一个癌症患者？

        3.癌症生存者不能成为“失医者”. 医学与哲学.

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