赵阳教授：低级别胶质瘤手术后还会复发吗？
文章来源：向日葵儿童 作者：赵阳
责任编辑：gaozx
时间：2024-04-08
儿童胶质瘤百问百答专栏邀请儿童脑肿瘤领域专家，针对性解答儿童胶质瘤方方面面的问题，今天带来第12期，也欢迎大家在评论区留下您的问题~
胶质瘤手术治疗的原则是最大范围安全切除肿瘤，手术目的包括：①解除占位征象和缓解患者的颅高压症状；②解除或缓解因肿瘤引发的相关症状；③获得病理组织和分子病理，明确诊断；④降低肿瘤负荷，为后续的综合治疗提供条件。低级别胶质瘤手术后的化疗存在争议，主要包括化疗时机、化疗方案、化疗与放疗的次序等。低级别胶质瘤手术后放疗的适应证、最佳时机、放疗剂量等同样也存在争议。通常根据患者预后的风险高低来制订治疗策略。对于肿瘤未全切除或年龄≥40岁的患者，推荐积极行早期治疗。肿瘤全切除的患者，可选择密切观察，但应综合考虑患者的病情和分子病理学类型后慎重决定。对于有BRAF-V600E激活突变或NTRK融合的低级别胶质瘤患者，可推荐合适的靶向药物治疗。
针对高级别胶质瘤的手术，强烈推荐最大范围安全切除肿瘤。手术目的包括：①缓解由颅压高和压迫引起的症状；②降低类固醇药物的使用，维持患者较好的生存状态；③降低肿瘤细胞负荷，为辅助放疗或化疗创造条件；④延长患者的生存期；⑤获得精确的病理学诊断。与单纯活检相比，最大范围安全切除肿瘤是影响高级别胶质瘤患者预后的重要因素。肿瘤切除程度是高级别胶质瘤的独立预后因素之一，肿瘤全切除可延长术后肿瘤复发的时间和患者的生存期。术后早期放疗能有效延长患者的生存期，强烈推荐术后尽早（术后2-6周）开始放疗。肿瘤切除程度也影响化疗效果，推荐在最大范围安全切除肿瘤的基础上进行化疗。术后应尽早开始足量化疗，在保证安全的基础上完成既定方案，可获得最佳的治疗效果。需根据肿瘤的组织病理和分子病理特征，针对性地选择合适的化疗方案。在某些高级别胶质瘤手术后，推荐行放疗联合同步化疗，比如放疗与替莫唑胺（TMZ）同步应用等。此外，研究显示电场治疗安全、有效，推荐用于新诊断的胶质母细胞瘤（GBM）和复发高级别胶质瘤的治疗。
术后早期放化疗能有效延长患儿的生存期，强烈推荐术后尽早（术后 2-6周）开始放化疗。对于年龄小于3周岁的高级别胶质瘤患儿，无法短期内接受放疗，需待患儿满3周岁后才能完成后续的放疗。
视路胶质瘤（OPG）约占儿童脑肿瘤的5%，从婴儿到青春期均有发病。可发生于视觉通路的任何一个或多个部位，如视神经、视交叉、视交叉后部的下丘脑、视束和视辐射等区域，一般以低级别胶质瘤为主。OPG的最优化治疗需要多学科团队的协作，包括眼科及神经功能评估、手术策略制定、化疗方案实施、靶向药物筛选以及放疗时机选择等方面。视路胶质瘤是可以手术治疗的。对于体积较小的病变，如果根据临床症状和影像学高度怀疑为OPG，可以通过手术进行活检。活检的作用除了明确病理诊断，还可以进行分子检测来确定分子改变，例如BRAF-V600E突变、BRAF-KIAA1549融合、NF1突变等，既能指导治疗，又能评估预后。如果肿瘤体积较大产生占位效应，甚至压迫脑干或引发脑积水，出现颅高压症状，需要尽早开展手术治疗。手术的目标并不需要全部切除肿瘤，而是在最大程度保留功能的前提下，进行肿瘤减压和打通脑脊液通路，明确病理诊断并缓解脑积水和颅高压症状。由于OPG起源于视神经通路，过度手术切除会导致术后出现患儿视力下降甚至失明。术后除了观察视力、视野变化，还需要观察患儿有无下丘脑功能受损的症状及体征。
脑干胶质瘤是指发生于中脑、桥脑和延髓部位的胶质瘤。尽管脑干胶质瘤可发生于各年龄组，但最常见于儿童。儿童脑干胶质瘤约占儿童颅内肿瘤的10%-20%。其中发生于脑桥的弥漫内生性桥脑胶质瘤（DIPG）最常见，占整个儿童脑干胶质瘤的80%。脑干胶质瘤的治疗以综合治疗为主，包括手术、放化疗、靶向治疗和免疫治疗等新疗法。尽管脑干是中枢神经系统手术风险最高的部位，但随着手术设备的发展和技术的进步，脑干胶质瘤的切除程度和手术安全性已取得了显著的提升。尤其是脑干外生型和局灶型低级别胶质瘤，可通过手术显著改善患儿的预后。脑干胶质瘤手术的原则是在保护功能的前提下最大程度地切除肿瘤，以延长患儿的生存期。针对部分伴有脑积水出现颅高压症状的患儿，可给予脑室镜下三脑室底造瘘或脑室-腹腔分流术等缓解症状。针对DIPG的手术，主要是通过手术活检以明确包含病理和分子分型在内的整合诊断，以利于尝试开展潜在的靶向治疗和免疫治疗等新疗法。
低级别胶质瘤只要全部切除掉，理论上不会复发，复发和残瘤生长为两个概念。术中和术后的影像上都确切显示出肿瘤全部被切除，此后肿瘤再一次在原部位生长，称为复发。但是复发对于低级别胶质瘤较少见，临床上主要见到的是手术没有完全切除，有少量残留，术中忽略且术后影像体现也不明显（止血材料等因素干扰肿瘤切除程度的评估）、残留部位小，继续生长导致二次手术。由于部分低级别胶质瘤和周围脑组织边界难以辨认清楚，或者长在重要功能区，术中怕伤到周围的功能区域，故切除这部分肿瘤时相对比较保守。还有一些肿瘤位置较深，手术视野差，导致出现残留。还有一些巨大肿瘤，不同原因导致术中残留。这些残留也会引起肿瘤复发。因此建议术后要定期随访，甚至进行化疗来降低复发的风险。而针对低级别胶质瘤的放疗需谨慎，尤其是NF1的神经纤维瘤病伴有低级别胶质瘤的患者，以免放疗导致肿瘤进展或恶变。
