王金湖主任：儿童肿瘤不是小一号的成人肿瘤！
文章来源：向日葵儿童 作者：向日葵儿童
责任编辑：xiayu
时间：2022-10-24
儿童肿瘤不是成人肿瘤的缩小版，儿童有儿童的特点，特别是不能照搬成人的经验来对儿童恶性肿瘤进行诊治。
本周《专家来了》栏目邀请到的嘉宾是浙江大学医学院附属儿童医院肿瘤外科的王金湖主任，进行儿童实体肿瘤专场答疑，一起来听听吧~
Q: 实体肿瘤什么时候可以手术，什么时候适合手术？A: 现代医学当中，儿童实体肿瘤治疗一个最大的进步，就是新辅助化疗，也就是对一些可能直接手术有困难或者风险大的患者，采用术前先化疗的方式，争取到手术机会，或者让手术变得更加安全。在新辅助化疗的加持下，儿童实体肿瘤整体生存率的提升超过了30%，是一个非常伟大的进步。所以在儿童实体肿瘤的治疗中，我们非常强调化疗和手术的配合，要全面地考虑怎么处理才能对预后有最大的帮助，而不是看到肿瘤就光想着把它切了。不同的肿瘤手术时机也会不一样，因为不同的肿瘤会有不同的生物学行为，有些肿瘤容易转移，有些肿瘤容易侵犯器官、血管等等。对于常见的恶性肿瘤什么时候可以手术，大概原则都是综合考虑全身跟局部的情况。如果肿瘤已经多发转移、全身病灶并且进展，这种情况下的首要任务是要控制进展。如果肿瘤很小，也可能会先把局部的肿瘤切除，然后根据术后病理来制定后续治疗方案；但如果局部肿瘤比较大，或者是包绕了比较大的血管，手术风险大，我们通常会采取穿刺或者创伤比较小的活检来明确病理，制定下一步方案，总之是一个原则：尽快明确诊断，然后通过新辅助化疗争取最好的手术机会。如果只是局部肿块，没有发生转移，这种情况下只需要根据局部情况去评估，肿块小肯定先手术；肿块比较大时，可能还是会采取“新辅助化疗+手术”的方案。在实际的临床应用中，比如神经母细胞瘤，它的特点就是早期发生转移的比例比较高，所以高危组的病例非常多，我们的治疗原则是希望通过化疗让全身的情况平稳后，再去做根治性的手术。根据研究数据，一般建议在4疗以后手术，相对来说预后是最好的。因为多数患者在4疗以后，骨、骨髓等转移病灶活性能够控制得相对平稳，原发病灶也基本能够降到最小。所以我们绝大多数的神母患者都是在四疗以后手术的，除非有特殊的情况，比如化疗之后骨髓抑制特别严重、恢复特别慢，可能会有一些调整。如果4疗后肿瘤还是比较大，这种情况下再继续加化疗也没有太大的意义，也很难让肿瘤再缩小多少了。对于肝母细胞瘤和肾母细胞瘤，通常情况下早期的化疗效果是比较明显的，一般第2~3疗就能够达到安全手术的要求，所以手术窗口会早一些。软组织肉瘤的个体差异比较大，多数情况下也是2~3疗后可能有手术的机会。具体还是要根据每个人的实际情况，评估化疗效果来确定手术时机。Q: 实体肿瘤手术后有哪些常见的并发症，该怎么应对？A: 手术的目的是为了治疗疾病，减少肿瘤负荷、清除肿瘤病灶，但很多肿瘤都跟血管长在一起，包绕很多的血管、神经和脏器。这种情况下如何保护好脏器和功能，又能有效地清除肿瘤病灶，是每个手术的核心。对于手术常见的并发症，这里以腹膜后肿瘤为例。因为腹膜后肿瘤涉及的血管神经可能是最多的，它的并发症比较有代表性。腹膜后肿瘤容易产生一些血管的包绕，比如说腹主动脉以及它的分支腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉、肠系膜下动脉等等，可能都会在肿瘤当中。这种情况下一般采取一种通俗称为“血管骨骼化”的策略，就是找到重要的血管神经并保护好，其余的就都把它清除了。第一个常见并发症就是术后的腹水。比如神经母细胞里，常在肠系膜上动脉的根部，还有腹腔干的根部出现肿瘤包绕，原因是淋巴道是神母转移的常见途径，当肿瘤细胞沿着淋巴管到达乳糜池时，就很容易像淤泥一样沉积下来，所以这个地方容易形成肿瘤，这种情况下乳糜池其实就是肿瘤。如果想彻底切除肿瘤，就意味着会破坏乳糜池，通往乳糜池的淋巴管就会被断开，淋巴液会漏出来，这就是淋巴漏。如果吃的食物里面含有脂肪酸，淋巴液还会变成白白的，这种情况叫乳糜漏。淋巴漏和乳糜漏是术后腹水最常见的原因。如果肿瘤包绕的范围大，切得越彻底，发生的机会越大，持续的时间可能也会越长。好在人体有一个代偿平衡的过程，这个通道被破坏以后，会慢慢形成其他的侧支，最后也还是会走通，所以通常情况下可以自行缓解，只有很少一部分需要通过手术修复。第二个常见的并发症是腹泻。腹膜后肿瘤往往涉及到交感神经，尤其是神经母细胞瘤。交感神经有最主要的三个神经节，一个叫腹腔神经节，在腹腔干的上方一点点；一个叫肠系膜上神经节，在肠系膜上动脉旁边；还有一个叫肠系膜下神经节，在肠系膜下动脉的旁边，跟刚刚说的乳糜池的位置是基本重叠的。当切除这些区域的肿瘤时，被肿瘤侵犯和包绕的神经节以及交感神经纤维也会被切除，这种情况下迷走神经就占到了主导的作用。交感神经的作用是让人兴奋，但抑制肠道的功能；而迷走神经的作用是抑制兴奋，但对消化道的蠕动有促进作用。所以很多包绕严重的肿瘤手术以后，患者会出现腹泻。刚开始一天十几次的都有，多数人会慢慢缓解。也有持续时间比较长的，可以使用洛哌丁胺一类药物进行调节，但通常建议5岁以上的孩子使用。第三个是脏器的问题。比如说切除肾动脉包绕的肿瘤时，肾脏能不能保留？实际上根据现在的经验，真正需要切除肾脏的不到3%，大多数是可以通过“血管骨骼化”把血管解救出来的，肾脏也就保留下来了。那如果肾脏有侵犯了，是不是必须做肾脏切除呢？其实很多情况下，肿瘤只侵犯了肾脏的包膜，所以手术中，如果发现仅仅肾脏包膜侵犯但实质没有侵犯的，我们会把包膜跟肿瘤一起切除，肾脏保留下来。如果肿瘤的确侵犯了肾脏实质，但仅限肾脏的上极或者是某一部分，也可以只切除受累部分的肾脏。但如果肾脏的中心部位或者弥漫性被肿瘤浸润，尤其是N-Myc扩增的患者，这种情况下肾脏切除还是应该积极一点，如果切除不彻底，可能会大大增加复发的几率。总的来说，对于脏器，我们一定会尽力保留，但也还是要结合具体情况综合考虑。第四是肾上腺的问题，肾上腺的神经母细胞瘤多数是发生在一侧的，其他肿瘤肯定更是一侧的。但神经母细胞瘤也有一些是多中心、多部位发生的，也有双侧肾上腺同时发生的。这种情况下，我们会建议尽可能的保留肾上腺，至少要保留一侧。但的确有些时候，如果双侧肾上腺都被侵犯得非常严重，以前认为是不能做手术，只能放疗，但现在我们可以通过精细的解剖，把双侧的肾上腺都保留一部分。有些时候切除了肿瘤的一部分以后，肾上腺的血供会受到一定程度的影响，所以术后会给患者补充一些激素，多数时候肾上腺还是能很顽强地慢慢代偿过来。最后讲一类特殊的肿瘤，来源于膀胱和前列腺的肿瘤。这个位置是小便控制的关键功能区，如果处理不好可能术后就再也没有办法控制小便了，如果肿瘤长在这个位置，而且又是肉瘤的话，理论上切除越彻底治疗预后越好，如果按照这个思路就需要膀胱前列腺全部切除了，但是全切以后就要做一个人工储尿袋，再做造瘘，以后就不能自己控制小便了，生活质量会显著降低。其实对于这种情况，现在我们（浙江大学医学院附属儿童医院）都是通过徐彬主任超声精准定位，切除范围内肉眼可见病灶，术后再配合局部放疗，保留控制膀胱关键功能的区域。虽然这样理论上可能会留下一些肉眼看不到的病灶，但是研究数据显示，5年的总体生存率是差不多的。这样最大的好处是可以保留膀胱尿道，以后能跟正常的孩子一样生活。目前为止我们已经做了相当多类似的手术，多数效果都不错，只有个别的小朋友出现了小便控制的困难。Q: 达芬奇手术机器人有什么用处？可以用于哪些手术？A: 达芬奇手术机器人作为一个高科技的产物，本质是通过腔镜系统借助机械臂来完成微创手术，其清晰的视野、局部放大的功能的确让外科手术如虎添翼。但它也有一定的局限性。在分离肿瘤和血管时，我们不确定用什么样的力量更合适，目前只能通过视觉上的变形程度来判断力度，机械臂虽然完全模仿了人体手臂的动作，但是并没有精细的感知和触觉功能。所以对于存在复杂血管暴露的情况，达芬奇手术机器人可能就不太适用了。目前对于腹膜后肿瘤，采取微创手术治疗的原则是“不存在明显的影像学定义的危险因子”，也就是说如果局部有严重的重要血管包绕，通常不建议采取微创，还是建议进行开放手术，因为它更精细、更直接，可以对血管起到最大的保护、最大范围清除肿瘤。但达芬奇手术机器人也的确增加了微创下处理复杂情况的能力，例如有些特别大的肿瘤，在腔镜底下处理起来破裂的风险很大，就可以通过达芬奇机械臂的540度大幅度旋转的功能来解决。Q: 三型胸膜肺母细胞瘤，病理结果对预后有提示意义吗？如何治疗？A: 这是一个罕见肿瘤，曾经死亡率非常高，加上大家对这个类型认识得非常少，碰到以后都很绝望。但这些年我们已经慢慢认识了这个疾病，目前的治疗分为两个部分：第一还是强调彻底的手术切除；第二是运用以铂类、蒽环类为基础的化疗方案，通过这两步的配合，胸膜肺母细胞瘤的整体治愈率得到了显著提升。特别是早期发现的胸膜肺母细胞瘤，通过规范的治疗，大部分的病例都是预后比较好的。胸膜肺母细胞瘤分一型、二型、三型，一型治疗效果最好，三型总体治疗效果相对最差。这个病想仅仅通过化疗根除比较难，它的预后主要还是取决于能不能切干净，如果不能达到R0（完全切除），但能达到R1（肉眼全切除），也可以去争取一个比较好的预后。A: 先简单介绍一下肾上腺皮质，它的功能之一是分泌皮质醇（即糖皮质激素），分泌高了以后会带来体内的一些代谢改变，比如骨头会产生骨质疏松、脂肪会产生向心性的堆积、出现满月脸、水牛背等等特征性的表现。如果肾上腺皮质异常，会引起性早熟。我们曾经碰到过1岁多的孩子长出了阴毛，这就是肾上腺皮质癌一个典型的生物学行为特点。针对肾上腺皮质癌的治疗，目前还没有非常敏感的化疗方案，所以关键点在于早期的彻底切除，而且是需要完整切除，如果肿瘤有破裂，那么肿瘤细胞的种植生长可能非常顽固，后面很难通过化疗或者放疗来清除。最容易发生转移的部位是肝脏和肺，这两个部位如果病灶比较集中，我们会采取整个区块的切除来达到根治的目的。我们曾经接诊过一例非常巨大的肾上腺皮质癌患者，直径接近20cm，还通过肾上腺的静脉把整个下腔静脉填满了，进入了心房，整个右肝也受到侵犯，很多医生都觉得可能没希望了，但我们通过前期的化疗、整体的切除，最后也取得了非常好的效果。Q: 做放疗之前卵巢移位了，什么时候能放回来，如果不放回来会有什么影响？A: 卵巢位于身体的盆腔位置，如果需要做盆腔内的肿瘤放疗，就会在手术中把卵巢往盆腔入口位置做一个悬吊和固定，目的就是使卵巢不在放疗的主要照射区，受到的损伤就会明显降低，等到所有治疗结束后，再把卵巢放回到原来的位置。如果不放回去，其实对卵巢本身的生长发育是没有影响的，卵巢只要有血供就能正常发育，但是对卵巢产生卵子及以后的受孕是有影响的，可能会发生不孕不育。其实在需要生育之前把它放回到盆腔就可以，通常情况下建议大家随访观察一段时间，等到疾病各方面稳定，复发可能低的时候再放回去。对卵巢功能的保护还有另外一种方式。化疗药物也会对生殖系统有一定损害，所以孩子在使用大剂量化疗药物之前，可以通过微创或开放手术把卵巢的一部分或者一侧的卵巢切掉进行体外保存，等到今后要结婚生小孩的时候，再重新放回体内，它就能够起到正常产生卵子的功能，这时再采集卵子就可以进行生育了。（拓展阅读：孩子放化疗后生育力问题该怎么办？首例卵巢组织冻存移植宝宝经历值得一看）Q: ATRT肿瘤（非典型性畸胎瘤样横纹肌样瘤）如何治疗？A: ATRT的治疗还是个难题，因为它对化疗和放疗都不敏感，所以最好的办法还是早期彻底切除。如果切除彻底，也没有发生远处的转移，局部几个淋巴结清扫干净，预后还是比较好的，但一旦转移就会非常复杂。目前我们医院已经成立了儿童癌症研究中心，针对这些复发难治的疾病，采用分子生物学的方法去解释跟研究疾病进展的本质、驱动机制等等，期待能够找到一些新的干预靶点，通过新的药物策略来改善这些疾病的预后。Q: 横纹肌肉瘤做完化疗之后没做手术，会不会复发率比较高？A: 首先要对肿瘤是否有残留进行判定。有些医院会通过CT或者MR来判断肿瘤是否还在，但实际上肿瘤在化疗之后活性降低了，它的信号改变在核磁上表现可能就不那么明显了，所以很多时候通过一些更细节的检查来判断更好，比如超声，因为它可以对着一个部位反反复复地看，可能可以发现一些CT或者MR发现不了的病灶。其次，有些横纹肌肉瘤的确对化疗非常敏感，化疗之后就见不到了，但这种情况相对比较容易复发，这个现象在临床上比较常见。所以多数情况下，化疗可以创造一个好的手术条件，但是单单靠化疗应对肿瘤还是有风险，最好还是采用“化疗+手术”的组合治疗方案，对减少复发会有更好的帮助。
