李晶洁教授：哪些治疗会影响肿瘤患儿的生育能力？如何保护？
文章来源：向日葵儿童 作者：向日葵儿童
责任编辑：gaozx
时间：2024-12-26
上期《专家来了》有幸邀请到中山大学附属第六医院副主任医师李晶洁教授、中山大学附属第六医院主任医师梁晓燕教授带来“孩子的生育力保护应该怎么做？”的专题直播。为什么生育力保存非常重要？
左图是卵巢功能正常的卵巢组织，视野内见多量的小卵泡。卵泡可以分泌雌激素、孕激素等等，维持女性正常的月经来潮和内分泌的激素稳态。同时，卵巢也是生命传承的重要器官，卵巢中的卵母细胞是生命的种子，拥有健康的卵母细胞才可以孕育后代。随着女性的慢慢衰老，进入绝经期后，卵巢内储存的卵母细胞接近枯竭，只剩下老化的组织（如右图），这就是生育力的衰竭，所以我们常说卵巢是女性最早衰老的器官。卵巢功能正常的卵巢组织（左）和卵巢功能衰竭的卵巢组织（右）
女孩的卵泡数在胚胎时期即达到最高峰，约有600万到700万个。此后就一直在消耗、没有再生，所以当出生时就已经只剩下200万个，到了青春期就只剩下30万个。据统计，一个正常女性的一生只能排300~500个卵母细胞，排完以后就进入到绝经期。而肿瘤的放疗化疗往往会导致卵巢功能迅速下降、卵母细胞损伤凋亡，这导致孩子可能很小就没有了卵巢功能，丧失了生育能力，这是我们不愿意看到的，所以生育力保存非常重要。
卵巢功能损伤会给孩子带来什么影响？
如果孩子在很小的时候，卵巢功能就遭受了损伤，甚至出现了卵巢功能的衰竭，会对孩子造成怎样的影响呢？大家要知道，青春期孩子的生长发育非常重要，如果某些原因导致了卵巢功能的丧失，就会进一步导致青春期发育停滞或者出现异常，孩子成人后的身高就会比同龄人矮。同时青春期也是骨量累积最重要的时期，到青春期末的时候，骨量的累积会达到一生中的90%的含量。如果在这个重要时期骨质累积不够，孩子的骨质健康就会比较差，容易发生骨折等风险。青春期有第二性征的发育，例如乳房、骨盆和声音的发育，会慢慢显现出女性特有外观和特征。但是如果这个时期卵巢功能丧失了，女孩特有的外观发育会受到影响，通俗的话讲会长得像个男孩子。所以无论从哪个方面来看，如果青春期生长发育受到影响，会影响孩子一生的生活质量。
如果孩子是在成年以后出现卵巢功能衰竭，是不是就没有什么影响？答案是否定的，仍然会有很多的不良影响，比如会导致不孕症、骨质疏松、容易骨折等等。另外，雌激素又叫做“青春激素”，如果出现卵巢衰竭或者是卵巢功能显著下降，导致雌激素的骤降，女性会迅速衰老，导致一系列的问题，包括闭经、内分泌紊乱等等，甚至还会带来情绪的异常。我们都知道更年期的女性会烦躁、易怒、失眠，就是这种激素水平下降导致的。儿童和青少年肿瘤患者的生育力保存
好消息是，在儿童和青少年肿瘤患者的生育力保护方面，我们已经看到了很多积极的信息。首先大家要知道，儿童肿瘤跟成人肿瘤不一样，它的治愈率非常高，据报道可以达到80%~95%。这就意味着孩子们有很大可能性获得长期的生存，所以爸爸妈妈们要考虑得更加深远——活着只是最基本的目标，我们还要让孩子拥有幸福的一生。所以，生育力的保存是特别需要考虑的事情。因为在肿瘤治疗过程中，很多用于杀伤肿瘤的治疗手段（化疗、放疗、造血干细胞移植等），会对卵巢功能和生育力造成影响。下面这张图就是放疗对于女性生育力影响的一个模拟曲线：如果是一个健康女性，绝经年龄一般是51岁，但如果一个孩子在10岁时接受了全身的高剂量放疗，卵巢的寿命一下缩短到了十几岁。
虽然结疗后，女孩还是会来月经，但其实身体里面的卵母细胞几乎都消失殆尽了，只能维持短短几年的月经，还没有到成年，孩子就进入了绝经期。不仅生长发育会受到影响，也不能再生育了，这两方面都会对孩子的生存质量造成非常不好的影响。但如果我们可以在孩子接受放疗或化疗之前进行生育力保存，后续或许就可以和健康的孩子一样，生育自己的后代。我们中心（中山大学附属第六医院生殖中心）目前接诊了很多造血干细胞移植之前来进行生育力保存咨询的孩子。我们也对他们进行了随访。从目前随访的100多例患儿来看，没有一个孩子能够正常来月经，基本上都出现了卵巢功能的显著下降或卵巢早衰的情况。主要原因是造血干细胞移植前会进行预处理，也叫做清髓治疗，往往使用大剂量的化疗或全身放疗，对生育力会造成严重的影响。所以，如果孩子要进行造血干细胞移植，建议一定要先来生殖中心进行相应的评估，看看是否适合做生育力保存。如果有这个条件，尽量使用生育力保存技术帮孩子未雨绸缪，不仅可以为孩子保存生育后代的机会，也能维持生殖内分泌的健康，避免孩子出现过早的更年期，还能保持骨质的健康等。女孩的生育力保存如何做？
对于生育力的保存方式，目前国际上的共识是低温保存，也就是在治疗之前先把卵母细胞或者卵巢组织拿到体外冻存起来，就像把钱存到银行里一样，等到需要用时再取回来用。卵母细胞冷冻
如果把卵巢比作西瓜，卵母细胞就是里面的西瓜子，也就是说不用把整个西瓜都冻起来，只把里面的种子拿出来冷冻，这就叫做卵母细胞冷冻。这项技术适用于没有配偶的育龄期女性以及一些年龄稍大的青少年女性。它的优点是操作简单，在门诊就可以完成，整个过程一般不超过14天，费用大约是2万左右。当孩子长大成人，并且有了配偶，就可以回到我们中心（中山大学附属第六医院生殖中心），请她的先生提供相应的精子，进行体外受精，配成胚胎，每一个胚胎就是一个宝宝，后续通过胚胎移植，就可以让女性妊娠和孕育自己的后代。我们曾经接诊过一位19岁的小姑娘，因为骨髓异常增殖综合征来我们中心治疗，她的妈妈很积极地要做生育力保存，当时小朋友还没有做任何治疗，我就跟妈妈商量了一下，通过冷冻卵母细胞的方法来保存她的生育能力。一共花费了12天的时间、1.5万的费用，冷冻了16枚成熟的卵母细胞，随后就赶紧回到了血液科进行疾病的治疗，整个的诊疗过程也都平稳顺利。
还是拿西瓜来打比方，卵巢组织冷冻就是把西瓜本身拿去冻，但不是一整个冻，而是把它切成一片一片的，因为体积越小冷冻的效果越好，复苏以后组织的活力会更强，所以卵巢冷冻一般是分批分块来进行冷冻保存的。通过腹腔镜显微操作的微创手术，来获取一侧卵巢或者一部分的卵巢组织，在体外进行处理，分批分片进行保存，创伤是非常小的。如果在日间手术室做，基本上午做手术，下午观察一下就可以回家了；如果是住院做，基本上做完手术第二天就可以出院了，不会影响后续的治疗。卵巢组织冷冻的优点是时间会更迅速，大约只需要4天的时间，通过1个微创手术就可以获取到卵巢组织。等到顺利移植回体内，既可以保存生育能力，还可以分泌正常的生殖内分泌激素，帮助孩子拥有正常的月经。等孩子长大成人，如果想生孩子，也可以通过自然受孕或者辅助生殖的方式来孕育后代。我们中心（中山大学附属第六医院生殖中心）做的第一例卵巢组织冷冻，也是全国首例通过自体卵巢组织移植诱导青春期发育的病例。那位小姑娘当时14岁，患重度地中海贫血，需要进行造血干细胞移植。父母了解到造血干细胞移植对卵巢影响非常大，为了孩子的长远考虑，不远万里来我们中心做生育力保存。当时我们给孩子做了手术，获取了一侧的卵巢的皮片，体外处理时也把一些掉落的卵母细胞进行了冷冻，相当于为孩子上了“双保险”。两年以后，小朋友做了造血干细胞移植后顺利康复了，但出现了卵巢早衰和青春期发育停滞。因此小朋友又回到我们中心，完成了国内首例的自体冻融卵巢组织移植，移植以后卵巢组织成功存活。大概移植以后5~6个月，小朋友移植的卵巢组织开始恢复雌激素的分泌和排卵，规律来月经了。前段时间我还见到了她，生长发育都非常好，无论是身高还是第二性征的发育，都跟同龄人没有什么区别，现在已经是一位非常阳光自信的大姑娘了。男孩的生育力保存如何做？
就目前的技术而言，如果是青春期或者已成年的男性，可以进行精子冻存，但如果还没有到青春期，这种情况在生育力保存领域还是一个难题。睾丸组织冷冻是唯一有希望为青春期前男孩保存生育力的方法，我们团队在梁晓燕教授和刘贵华教授的带领下，已经建立了睾丸组织冷冻的完整流程，两年前成功完成了国内首例的青春期前睾丸组织冷冻，截至目前，总共已经完成了50多例的睾丸组织冷冻的病例
想为孩子做生育力保存，应该如何就诊？
如果是女孩，推荐在放化疗或是造血干细胞移植开始之前，也就是卵巢功能受影响之前来就诊，这个时候做生育力保存的效果是最好的。如果已经进行了一部分的放疗或者化疗，建议尽快来就诊，尽量赶在卵巢功能影响降到最低之前，进行生育力保存。可以通过中山大学第六医院的微信公众号线上挂号，即便您没有挂号，直接来医院也是可以就诊的。如果当天的号都已经挂满了，我们也会开通绿色通道，为孩子们加号和优先看诊。大约半天就可以评估完成了。主要是做两个检查：抽血和B超，一般两个小时内就能出报告。医生会根据报告和孩子的具体情况，为小朋友制定生育力保存策略。如果是卵子冷冻，全部在门诊完成，大约需要10~14天。如果是卵巢组织冷冻，需要做一个微创手术，如果在日间手术室，大约1~2天可以完成，如果住院，一般3~4天可以完成。如果家长没有及早了解，孩子已经出现卵巢功能衰竭怎么办？各位家长也不需要着急，如果孩子该来月经的时候没有出现月经来潮，您可以带孩子到生育力保存的门诊先咨询检查一下，看看是什么原因，或许只是药物导致了内分泌的失调。但如果孩子确实出现了卵巢功能的衰竭，我们会使用外源性的药物来帮助孩子生长发育。虽然我们的孩子正在面临着巨大的挑战，但现在儿童肿瘤的治愈率已经非常高，孩子们的美好未来值得我们共同努力和期待。在这条路上，我们希望生育力保存能像一座灯塔一样照亮孩子光明的未来。让我们一起努力，为每一个小勇士在治愈的路上，留下希望的种子！免责声明：
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