重度感染时如何继续上疗？基因异常对预后有什么影响？

本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是南方医科大学珠江医院小儿血液科的杨丽华主任和林丹娜医生。

杨主任擅长儿童白血病、淋巴瘤、脑瘤以及其他实体肿瘤的化疗、CART细胞治疗以及异基因造血干细胞移植，儿童血小板减少、再生障碍性贫血、地中海贫血、粒细胞减少、噬血细胞综合征、朗格罕细胞组织细胞增生症等疾病的诊治，对于儿童血管瘤和淋巴管瘤、卡梅综合征等有丰富的诊治经验。

林丹娜医生主要从事小儿血液肿瘤方向临床工作，擅长儿童白血病及脑肿瘤的化疗及细胞免疫治疗。

Q：7岁男孩，6岁确诊急淋B，第一天腰穿吃强的松后出现溶解综合症，MRI显示有中枢侵犯，但是腰穿结果从未显示肿瘤细胞，22天MRD低于0.01%，基因全部转阴，TP53突变，胚系50%致病基因，33天后定为高危，按照2016华南方案化疗，现打到高危巩固阶段的第二个BL0CK1。第二轮BLACK1打完后，真菌感染，导致BNP飙升至3万8，肾功能不好，肺炎，肠梗阻，大量的糖皮激素，大量的广谱抗生素后，真菌比较难好。
请问：如果继续上疗，重度感染的风险是不是一样大，请问后面的疗还能继续打吗？

A：由于疾病本身和高强度治疗导致的合并症，高危型（HR）急性淋巴细胞白血病（ALL）的总体生存率仍存在较大的提升空间，对于有合适供者或者微小残留病（MRD）持续阳性的患者，建议尽可能在MRD转阴后及时接受异基因造血干细胞移植治疗，提高生存率是HR-ALL目前研究的关键，也就是说，设法让MRD转阴并顺利桥接造血干细胞移植是关键。
该患儿诊断高危型B-ALL，按SCCLG-ALL-2016方案的第4个巩固治疗方案治疗后，出现难以控制的肺部真菌感染，真菌感染的预后与患者的免疫状态密切相关，继续强化疗，免疫状态较差，真菌更加难以控制甚至加重，对于暂时不耐受化疗的患者，可以考虑用倍利妥（针对CD19阳性前体B-ALL）治疗，等真菌感染控制后，再继续完成剩余的化疗方案或者直接桥接异基因造血干细胞移植，但患儿合并中枢神经系统白血病（CNSL）（MRI见到不能用其它原因解释的颅内占位或者脑脊液见到幼稚细胞，都可以诊断CNSL），倍利妥不能进入中枢，要密切监测CNSL情况，也可以在用倍利妥期间联合鞘内注射。
由于CAR-T细胞治疗对于骨髓和中枢、睾丸等髓外病灶都有很好的治疗作用，理论上该患儿也可以做CAR-T细胞治疗后桥接异基因造血干细胞移植，但有研究发现TP53突变患者的CAR-T细胞治疗效果相对较差。该患儿存在TP53胚系突变，属于肿瘤易感基因，放化疗继发二次肿瘤的风险较高，做头颅放疗（CRT）或全身放疗（TBI）要谨慎。还有需要注意的是，亲缘如果有TP53等肿瘤易感基因的突变，不宜作为供者。


Q：3岁男孩，1岁确诊急淋B,按低危方案化疗，没有中断，3月中旬结疗。三疗大剂量前残留阴性。第一轮维持时复查残留，免疫组库提示初诊克隆序列没发现，残留为零。但是新发三条克隆序列，有突变频率。请问：现在新发三条克隆序列属于什么情况？

A：低危型（LR）急性淋巴细胞白血病（ALL)的疗效已经接近治愈，如何减低化疗强度进而避免相关不良反应、提高生存质量是LR-ALL目前研究的关键。当然，受检测技术的限制，LR-ALL也不一定是真正的低危，也不能完全排除复发的可能性。这就意味着动态监测微小残留病灶（MRD）并适时调整治疗方案的重要性。目前ALL的MRD监测技术主要是多参数流式细胞术和针对融合基因和免疫组库（免疫球蛋白、TCR基因）的RT-qPCR或二代测序(NGS)。
2020年我国药监局发布的《急性淋巴细胞白血病药物临床试验中检测微小残留病的技术指导原则》提示NGS监测手段仍缺少统一标准，需要结合其它检测项目整合分析和验证其临床意义。免疫组库监测适用于没有特定融合基因作为监测靶点的患者，需要在诊断时确定IGH的寡克隆和TCR重排，后续定期进行PCR监测，在治疗过程中，可能会发生克隆演变，需要结合流式细胞技术的MRD综合分析其意义，建议定期用这两种手段联合监测，若拷贝数不断上升且流式细胞术的MRD转阳，则提示白血病复发风险较大，及时进行干预。


Q：12岁女孩，10岁确诊急淋B，评级中危，按2015方案化疗，现在维持治疗中。请问：之前因为发烧，停了巯嘌呤，甲氨蝶呤延后服用了，现在结疗停药时补14天巯嘌呤，甲氨蝶呤还需要一起补上吗？

A：目前，中危型（IR）急性淋巴细胞白血病（ALL）的研究目标是使其治愈率向低危组靠近，主要治疗手段包括化疗和靶向治疗。口服甲氨蝶呤及巯嘌呤（二者有协同作用）的维持治疗也是方案的重要构成部分，维持治疗的连续性和药物累积剂量均会影响患者的长期预后，需维持到总疗程2.5年。要根据血细胞计数（尤其是中性粒细胞和血小板检测结果）调整用药剂量，到结束治疗时，要酌情补足巯嘌呤和甲氨蝶呤的用药时长（即累积剂量）。

当然，部分病人由于药物代谢基因TPMT和NUDT15基因的杂合性或纯合子突变，需要个性化制定服药方案，这类患者能耐受的药物剂量往往不足标准剂量的1/8，更加强调治疗的连续性，而不需要满足全维持治疗周期的累积总剂量。低强度维持化疗的目的是在预防复发的同时，尽可能恢复患者的免疫功能，最终靠机体的免疫系统消灭残留白血病细胞。

影响疾病复发的因素还有很多，比如耐药基因的产生、白血病的亚克隆扩增、髓外病灶、机体的免疫状态等，所以患者家长们不必为两周的治疗时长差距而过度焦虑。


Q：11岁男孩，10岁确诊急淋B，有融合基因BCR::ABL(P190)， ETV6::RUNX1，都是阳性。按照20方案+达沙替尼，19天、46天MRD均为阴。现在四疗三段上完药，每次上药过程都顺利。

请问：吃达沙替尼对小孩的这个融合基因预后怎么样？多久检测一次融合基因合适？19天MRD转阴是指BCR::ABL(P190)、ETV6::RUNX1这两个融合基因也转阴吗？

A：费城染色体阳性（Ph+）急性B淋巴细胞白血病(B-ALL),在络氨酸激酶抑制剂（TKI)上市后，经过大量的临床研究，已经证实，TKI联合化疗，若患者的BCR/ABL融合基因-MRD能及时转阴，远期疗效不亚于甚至优于异基因造血干细胞移植。当然治疗的全周期都需要持续口服TKI，由于达沙替尼作用靶点多和作用强，且可以透过血脑屏障，CCCG-ALL-2015方案的研究发现二代TKI达沙替尼疗效显著优于一代TKI伊马替尼。

目前研究的焦点是TKI停药的时机和TKI的耐药机制。关于TKI的疗程，各协作组尚没有统一的标准，有的协作组要求在MRD阴性的前提下，TKI与化疗一起停用，也有协作组要求MRD持续深度缓解2年再停TKI。ETV6::RUNX1是独立预后良好的因素，ETV6::RUNX1和BCR::ABL(P190)伴随发生的病例比较罕见，关于预后尚无相关报道，但理论上在Ph+基础上，ETV6::RUNX1融合基因不会使其预后更差。

当然，最重要的判定预后手段，是两个融合基因的MRD，该患儿的PCR-MRD在治疗第19天和第46天都是阴性，预后患者对化疗和TKI敏感，治疗全周期都需要每隔3个月监测PCR-MRD，如果拷贝数有升高，需要缩短监测的时间间隔，及时调整治疗策略。


Q：7岁男孩，2021年12月因关节痛2月余，确诊急淋B，19天MRD 为0.42%，50天流式MRD转阴，转录基因TCF3::ZNF384阳性。按照上海2020方案化疗。2疗加强时+多吉美0.1g qd，现在已经到大维持。

请问：TCF3::ZNF384是高危基因吗？目前需要移植吗？需要加其他治疗吗？

A：ZNF384基因重排是由t(12;19)染色体易位导致，在儿童ALL的发生率为5%，在青少年ALL中的发病率约10%，该类型儿童ALL患者，初诊时往往合并高白细胞计数，对类固醇反应较差。

是否纳入高危组，各协作组的定义有所不同，美国 St.Jude儿童研究院（SJCRH）-ALL-16方案将其纳入中危，EP300::ZNF384融合基因型的预后好于其他重排，TCF3::ZNF384和TAF15:: ZNF384融合基因患者的复发可能较晚。

该患儿在开始治疗第50天骨髓PCR-MRD仍阳性，应该纳入高危组，如果巩固治疗前（W12）骨髓流式MRD或PCR-MRD≥0.1%，有异基因造血干细胞移植的指征，移植前可以尝试用倍利妥促使PCR-MRD转阴，以减少移植后的复发概率。


Q：6岁男孩，5岁半确诊急淋b，因IK 6杂合缺失，按2018中危方案治疗，初诊白细胞47，高二倍体亚型，染色体三倍复合核型，第15天PCR-MRD为1.3668%，第33天PCR-MRD为0.0008%,流式MRD小于0.01%，基因转阴，化疗过程比较顺利无感染，再诱导后PCR-MRD阴，现己进入维持期第二个月。

请问：1. 第15天未作流式MRD，PCR-MRD为1.3668%，如果换算成流式MRD结果大概是多少？第15天是否残留太高？
2.IK6杂合缺失是否影响预后，按中危治疗强度够吗？
3.孩子确诊时头部核磁正常，脑脊液也一直正常，医生说鞘注做17次即可，但中危方案里是24次，请问做17次可以吗？

A：抑癌基因IKZF家族包括IKZF1、IKZF2、IKZF3、IKZF4、IKZF5，其中IKZF1由8个外显子，编码的锌指结构蛋白通过不同的剪切和拼接形成十种的异构体（IK1-IK10），其中IK1-IK3为功能正常的异构体，IK4-IK10为突变型异构体，该患儿为IK6突变型异构体，功能缺失，其对预后的影响受其他背景基因的影响，比如，合并BCR::ABL1融合基因的患者预后较差，而合并DUX4基因重排时则预后良好。

不同协作组方案对其危险度分层有不同的标准。如华南ALL-2023方案将IKZF1缺失且不合并DUX4重排的纳入高危组，NCCN指南也将IKZF1缺失纳入高危组，CCLG-ALL-2018方案将 d15 MRD≥1×10^-1 或 d33 MRD≥1×10^-4或巩固治疗前 MRD≥1×10^-4且不合并ETV6::RUNX1的IKZF1缺失患者纳入高危。

该患儿第15天的PCR-MRD为1.3668%，按大部分协作组的分层，属于中危水平。流式细胞学MRD监测和PCR-MRD监测的灵敏度不同（分别为10^-4和10^-6），监测的对象不同、方法学不同，不能够直接换算和比较。该患儿核型为预后良好的超二倍体核型，第15天PCR-MRD低于10^-1，第33天PCR-MRD小于0.01%，治疗反应较好，目前已经在维持治疗阶段，建议定期监测MRD，规范维持治疗用药的连续性和强度。患儿起病及治疗过程中均无中枢神经系统白血病，诊断CNS1，根据CCLG-ALL-2018方案，鞘内注射次数17次是标准推荐。