如何辨别化疗药物是否合适？

『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

第143期，我们有幸邀请到深圳市儿童医院血液肿瘤科袁秀丽主任来为我们解答“小儿恶性实体肿瘤诊疗”方面的问题。

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图2

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

        Q：男孩，4岁，阑尾低级别黏液性肿瘤，刚确诊。2020年12月误以为是阑尾炎，行阑尾切除术，术中未按肿瘤术做治疗和清洗，且病理分析阑尾断端有黏液。后定期B超复查。

        请问：目前孩子是术后3个月了，需要补充肿瘤相关的检查确定是否切净或进行补切吗？谢谢。

        A：阑尾低级别黏液性肿瘤（LAMN）以往的名称为黏液性囊腺瘤，属于交界性或低度恶性肿瘤，有复发风险，而且其组织学形态与生物学行为有不相一致性，无论破裂与否，瘤细胞均可脱落至腹腔形成腹膜假黏液瘤（PMP），具有种植性播散和复发的特点，WHO（2010）将“PMP”也分为低级别和高级别，其预后也有明显差异。

        对单纯 LAMN 的治疗是外科完整切除病灶，并探查及处理阑尾周围组织及腹腔有无黏液种植，同时注意手法轻柔细致防止囊肿破裂，术后定期随访。

        如伴发 PMP-L（低级别腹膜假黏液瘤）标准治疗方案为外科手术切除加腹腔减瘤术加腹腔局部区域化疗，对其复发风险需要长期随访，预后一般较好。

        而伴发 PMP-H（高级别腹膜假黏液瘤）则应给予全身化疗。对于黏液性囊腺癌（MAC），多数学者主张行右半结肠切除术同时进行全身化疗以达到根治的目的。

02

        Q：女孩，12岁，发病年龄10岁，生殖细胞肿瘤/卵黄囊瘤二期，已结疗。2019年发病，左附件卵黄囊瘤，手术后取出12cm包块。术前甲胎蛋白（AFP）60000+，术后1000+。一个月后进行了PEB方案化疗。一疗后AFP降到5.8，然后又进行了两个疗，结束后医生决定结疗。现已经结疗一年5个月，AFP都在正常范围之内。

        请问：我们只做了三个疗，会不会化疗不够，会不会影响复发？卵黄囊瘤是不是预后很差、复发很多？

        A： 卵巢及附件的卵黄囊瘤二期预后是很好的，目前国际上也推崇FEB方案化疗。

        按照我们医院目前的化疗方案，二期会接受4程化疗。因为卵黄囊瘤预后较好，国际上也在做关于减少化疗强度的临床试验，所以孩子只接受了3程化疗，也可能刚好顺应了这个大趋势。

        目前已结束化疗1年5个月，建议继续密切观察随访。

03

        Q：男孩，15岁，发病年龄13岁。神经母细胞瘤四期高危，治疗中。19年7月查出纵膈神经母细胞瘤，化疗4个，10月手术切除肿瘤，MYCN不扩增，骨髓转移预后不良型。12月底化疗，20年4月骨髓清干净，5月移植，7月放疗，9月份做MIBG检查，骨髓、骨头转移，21年3月份做PET-CT提示全身骨转，肝脏转移。化疗后骨髓抑制非常严重。

        请问：怎么恢复血象？特别是血小板。

        A： 对于神经母细胞瘤的高危患儿来说，复发风险是很高的，而且复发后成功率会很低。

        因为之前接受了多次化疗，造血干细胞移植及放疗，对骨髓来说都会由于各种治疗手段的累积导致骨髓抑制越来越难恢复。

        原则上来说，医生会尽量选择骨髓抑制不是很重的化疗方案，并且随时关注是不是发生了骨髓造血功能衰竭以及血小板输注无效等情况，如果骨髓抑制时间过长，下一疗程推迟1周以上时，可将预期的化疗剂量减少25%。

        家长方面，注重饮食调节，预防感染，对于孩子血小板的恢复也会有一定帮助。

04

        Q：女孩，6岁，腿部腺泡横纹肌肉瘤，已手术，VAC方案（1天疗），已化疗4次，目前在放化同步。请问：

        （1）VAC方案，d1、d8和d15要打长春新碱。请问这种情况可以在大化疗后打长效升白针吗？

        （2）长春新碱、环磷酰胺和放线菌素D终身限制剂量是多少？放疗后，患儿对化疗药物耐受性差是什么意思？

        （3）放疗期间能否打长效升白针？

        （4）手术前未化疗，术后化疗，如何辨别化疗药物是否合适？

        A：（1）大化疗后可以打升白针，最好是停升白针2天后再开始下一步的化疗。

        （2）VAC方案的这几个化疗药物没有明确的终身限制剂量，但是要注意的是环磷酰胺累积剂量越大，对生殖功能的影响和对心脏的毒性越大。

        （3）放疗期间可以打长效升白针。放疗野如果包括了骨髓，则会对骨髓的造血功能有一定影响，所以会对化疗的耐受性变差。

        （4）一般情况下，每2程化疗会复查影像学，如果手术后肿物完整切除了，每次复查影像学结果都很好，就表明病情稳定。

        还有其他的办法可以帮助判断化疗药物是否合适，包括循环肿瘤细胞耐药性检测、肿瘤组织送检基因检测等，但多数处于研究阶段。

05

        Q：男孩，4岁，发病年龄2岁，软组织肉瘤，已结疗。VAC、VII方案交叉化疗，手术切除，放化同步，结疗一年。

        请问：帮病友咨询横纹肌肉瘤若是复发，二线药联合靶向药物控制不了，贵院联合深圳免疫基因研究所的张隆基教授的免疫治疗法有效果吗？目前针对横纹肌肉瘤国内有病例吗？贵院有没有具体病例呢？

        A：在儿童实体瘤方面，我们医院和张隆基教授合作，完成了3例神经母细胞瘤患儿的5次CART治疗。

        总的来说，病情控制比较理想，副反应非常小，我们还在计划为更多的神经母细胞瘤患儿做CART治疗。

        横纹肌肉瘤方面，我们也有计划遇到合适的患儿就去做CART，只是目前有这方面治疗意愿的几个孩子都因为病情比较重，已经失去了治疗机会，所以暂时还没有开展。

06

        Q：女孩，5岁，发病年龄4岁，肾脏肿瘤。2020年6月行右肾切除手术，手术很成功，病理为肾透明细胞肉瘤，定为一期。术后7月中旬第一次化疗，化疗方案为9次化疗，时长25周，因第二次化疗后感染导致9月才放疗，进行了6次。2021年2月化疗完毕。请问：

        （1）结疗后饮食和水果有无禁忌，有什么不能吃的水果或者调料吗？

        （2）这个病的预后怎样？了解的都是5年生存率，长期生存的概率是多少呢？

&nb p;       （3）小孩生这个病，家长如果想要二宝，二宝会不会生这个病，概率是多少？

        A： 结疗后饮食上要相对注意，除了保证饮食卫生之外，还要注意不要滥用中药，以保护肾功能。

        一期的肾透明细胞肉瘤预后相对较好，建议密切按照随访计划进行随访。5年生存率属于长期生存率中的一个，如果5年还很好，复发的风险就很小了。

        家里如果想要二宝，可以考虑大宝和父母去做肿瘤相关的基因检测，里面包括胚系突变的检测，可以帮助预测二宝患病的风险和概率。

07

        Q：女孩，2岁，发病年龄1岁，生殖细胞肿瘤，已结疗。化疗十个疗程。

        请问：现在孩子呼吸急促，不能脱离氧气，有没有什么治疗办法？

        A： 孩子有呼吸急促不能脱离氧气的情况，说明肺功能有问题。首先到呼吸专科就诊，寻找病因。

        如果排除了感染、先天性肺部病变以及其他可能引起肺部病变的原因，要注意排除化疗药物相关的肺部并发症，比如肺纤维化，在呼吸科专家的指导下，可以考虑应用激素治疗，必要时做肺活检进一步确诊。

08

        Q：男孩，15岁，神经母细胞瘤三期高危，治疗中。用四期高危组的方案。四疗后采集自体干细胞，后手术，为采干，把四、五疗的顺序换了。第六疗后骨髓抑制期高烧感染，住院治疗。第七疗后骨髓抑制期高烧，CRP 26，血红蛋白36，血小板6，进了抢救室，现在重症监护室。请问：原计划第八疗后进行自体干细胞移植，现在担心到时身体是否可以进行自体干细胞移植？

        A： 目前我们医院用的神经母细胞瘤方案，是化疗6程后进行自体造血干细胞移植。

        在高强度的化疗过程中，出现明显的骨髓抑制和感染是非常常见的，你的医生会积极的处理这些问题。你的医生会很关注孩子感染控制的如何，骨髓抑制恢复情况如何，什么时候开始预处理。

        一般来说，感染控制比较好的情况下，自体造血干细胞移植的过程比异基因移植更好耐受，我们医院的高危神经母细胞瘤患儿大部分要做双移植，耐受也很好。

09

        Q：女孩，3岁，发病年龄1岁，生殖细胞肿瘤，已结疗。我家孩子是腹部恶性畸胎瘤，瘤体包绕大动脉血管，手术10个小时后进入PICU恢复，后期目前出现了胆囊结石，目前在服用熊去氧胆酸和消炎利胆片，餐前餐后B超显示胆囊不储存胆汁。

        请问：请问这个胆囊还能保吗？取掉以后对孩子有什么影响？

        A：家长您好，给孩子做手术的外科医生会非常了解孩子的手术细节以及胆囊和肝脏的情况，建议多跟手术的专家沟通一下，必要时请专家安排多学科讨论，请影像学专家、消化科专家、肿瘤内科专家、外科专家一起协商后续的处理。

10

        Q：男孩， 1月15日出生那天检查出左侧腹膜有个包块，在本市一星期确定不了病因，随后转到郑州确诊为畸胎瘤，2月1日在北京做的手术，手术切除干净，病理检测未成熟畸胎瘤二级，由于孩子出生不到一个月，医生建议随诊，不化疗。

        请问：随诊不化疗有治愈的可能吗？万一复发有可能转化为良性或一级吗？

        A：一般来说，未成熟畸胎瘤二级在手术完整切除肿物的情况下是不需要化疗的。但是仍需要密切的随访，要监测影像学及AFP和HCG等肿瘤标志物的变化。

        如果出现了复发，可能是以恶性肿瘤的形式复发，也可能以良性的神经胶质成分复发，这个时候可以考虑再次手术及病理检查，不过复发的几率是非常低的。

11

        Q：男孩，4个月时发现右小腿肿物，后进行活检，病理为婴儿型纤维肉瘤，NTRK3基因融合，手术包膜完整但未做切缘报告，手术后进行6疗程VAC化疗，4个疗程后增强磁共振显示恢复良好，后又进行了2个疗程化疗，孩子10个月大的时候结疗，现21个月。请问：

        （1）NTRK3基因融合对预后有没有影响？

        （2）婴儿型纤维肉瘤的随访跟踪数据，超过5年的多吗？

        （3）宝宝结疗1年了，复查都非常好，结疗1年后的复查还是按3个月一次进行吗？

        A：NTRK3基因融合因为找到了非常好的靶向药物，所以备受瞩目，万一有复发，可以考虑应用靶向药物，而且有很多种肿瘤应用了这个靶向药物获得了较好的控制。

        切除完整的婴儿纤维肉瘤是可以长期生存超过5年的。结束治疗1年后可以每3-6个月复查一次。

12

        Q：男孩，1岁，肾母细胞瘤，已做左肾摘除手术，无转移，病理一期。

        请问：化疗需要什么方案？治愈后复发率如何？平时护理需要注意什么？

        A：1期肾母细胞瘤预后是非常好的，在联合治疗方案下，成功率可以达到90%以上，即使复发了，还有60%以上的成功率。

        目前国际上有多个治疗肾母的方案，但都是以长春新碱、更生霉素等为基础用药。目前我们医院用的是SIOP国际方案。

        护理过程中注意预防感染及肾功能的保护，并严格遵照医生制定的治疗及随访方案执行。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        问答整理 | 石立哲

        责编 | 左佳

        排版 | 冯橙橙

        校对 | 姜姜