放疗会导致残疾吗？会影响生育吗？复发的概率多大？

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

　　每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

　　Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

　　第56期，我们有幸邀请到中山大学肿瘤防治中心高远红老师，为我们解答“儿童恶性肿瘤放射治疗”方面的问题。

　　高远红，肿瘤学博士、博士后，中山大学肿瘤防治中心放疗科副主任、第二党支部书记，主任医师，博士生导师。

　　本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

Q：男孩，1岁8个月，右大腿横纹肌肉瘤，刚完成放疗，放疗前医生说会影响腿部屈伸功能、出现长短腿的问题。现在放完疗半个月，暂时没有看出什么问题。是不是要经常锻炼腿部帮助恢复？平时要做什么运动护理？请问随着生长发育，会不会跛行、长短腿？

A：所谓“长短腿”主要是因受照射大腿的肌肉与骨骼出现生长发育迟缓，与对侧大腿相比呈现不对称生长。这是放疗必然出现的远期后遗症，但短期内看不出来。当然，不一定是您所想象的那么严重。待疾病治愈后，可适度加强运动，比如练习游泳等，预计可以较好地缓解这类后遗症的程度。

Q：女孩，3岁9个月发病，现在4岁1个月，病理诊断：胚胎型横纹肌肉瘤少量细胞间变。治疗方法：DVAC、IVE交替方案，共计6次化疗，阶段性评估后，建议进行放疗。请问未能做R0级切除的情况下，放疗是采用预防性剂量还是治疗性剂量？两者对未来生长发育的影响有否差别？是否放疗一定会导致腿部残疾，还是存在概率问题？

A：胚胎型横纹肌肉瘤（包括间变）是放射较为敏感的肿瘤，放射治疗有根治的机会。特别是对于比较要害部位发生的肿瘤，比如头颈部、盆腔等部位，手术需要切除较大的范围、从而造成毁容或严重影响治疗后的生理功能。放弃手术而选用放疗根治不失为一个明智的选择。至于腿部的病变，则需要看具体情况，化疗后可以手术+放疗、也可单纯放疗。

　　当然，与放疗相比，手术对生长发育的影响较小。但放疗的后遗症不一定是您所想象的那么严重。待疾病治愈后，适度加强运动可以减轻远期的不良事件发生程度。

Q：男孩，横纹肌肉瘤腺泡型，二期中危，10月龄发病，3月初切除大腿内侧肉瘤，瘤体3.4 cm，边缘阴性，术后马上进行化疗，拟化疗 6个疗程再进行放疗。目前正进行第2疗程的化疗。请问大腿胚胎型横纹肌肉瘤化疗几个疗程比较彻底？大腿放疗是不是只能选择普放？不考虑经济的情况下，有没有更好的选择，比如TOMO、速锋刀等？

A：化疗的周期数多少合适由主管医生根据病情决定。按您所描述的情况，普通的调强放疗即可达到非常好的效果，TOMO技术的优势不明显，但不宜使用立体定向放射治疗。

Q：男孩，1岁5个月发病，右臀部腺泡状横纹肌肉瘤，髂血管、下腔静脉旁淋巴结转移，化疗第3个疗程后切除原发部位肿瘤，化疗第10个疗后清扫腹膜后淋巴结，髂血管和下腔静脉旁的转移淋巴结化疗后消失，对周边淋巴结进行了清扫。现在2岁2个月，一共化疗13个疗程，预计还有2个疗程。目前未放疗。请问腺泡状横纹肌肉瘤不放疗，复发的概率是多少？放疗后复发的概率是多少？因为转移处淋巴结化疗打没了，如果放疗，是否所有转移处也需要一起全部放疗？

A：腺泡状横纹肌肉瘤复发的概率要看患儿初诊时的侵犯范围。如接受放疗，上面所提及的范围均需要照射，可明显降低复发的机会。

Q：女孩，腹膜后横纹肌肉瘤，1岁发病，6疗后手术切除，现在1岁5个月，正准备第8个疗程的化疗。请问手术后还有残留，要什么时候放疗？

A：有两种选择：一是采用“化疗-放疗-化疗”的夹心治疗方案，二是化疗后再放疗。两种方案均可。

Q：男孩，8岁发现鼻腔胚胎横纹肌肉瘤，手术切除，原发位置中鼻腔肿瘤，清除窦腔、筛窦、蝶窦、额窦内病变组织。VAR方案化疗6个疗程后，目前正进行TOMO放疗。请问TOMO机器经常坏，不能连续进行放疗，是否影响治疗效果？44Gy总计量是否达到要求?

A：机器故障是临床常见的问题。只要整个放疗疗程不要推迟太长，一般不影响治疗效果。放疗剂量问题，需要咨询主管医生。一般来说，剂量除与病理类型相关外，还与手术切除是否彻底、放疗部位有无重要器官等有关，需综合考虑。

Q：男孩，4岁，横纹肌肉瘤，手术切除绝大部分肿物，有残留。核磁显示眼眶下壁、内直肌和眼球后软组织增厚。2019年2月开始化疗，VAC方案，低危组。两个疗程后眼眶CT显示只有眼眶下壁软组织增厚。目前在第3个化疗期间。请问上述这种情况需要放疗吗？放疗会有什么伤害？

A：有很明确的放疗指征。放疗会对周边的组织、器官有损伤，但应优先治病。

Q：男孩，横纹肌肉瘤，腹痛2月，检查发现腹部肿块，在当地医院手术，后至深圳某医院完成6次化疗再做二次手术，术后化疗8个疗程，之后再到您那里，1月26完成放疗，3月25号出现腹痛，检查可能复发，现在想做病理检查。按照医嘱本来应该5月1号去复查，但放疗2月没到就出现复发，请问为什么复发这么快，是剂量不够吗？

A：如果有情况就尽早确诊是否复发，可以不要等到5月1日复查。如果证实复发了，需要确认一下，复发是在照射范围之内、还是照射范围之外。我们治疗组给剂量会比较严谨，照射过的部位放疗剂量应该达到治疗剂量。

Q：女孩，3岁半发现腺泡型横纹肌肉瘤，现在4岁11个月，化疗16次，多处转移，原发灶右肩胛骨，现在胸腔、膈脚、腹部主动脉处。第7个疗程开始复发，胸腔受侵蚀，置管放有积液。后第8疗拔管，在第9疗后胸腔肿瘤达到10 cm，现在胸腔肿瘤缩小。但在2019年2月发现腹部主动脉处有肿瘤（22×21×44），现在服用帕唑帕尼加化疗。请问如果能手术，手术后PET检查有活性，能进行放疗加化疗吗？如果不能手术，还用放疗吗，效果会明显吗？

A：病情比较广泛，目前这种情况没有放疗必要；如果化疗+靶向治疗后，整体情况控制良好，PET检查局部有残留的部位可以进行局部放疗。

Q：男孩，婴儿结缔组织增生神经节㬵质细胞瘤1级，11岁发病，2018年12月12日全切，2019年1月30日复查结果很好，2019年3月31日复查复发。请问：1级神经节细胞瘤，手术全切3个月复发怎么回事？医生建议二次手术后放化疗，那么二次手术后复发率有多高？放疗后是不是不能再进行第三次的手术了？

A：㬵质细胞瘤1级，一般手术切除即可，不需术后治疗如放化疗。但仍有一定比例的复发概率。复发原因是多方面的，其中肿瘤所生长的部位非常重要，决定着能否真正意义上彻底将肿瘤切除干净、并保证一定的安全范围又不至于切除正常脑组织太多而影响脑的生理功能。

　　二次手术后是否放化疗，一要看手术切除的情况，二是看术后的病理检查结果。之后如再复发，得看具体复发的情形如何才能决定是否能有再手术机会，放疗后本身不是手术的绝对禁忌症。

Q：男孩，小腿尤文肉瘤，5岁半发病，术前6次化疗，手术，术后3次化疗。化疗结束10多天。目前治疗刚结束，要求定期检查。医生说肺部结节已消除，需要采取放疗吗？

A：所提供的病情过于简单，需要知道初诊时的情况。一般来说，如果手术范围不够，特别是深面靠近骨膜处、或下肢骨病变二端切缘不足，则放疗有助于降低局部复发的机会。如之前诊断有肺转移，化疗后完全消退，则原发部位的处理可以积极一些。

Q：女孩，胰母细胞瘤，近4岁发病，术前3疗，术后8疗。化疗1月后，腹部精放25次。目前已结疗，孩子5岁半。请问：会不会影响生育？副作用一般多久会体现？

A：腹部的胰母细胞瘤术后，一般不需要照射盆腔，因此不会影响生育。放疗的远期后遗症是指放疗半年后、随着生长发育非常缓慢地呈现的一些症状。

Q：男孩，2岁，内胚窦瘤，2018年10月底手术切除病灶，后行4期化疗，现在放疗中。请问放疗过程中因机器故障，有1周的停歇，对放疗整体效果会有影响吗？不到3岁的孩子，全脑全脊髓36 Gy/18 Fx，这剂量是不是有点太大？

A：内胚窦瘤是放射敏感性较差的肿瘤，需要较高的放疗剂量。您提到的情况太过简单，无法评估放疗剂量是否偏高的问题。

Q：男孩，1岁半发现脉络丛乳头状癌，2017年8月份第一次手术，切除干净；2018年9月份复发，原位切除干净，靠近脑干侧有一颗残余。后进行3次化疗，30次速锋刀放疗。现在3岁，准备化疗。请问放疗后核磁显示阴影面积反而有增大，请问是放疗假性进展吗？放疗多长时间后可以再次放疗和手术？

A：核磁检查可以从不同的系列图像来分析是放疗后的改变或肿瘤复发。这个部位很难有二次放疗的机会。关于手术，需要咨询相关外科专家。

Q：男孩，肌上皮癌，15岁发病，2016年3月体检发现右肾占位3 cm多，同年9月5 cm多，手术切除，之后每3个月检查1次，2018年7月发现转移，之后化疗8次，放疗20次，腹腔积液，现已引流，灌注化疗药物。请问，腹部积液是否是放疗引起的肠道水肿呢?

A：腹部积液肯定不是放疗引起的肠道水肿所导致的。可能是腹膜转移导致腹水。

Q：男孩，4岁，2018年11月确诊腹膜后神经母细胞瘤，右髂骨及多处胸腰椎转移，目前正在化疗中，已经做完手术，打算在后期前往国外做靶向免疫治疗，需要在国内完成全部化疗，但是对于放疗的顺序是应该放在靶向免疫治疗之前还是之后呢？各有什么利弊？同时在放疗的选择上应该选择何种放疗更适合呢？

A：可以再确认一下“靶向免疫治疗”的必要性。其与放疗的顺序目前没有经验可循，放疗可以安排在化疗结束之后进行。

Q：男孩，4岁，节细胞神经母细胞瘤，发现后直接手术切除腹膜后右上腺部位，切除后进行化疗，目前已完成8次。请问像这种类型的细胞瘤，化疗结束后，如果进行放疗，是选择普通放疗还是采取TOMO放疗，疗程大概几个？

A：普通调强放疗、TOMO放疗均可达到很满意的剂量分布。一个疗程即12-15次放疗即可。

Q：女孩，3岁，肺母细胞瘤，反复咳嗽1月多，胸片显示大量积液。穿刺为血性液体，封闭式引流，效果不理想，第2次穿刺仍为血性液体。转院至上海某医院，3月6日手术切除肿瘤，病理为肺母细胞瘤二型，初定方案10多次化疗，现在化疗第1期结束。请问孩子需要放疗吗？如果需要，最佳的放疗时间是什么时候？

A：这种情况的肺母细胞瘤一般不需要放疗。但如果化疗+/-手术后整体情况可以，局部仍有肿瘤残留，可以进行局部放疗。

Q：男孩，婴幼儿原始粘液样间叶性肿瘤，1岁2个月在椎管发现肿瘤，2次手术后椎管仍有残留，化疗12个疗程，也到日本做过质子治疗。椎管的位置有点缩小，结疗前检查发现脑转移，医生判断是椎管手术时脑脊液污染导致脑转，不同位置4个。请问做全脑放疗，小孩将来智力会有问题吗？3岁以下能通过全脑放疗来治疗病灶吗？

A：全脑放疗会影响小孩的智力发育，但前提是有治好的机会。从治疗的角度看，做“全脑+局部推量放疗”是治疗的选择。

​向日葵志愿者 | 石存兰