孩子治疗期间该如何提高免疫力？

“向日葵问答”是『向日葵儿童』的旗舰科普栏目。​

第161期，我们有幸邀请到山东大学齐鲁医院儿科鞠秀丽主任为我们解答“儿童肿瘤诊治”方面的问题。

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Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

Q：女孩，8岁，骨肿瘤治疗中。1年前确诊后进行肿瘤切除手术，分别放疗28次、化疗15次。孩子化疗后期体质较差该如何提高免疫力？

A：对于提高免疫力，的确是一个很难的问题。需要从饮食结构、规律作息以及适当的体育锻炼各方面去综合考虑。

饮食上需要优质蛋白饮食，8岁孩子正是生长发育的重要阶段，饮食上除了需要满足自身的生长发育外，还要额外满足化疗后的空缺；生活和作息起居一定要规律；增加体育活动，至少保证每周2~3次的超过1小时的有氧运动。

以上的方式方法仅供参考，具体根据孩子的一般情况来循序渐进的进行。

随着放化疗结束和肿瘤得到控制，免疫力也可逐渐恢复。

02

Q：男孩，1岁，胚胎型横纹肌肉瘤。采用横纹肌肉瘤经典方案化疗，VAC和VI交替已完成4疗，期间每周注射长春新碱，目前腹部肿瘤有缩小。基因检测TP53有无义突变，是否会影响化疗效果？是否因为基因突变，身边腺泡型患儿的化疗效果优于我们？

A：胚胎型横纹肌肉瘤来自未分化的中胚层，早期即可经血液、淋巴途径引起远处转移，病情发展迅速，具有高复发率、低生存率的特点，属于高度恶性软组织肉瘤。

在横纹肌肉瘤的５种亚型中，胚胎型预后相对较好，腺泡型预后最差，主要由于腺泡型肿瘤细胞分化最差，易出现远处转移。但是每个孩子的年龄不同，发病部位不同，是否存在转移、是否有基因突变等相关因素都不尽相同，所以没有办法和您身边其他的患儿进行比较。

您孩子在化疗过程中有肿瘤缩小，提示目前肿瘤细胞对化疗尚且敏感，但是TP53基因突变的出现往往提示不良的疗效和预后，提示肿瘤恶性程度较高，易复发和转移，所以对该类患者有可能需要不同程度地加强抗肿瘤治疗的强度，而儿童在不同生长发育阶段对不同治疗方法的耐受性存在差异，所以对诊治方案调整应当更加谨慎。

03

Q：男孩，1岁，软组织肉瘤治疗中。原发部位前列腺，侵犯膀胱后尿道，之前手术肿瘤未切除干净，术后未化疗；目前化疗后肉眼可见肿瘤已切净，但不具备扩切的条件。这种情况是否需要提到高危或者调整用药？

A：在《软组织肉瘤中国专家共识》中提到，手术的目标不仅是完整切除肿瘤，而且要求周边有足够的安全范围。根据您提供的信息，无法扩大切除，是需要进行局部放疗和化疗的，但是孩子的年龄太小，可能在国内只有少数医疗机构可以行局部放疗。

对于具体是否需要调整危险程度，需要根据孩子的一般情况、目前的分期以及化疗后的反应或耐受程度，需要进行具体的了解后才能制定个体化的治疗方案。

04

Q：男孩，9岁，白血病已结疗。4岁确诊，18方案化疗两年半，之后口服药物半年后完全停药，目前已结疗1年左右。

请问结疗后孩子应该怎样安排生活？除了合理饮食、规律作息、适当体育锻炼，还需要注意什么？

A：目前孩子已经结束化疗，除了在5年内要定期随访外，生活中要逐渐步入正常孩子生活的轨道，合理饮食、规律作息、加强体育锻炼是必要的；另外需要关注孩子的心理变化，正常上学，学习技能，尽快适应社会。

05

Q：女孩，5岁，神经母细胞瘤已结疗。2岁半确诊，原发左肾上腺，三期中危。术后化疗5次、放疗14次，吃维甲酸半年。近期复查左膈角处发现1厘米左右的结节且性质无法确定，生化指标正常。这种情况属于肿瘤转移和四期高危吗？该如何治疗？

A：孩子目前的情况高度怀疑肿瘤转移，具体的性质还是需要病理来确诊。

如果孩子有具体的肿瘤结节，治疗上首先建议切除肿瘤并进行病理检测确诊是否转移。如果存在转移，需要再根据情况进行评估。

后续治疗可能还是需要分3个阶段：诱导（利用化疗、手术或结合放疗减灭肿瘤细胞，尽可能使肿瘤负荷达到微小残留病灶级别）、巩固（高剂量化疗联合自体干细胞消灭诱导阶段残留下来的耐药细胞）和维持（以抗GD2抗体为核心，IL-2、GM-CSF和异维甲酸为辅进行免疫攻击和诱导分化，进一步消灭残留的肿瘤细胞和不断复活的G0期肿瘤细胞）。

高危神经母细胞瘤预后差，一旦复发，无论是再行化疗还是自体造血干细胞移植，最终效果可能都不是很好。

06

Q：男孩，5岁，白血病治疗中。今年7月确诊急性淋巴细胞白血病B型，华南2016方案化疗。入院时白细胞为21*10^9/L，服用泼尼松前白细胞增长到97*10^9/L。化疗后第8天泼尼松诱导不良定为高危，染色体和融合基因检测结果均为阴性，癌细胞为多克隆型，IGDH 、TCR D和G基因重排，15天后微小残留病变为5%，33天后小于10^-4。

请问：

（1）只有泼尼松诱导不良的高危因素预后如何？复发率高吗？

（2）华南2016方案只做了43种和33种PH融合基因检测，是否有必要进行更多的基因检测以便找到合适的靶向药治疗？

（3）由于是多克隆型，无法追踪10^-6检测，是否有更精准的方法检测微小残留病变？

A：（1） 在CCCG-ALL-2020方案（我们医院用该方案）中，分危险程度的时候就没有泼尼松诱导不良这一项指标，但是一般认为泼尼松诱导反应不良是预后不良因素。

孩子前期的免疫分型、染色体和融合基因结果均可以，但是第一次残留结果较高，大于5%，这个残留结果对于预后的判断是重要的，提示早期诱导缓解治疗不良，危险程度需要升级（按照我们的方案如果原来是低危要升到中危）。

但是第二次残留就转阴了，提示治疗效果尚可，可以继续化疗，暂时不需要进行CAR-T或者移植。对于复发率，是没有办法具体到个体的。

（2）目前孩子检出的基因重排并没有相应的靶向药，医院检测的43种和33种融合基因是包括了目前的大部分融合基因，一般不必再做检测。

（3）根据目前的技术水平，单克隆型可以进行10^-6检测，其余均用流式细胞学方法进行10^-4检测。目前的检测水平对于临床治疗已经足够，10^-4水平已经很精确，并且孩子是B-ALL，即使是以后复发，也有很多种治疗办法，比如CAR-T、博纳吐单抗或者移植等。

需要指出的是华南协作组的方案已经证明有效性和安全性，家长只需要跟着医生的治疗方案走，不用过于焦虑。

07

Q：女孩，2岁。孩子最近因贫血到医院就诊，彩超检查发现肾上腺神经母细胞瘤，并且肿瘤周边有较大淋巴结，目前正在等待脊髓检测、核磁共振和加强CT的检查结果。当前医院只针对贫血进行了输血治疗，需要等待全部检查结果出来后评估病情并确定治疗方案。

请问：肾上腺神经母细胞瘤如果浸润骨髓后是否还有治疗机会？目前国内是否有成熟或临床研究阶段的靶向药治疗方案？

A：目前孩子的疾病是需要等待所有的结果进行评估的，另外可能还需要进行N-myc等分子生物学层面的检测，用来进行分期和评估。

如果存在骨髓转移，表示孩子是神经母细胞瘤的Ⅳ期，结合孩子的年龄，大多数的方案都属于高危或者极高危，会有相应的治疗方案。但是分期越靠后，危险程度越高，预后越差。

高危神经母细胞瘤的治疗分为3个阶段：诱导（利用化疗、手术或结合放疗减灭肿瘤细胞，尽可能使肿瘤负荷达到微小残留病灶级别）、巩固（高剂量化疗联合自体干细胞消灭诱导阶段残留下来的耐药细胞）和维持（以抗GD2抗体为核心，IL-2、GM-CSF和异维甲酸为辅进行免疫攻击和诱导分化，进一步消灭残留的肿瘤细胞和不断复活的G0期肿瘤细胞）。

08

Q：女孩， 1岁时确诊肾透明细胞肉瘤二期，左肾完全切除后做了放疗和化疗，现已结疗半年。近期复查脑核磁共振发现小脑有多发异常信号，请问这种情况是否考虑脑转移？还是小脑内另有多处病灶？需要做哪些检查确定？

A：不太清楚孩子是否在治疗前评估过颅脑磁共振。如果治疗前评估已经存在脑转移，目前的情况是考虑存在脑转移。如果治疗前没有评估过，同时孩子没有脑炎或者其他疾病，也是考虑存在脑转移的。

因为国际儿科肿瘤学会于2005年、北美肾母细胞瘤研究协作组于2006年分别报道脑转移已成为目前肾透明细胞肉瘤最常见的术后转移部位。

影像学检查也就是磁共振是能提示是否为肿瘤转移的，如果确诊的话，还要靠病理诊断。

09

Q：男孩，14岁，生殖细胞肿瘤已结疗。去年确诊，第一次手术后化疗4次；复查时发现新病灶，二次手术后病理结果为良性，未化疗；第三次复查时再次发现新病灶，术后病理结果为良性；近期复查再次发现新的肿瘤，目前手术已完成，等待病理结果中。请问孩子每次肿瘤复发的位置不同，这种情况该怎么办？

A：孩子目前已经复发了很多次，是不是每次的病理结果都是同一种肿瘤呢？这种情况提示孩子可能是一种易患瘤体质，在病因上可以进行基因检测，检查是否存在某种基因导致体内不断生长肿瘤。

在治疗方面，肿瘤的一线治疗就是手术切除，如果肿瘤都是良性的，那还好，切除掉就可以了，如果是恶性的，可能需要评估并进行术后的辅助化疗或者放疗。

另外如果孩子的免疫监视存在问题，理论上可以进行造血干细胞移植免疫重建，但是具体到个体上，具体效果怎么样，还有待于研究。

山东大学齐鲁医院

山东大学齐鲁医院是国家卫生健康委委属（管）医院，教育部直属重点大学山东大学的直属附属医院，首批委省共建国家区域医疗中心（综合类）牵头和主体建设单位。医院有130多年的历史，是中国最早的西医院之一，有北协和、南湘雅、东齐鲁、西华西“四大王炸”之美誉。近年来，医院积极加强临床技术创新，着力提升疑难危重诊疗水平，致力于成为疑难急危重症防诊治康的国家级中心。

在神经复合手术、心脏介入手术、内镜治疗等多个领域处于国内领先水平。医院现为国家疑难病症诊治能力提升工程（重症医学方向）建设单位；国家卫健委医疗技术评估试点医院。

医院高度重视学科和人才队伍建设。现有临床医技科室66个，其中国家重点学科和国家临床重点专科18个，在2020年发布的复旦大学中国医院排行榜上位列21位。在专科声誉排行榜上，急诊医学、康复医学、妇产科、神经外科、血液学5个专科进入全国排名前十。心血管病、检验医学、病理科、耳鼻喉科、内分泌科、心外科、神经内科、消化病、老年医学、超声医学、健康管理、风湿科12个专科获专科声誉十强提名。

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医院网址：https://www.qiluhospital.com/

儿科血液肿瘤专业

山东大学齐鲁医院儿科血液肿瘤专业建立于上世纪六十年代，是国内最早成立的儿科血液肿瘤专业之一，也是山东省儿科最早的硕士、博士学位授予专业，经过傅曾矩、沈柏均、鞠秀丽等教授带领几代人的共同努力，血液专业已发展成为齐鲁医院儿科的优势专业，在全省乃至全国均具有很大的影响力。目前是山东省医学会儿科分会主委单位，山东省抗癌协会小儿肿瘤分会主委单位，山东省卫健委儿童血液病、儿童白血病、儿童恶性肿瘤三个专家委员会组长单位。

科室现有床位50多张，医护人员近50人，年出院病人近4000人次。诊治病人包括儿童各种贫血、出血性疾病及恶性血液病和肿瘤等。每年接收来自全国各地的初发白血病和各种儿童实体肿瘤近300例，依靠齐鲁医院强大的综合实力，通过与影像学科、病理科、外科、放疗科等多学科合作，做到儿童肿瘤的精确诊断与合理综合性治疗，使每个病人都能接受最佳的个体化治疗，病人的总体生存率和无事件生存率处于国内领先水平。

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问答整理 | 靳泓

责编 | 左佳

排版 | 博雅

校对 | 何飞