儿童癌症质子治疗

    
        向日葵在线讲座报告

        主题：儿童癌症质子治疗
        时间：2015年12月20日

       主讲专家：朱国培医生

        毕业于上海医科大学临床医学系，获肿瘤放射治疗学硕士学位。长期从事头颈部肿瘤及中枢神经系统肿瘤的放疗及综合性治疗的临床及相关基础科研工作。
        作为主要负责人主持包括国家自然科学基金及上海市的自然科学基金的课题数项。2007年参与上海质子重离子医院建设项目，经历了设备考察，引进，技术谈判及安装的全过程。2013年赴德国海德堡粒子治疗中心HIT进修学习质子，重离子放疗技术。

        答疑专家王昆 博士

        原四川华西医院神经外科主治医师，现任瑞弗健康管理（上海）有限公司医学部总监，长期与美国、日本、德国、新加坡顶级医院开展学术合作，非常熟悉全球质子刀的发展和现状，与美国和日本多家质子中心有密切的联系，有帮助儿童患者到海外接受质子刀治疗经验。

        合作单位瑞弗健康管理（上海）有限公司向日葵志愿者

        何溟潇 （美国杜克大学博士）
        李佳（美国杜克大学博士）

      质子治疗适应症：

        质子治疗是放疗的一种，可以把它理解为是放疗最新技术的一种。所以说，质子治疗本质上来讲，和手术治疗一样，是肿瘤局部治疗的一种。那么，质子治疗为什么比较适合于儿童肿瘤呢？ 普通的光子放疗，或者称为普通的加速器放疗，既需要以最大程度的剂量覆盖肿瘤区域，还需要尽可能的避开正常组织。但是由于光子的物理学特点，它在避开正常组织方面做得并不是特别好。

        质子放疗由于它在物理学上特有的优势，可以使它在剂量完全覆盖肿瘤靶区的同时，尽量避免对周边健康组织的照射。这就使它对儿童肿瘤治疗来讲，有个很好的作用。因为质子治疗剂量可以完全覆盖治疗肿瘤靶区，但是周边的正常组织所受的散射剂量非常的少。

        因为对于儿童来讲，他/她除了治疗好肿瘤，还有很长的一个生命和生长的阶段。减少了这部分的放射剂量照射，就不会影响他/她日后的生长发育，以及减少以后的长期的并发症的出现。这是质子治疗目前最主要的一个优势。
        质子治疗这样子的剂量分布学的优势，以及它可能在生物学上也比普通的光子放疗有更好的控制肿瘤的优势，所以很多儿童的肿瘤治疗都选择、或者优先选择质子治疗。

        质子治疗的指征来讲，如果在你的孩子疾病的治疗过程中，需要用到放疗的，理论上来讲都可以用质子治疗去进行治疗。那么我们先来看看儿童肿瘤。儿童肿瘤除了白血病的发病率是最高的之外，对实体肿瘤来讲，中枢神经系统的肿瘤是比较高的。

        那么我们先来看看质子治疗对哪些中枢神经肿瘤比较有效：一个就是髓母细胞瘤，一个是原始神经外胚层肿瘤。对部分的生殖细胞来源的神经系统肿瘤来讲，质子治疗也是有效的。室管膜细胞瘤，另外还有发生在视觉通路的胶质瘤，特别是低级别的胶质瘤，以及颅咽管瘤，这些病理类型的儿童肿瘤比较适合质子治疗作为放疗。

        由于，质子放疗也是局部治疗的一种，所以说它对那些侵犯范围比较广，容易发生远处转移的肿瘤来讲，它就显得相对不适合了。那么我们可以例举的不适合质子放疗的是弥漫性的脑干的胶质瘤，以及高级别的胶质瘤，因为它有一个爪牙形的向外生长的特性，所以说质子治疗很难覆盖它所有的肿瘤范围。

        另外对于已经发生转移的一些肿瘤，质子治疗它都不适合。那么如果是白血病累积到了全脑的脑膜，以及发生了肺转移，这些肿瘤来讲，质子治疗的优势就不大明显。对躯干的儿童肿瘤来讲，一些软组织肉瘤，比如尤文氏肉瘤，胚胎性横纹肌肉瘤等等，这些放疗化疗都比较敏感的肉瘤来讲，质子治疗的优势都是存在的。

        另外质子治疗的适应症还包括了神经母细胞瘤，以及部分比较局限的淋巴瘤。 上述的是对于质子治疗的一个概要性的解答，对于具体的问题，我们会进一步进行讲解（见问题解答第一部分）

      具体问题解答 

        问题1：神经母细胞瘤质子治疗与普通的效果好坏差别，以及副作用大小的差别?

        答：神经母细胞瘤是一个常见的儿童肿瘤，分为低危，中危和高危型。其中放疗的地位呢，往往是对于高危型神经母细胞瘤。对于高危型神经母细胞瘤，通常需要配合化疗、以及手术治疗、部分需要接受放疗。特别是腹膜后部位的肿瘤，通常需要接受放疗。那么，质子治疗也适合于这部分的患儿。

        美国的St Jude儿童医院曾经报道过使用普通的光子调强技术治疗高危型的腹部神经母细胞瘤的效果。它的两年生存率也接近了60%左右，而且腹部病灶周边的淋巴结的局部控制率也非常的高。但是这些患儿大多数以后都出现了远处的转移。所以说对于这类型的疾病来讲，可能还需要一个手术、化疗为主的综合治疗，放疗以及质子治疗在其中只起到了一部分的局部控制的作用。

        只是质子放疗相比光子放疗来讲，照射患儿的腹部，对于肠道、肾脏、肝脏、以及接近隔底的肺、心脏等重要脏器实行较好的保护。如果这个患儿经过综合治疗，得到了肿瘤控制的话，质子治疗的毒副反应肯定是比常规治疗（即光子放疗）低的。

        问题2：质子治疗对复发的髓母细胞瘤孩是否有效？

        答：对于儿童来讲，髓母细胞瘤是一个相对常见的神经系统的高度恶性的肿瘤。现在的治疗，包括手术，全脑全脊（液）的放疗，以及鞘内注射的放疗，对于这个疾病控制已经有一定的效果。质子放疗的优势在于，它能够减少对锥体的照射，而不是减少对脊髓的照射。这些患儿，如果经过质子治疗，能够病情控制有效的话，质子治疗对于他/她以后锥体的生长、对于他/她的身高来讲，会有有明显的好处。 

所以说对于复发的髓母细胞瘤，我们一定要看之前的治疗是怎样的。如果他/她之前没有经过放疗，或者放疗的剂量偏低的话，我们有可能补充质子放疗。那么质子放疗对于这样的患儿还是有效的。第二点，如果他/她前面经过一个规范的完整的治疗，目前的复发是比较局限的，例如局限在后颅窝，或者脊髓的某个部位，那么我们要根据病灶的大小和部位决定是否进行再照射。

        所以对这样的问题，质子治疗有治疗这类肿瘤的优势。但是具体到每个患儿，需要根据具体的患儿的年龄，之前的治疗情况，复发病灶所在的部位，复发灶的范围大小， 来决定具体的治疗方案。

        问题3：质子治疗对肾透明细胞肉瘤有效吗？需要配合化疗一起还是单独质子治疗就可以了？

        答：儿童肾透明细胞肉瘤是一个非常少见的肿瘤，其发病率比儿童常见的肾母细胞肉瘤低很多。对于这个肿瘤的治疗经验我们目前还不多。曾经有报道过一例质子治疗这样的病例。对于这样的疾病，我们还需要看患者具体病情的情况。他/她是否之前接受过比较规范的的手术、以及全身的化疗，放疗对于他/她目前的病情控制有怎样的帮助，我们才可以决定。如果目前需要做放疗，即放疗对于其目前的生存和疾病的控制是有获益的，那么我们都可以选择质子治疗。是否选择化疗需要结合患儿的具体病情分析。

        问题4：质子治疗对儿童视网膜母细胞瘤治疗的效果？

        答：第四个问题是关于质子放疗中比较常见的疾病，即对儿童视网膜母细胞瘤的治疗效果。儿童视网膜母细胞瘤这类的疾病又俗称“猫眼症”。患儿往往要接受眼球挖除手术这样比较残忍的治疗。相对以往的手术治疗来讲，质子治疗给了患儿保存眼球的机会，因此，在大多数儿童肿瘤质子治疗中心，这个病（儿童视网膜母细胞瘤）是其必需要掌握治疗技术的一种疾病。

        如果治疗的好的话，疾病控制和眼球的保护都会得到提高。比起以往的挖眼球手术来讲，它的效果明显得多。但是，治疗这类的肿瘤，需要比较特殊的质子放疗设备以及条件。比如，怎样跟踪患儿眼球的移动，怎样在治疗中固定患儿的眼球，是否有坐姿位的治疗椅。所以说，不是每家治疗中心都可以完成这样的治疗。因此选择用质子治疗视网膜母细胞瘤的话，还需要事先确认该质子中心是否具备治疗眼部肿瘤的技术。

        问题5：患儿2岁9月，右眼眶横纹肉瘤术后，化疗完成三月，适合质子治疗吗？效果怎么样？

        答：这样的疾病，仍然需要确认在手术化疗以后局部是否存在病灶。如果仍然存在局部病灶的问题，那么在手术和化疗后，需要给予放疗或质子治疗。质子治疗对于这样的疾病来讲，相对效果还是不错的。因为在眼眶这个部位，普通的放疗对于眼球的视交叉、患者的视觉通路的损伤还是比较大的。质子治疗无论是在保护这些视觉通路结构，还是周围脑组织来讲，效果都是不错的。

         对于这个患儿唯一不确定的是：2岁9个月相对年龄还较小，大多数质子治疗都是针对3岁以上的儿童。所以我们仍然建议这位患儿的家长把患儿的资料，以及影响学的资料交与有治疗婴幼儿经验的中心进行评估。

        问题6：什么样患儿年龄适合受质子治疗（放疗）？

        答：通常来讲，对于这个问题没有绝对的标准。通常来讲，三岁以上的患儿比较适合。因为，三岁以下婴幼儿的肿瘤，大多数对普通放疗和化疗比较敏感，给予化疗是更主要治疗手段。三岁以上的患儿，如果有手术残留等局部问题的，可以选择放疗或是质子治疗作为治疗手段。

        2质子治疗的时机，质子治疗与普通放疗，化疗的关系

        1. 质子治疗的时机

        需要特别指出，如果有条件允许的话，而且患儿的病情需要放疗的话，家长可以先和患儿的主治医生商量是否能先接受质子放疗，不要先接受普通的光子放疗。这里的条件包括适当的经济条件，以及想接受更好的治疗。

        因为如果接受了普通的光子放疗后，患儿的正常组织放射耐受量已经到达一定的剂量水平。如果这时候再考虑接受质子治疗，仍然要冒着很大的正常组织损伤的风险。因为质子治疗并不是万能的，一个人正常组织的能够接受放射的耐受剂量是有限的。而且目前国外的很多质子中心都只接受进行首次放射治疗的患儿。多次放射治疗以后，而且是复发的患者，被接受的机率会降低。

         2. 质子治疗与化疗的关系由于大多数儿童肿瘤的恶性程度比较高，而且对放疗、化疗比较敏感。所以说绝大多数儿童肿瘤，在接收只解决局部问题的放疗的同时，往往要接受全身的化疗。所以说放疗和化疗并不是矛盾的。如果先选择了全身的化疗，肿瘤有明显的退缩，这时候接受质子的局部治疗，往往是效果是比较好的。也就是说，在化疗以后，肿瘤得到明显的控制，患儿的身体状况也比较理想，这时候是接受质子治疗比较好的时机。然而，由于大部分质子中心的容量有限，患儿家长在患儿接受化疗的同时就要有计划地去考虑后续质子治疗。要选择在哪里进行质子治疗，并和质子治疗的医生进行沟通。 3. 放疗后能否可以再进行质子治疗 ？间隔需要多久？关于接受过放疗以后，出现肿瘤复发，是否还可以接受质子放疗，间隔时间需要多久，这是一个非常难以回答的问题。一般来讲，如果接受过放疗后出现了肿瘤复发，往往大多数的质子治疗中心都不会接受这样的患儿。但如果复发的部位与第一次放疗的范围不在同一部位，没有接收过很高剂量的照射，这个部位还是可以接受质子治疗的。 

        所以结合上面的内容，大家可以看到，肿瘤治疗是一个综合治疗，需要灵活运用。肿瘤需要综合治疗，包括化疗，放疗，和手术治疗，这些治疗方式并不是互相排斥的。一个肿瘤病人在其疾病的发生发展中，约有６０％－７０％可能会接受各种各样的放疗。这次提问的很多患儿家长，其子女在接受前期的多重放疗和化疗后，仍然发生了肿瘤复发，对于这样的患儿是否可以接受质子治疗，这个问题是比较难以回答的。

        对于成人肿瘤复发，接收第二次放疗往往要间隔六个月以上，由于儿童幼嫩的正常组织的结构和功能，是否能在这么短的时间内接受二次放疗，这是比较难以回答的。如果与第一次放疗间隔了超过一年，那么仍有可能有接受二次放疗的机会。

        关于质子治疗时机的具体问题，专家已经基本给出了解答。下面列出相关的具体问题以供参考：1. 脑胶质瘤4级6岁女孩患者手术放疗化疗后还可以接受质子放疗吗？间隔多长时间合适？2. 前年7月发病，走了很多弯路，去年五月在北京天坛确诊脑基底节区生殖细胞瘤，做过放化疗，几个月前复查挺好。还可以质子吗？3. 质子治疗什么情况下可以做，做后还需要放化疗巩固吗？2岁小孩一次手术复发，还可以直接质子治疗吗？不确定转移，术后五个月，未化疗4. 髓母两复发后，没手术医生现在只给放疗十次，因为一年前才放过疗还有没有其他更好的办法？5. 卵黄囊瘤，做过手术，放疗化疗了4次，还能治疗吗？ 6. 对恶性肿瘤做完质子治疗的病人，还做放化疗吗？

      质子治疗的优势-效果及副作用

        具体问题解答

        问题1：质子的治疗效果比国内普通放疗好吗？

        答：关于质子治疗的优势，前面也稍微提到过一点。由于质子放射物理学分布的优势，可以保护正常组织。不影响、或者尽少可能的影响患儿以后的生长发育。第二部分的优势在于，对于某些肿瘤来讲，特别是低度恶性的、比较局限的肿瘤来讲，质子治疗在肿瘤学治疗方面，疗效上的优势还是比较明显的。

        问题2：肝母细胞瘤是否可以用质子治疗，副作用如何，预后相对普通放疗是否有提高？

        答：我们找到了日本筑波大学曾经报道的一例质子治疗的两岁的晚期肝母细胞瘤的患儿，在接受了手术以及化疗以后，对残留的肿瘤给予了辅助的质子放疗。患儿的疾病基本得到了控制，１２年后仍然无瘤生存。副作用仅发生在照射的局部皮肤，出现了轻度的纤维化和一点萎缩。治疗后残存的正常肝脏出现了明显的增生，以及脾肿大代偿，患儿的肝功能得到了明显的保证。

        问题3：质子治疗对胶质瘤的治疗效果如何？

        答：质子治疗的优势还体现在脑肿瘤中的低级别的胶质瘤。美国的St Jude儿童医院报道了普通放疗的78例儿童低级别胶质瘤的疗效， 那时候五年生存率和十年生存率分别为98.5%以及95.9%。 那么普通的光子放疗对于胶质瘤的疗效已经非常好了。罗马林达大学报到了对于复发的或进展的低级别胶质瘤的疗效，总体来讲也达到７０－８０％的存活率。只有在脑干部位的肿瘤效果相对差一点。美国的ＭＧＨ（麻省总院）报道了在９５－０７年期间治疗的３２例儿童低级别胶质瘤，这组病人８年无进展生存率达到了89.7%， 所有的患儿都得到了存活。
         但是最为重要的是，这些患儿在随访过程中，检测结果显示其情商、智商的并没有明显的下降。这给我们很好的展示了质子放疗对于中枢神经系统低级别的胶质瘤来讲，无论在肿瘤的控制，以及以后的生存、生活质量方面，都有很好的疗效。

        问题4：质子治疗后，第二癌发生率

        答：我们最为关心的就是放疗致癌。以往接收光子放疗的很多患儿，在获得长期生存以后，会出现第二肿瘤的发生。在这些痊愈患儿中，第二肿瘤的发生率大概是8.6%。 目前的资料显示，10万例已经接受过质子治疗的病人——包括成人——第二肿瘤的发生率仅仅为接收过光子放疗后第二肿瘤发生率的一半。这里一方面显示出质子治疗对正常组织良好的保护，另一方面由于质子和光子一样有对正常细胞的相对生物效应， 它质子治疗也能引起在照射治疗范围边缘的正常组织第二原发肿瘤发生几率的提高。
        这里也就可以回答一个问题，为什么大家经常看到的，目前只存在质子治疗儿童肿瘤，而没有重离子治疗儿童肿瘤。因为重离子的射线，虽然从物理学来讲，分布比质子还要好，它重离子射线的Rb生物效应要远远高于普通的光子和质子放疗；但即使在照射范围的边缘我们也很担心照射会对患儿的正常组织产生致癌的作用。       

        问题5：质子治疗中，孩子会不会太难受？

        答：质子放疗的时间，整体来说，从它的摆位和最后的结束，需要10-15分钟。但是在治疗过程中，质子射线出速时间不会超过三分钟。所以在这三分钟里，成人几乎不会感到任何不适。由于我们担心患儿在治疗期间的吵闹、哭闹或者不自觉的运动会影响治疗效果，所以大多数接受质子治疗的患儿都要接受全身麻醉，在麻醉睡眠期间完成质子治疗。所以说，患儿不会在治疗当中感觉到太难受。

      质子治疗的途径及费用：

        具体问题解答

        问题1：新近成立的，已经开张营业的上海质子重离子医院能不能接收儿童？

        答：很遗憾，据我们目前得到的资料以及和院长沟通的结果，这家医院目前还不能接受儿童肿瘤患者。原因有很多：第一个我们前面已经提到了，仅有质子治疗可以适用于儿童肿瘤。这家医院也有重离子治疗的部分，这部分是它目前治疗的主攻方向，而重离子治疗并不适合于儿童肿瘤的治疗。

        第二点，这家医院在它的成立之初，在设计的时候，由于考虑到中国需要这种治疗质子治疗的病人比较多，它的治疗容量有限，所以儿童肿瘤不在它首选考虑范围之内。而且中国的法律规定，只有拥有儿科行医执照的——获得过儿科正规培训，并考过儿科执照的——医生才能够治疗儿童患者。

        目前，包括上海、复旦肿瘤医院，大多都没有获得儿科行医执照的医生从事肿瘤工作。所以说，全国大多数的肿瘤医院，几乎不接受小于１３岁以下的儿童。相对上海地区，有经验的是新华医院的放疗科。他们的医生很多都获得了儿科行医执照，所以说有资格治疗这些儿童患者。　

        问题2：国外去哪个国家进行质子治疗比胶好？   

        答：这个情形呢，在国外的人文环境下面，他们的大多数质子中心都自己配备儿科医生，或者与周边的儿科医院有很密切的联系。所以说，国外的大多数质子治疗中心都会接受肿瘤患儿。据我所知，美国是最多的，另外日本和德国的质子或重离子治疗中心也接受部分的患儿。这方面的情报信息，大家有机会都可以咨询这次主办方——瑞弗健康的王博士，他有更多的这些质子治疗中心能否接受儿童肿瘤患者的信息。

        王博士：关于儿童肿瘤治疗在美国、德国、日本的医院质子中心的选择方面，我来代朱教授做一个回答。就目前来看，日本的很多中心也不接受儿童肿瘤的质子治疗。日本目前筑波大学那边有相应的麻醉设备，所以他们接受儿童肿瘤的质子治疗。刚才我们提到了一个两岁多的患儿肝母细胞瘤病例就是在筑波大学治疗的。

        现在目前来说，儿童肿瘤质子治疗经验比较丰富的还是在美国，比如说刚才提到的麻省总医院。因为他们麻省总院是最早进行质子治疗，而且他们质子治疗也是从儿童肿瘤开始的。还有St Jude 医院，他们只有一个治疗室，但是这个治疗室专门治疗儿童肿瘤，所以他们的经验相对都是比较丰富的。

        儿童肿瘤中里很大部分都是中枢神经系统的肿瘤。由于中枢神经系统的结构比较复杂，现在更多医生会推荐使用第二代笔形束扫描的方式，而不是采用第一代被动散射技术扫描，因为第二代扫描方式更加精确。第二代笔形束扫描的方式最早也是在美国开始使用，现在日本目前还没有笔形扫描术。

        问题3：国外治疗费用的比较

        王博士：关于在几个国家治疗费用，确实差别挺大的。上海质子治疗中心的官方报价是一个疗程27.8万元人民币左右。但是之前有些患者去问，一个疗程保守估计需要30万元人民币。美国每家质子中心的治疗费用差别比较大，大概需要10-14 万元美金左右。如果是儿童患者需要麻醉，还要增加2-4万美金麻醉的费用。

        日本常规普通患者质子治疗大概需要300多万日元，也就是十多万人民币的左右。但是儿童质子治疗由于涉及到麻醉，需要20-25万左右。德国质子治疗大概是40-50万人民币。今年年底开始，台湾的长庚质子中心开始接受大陆患者，他们的报价是一个疗程大约15万人民币，但是他们要到明年2月（2016年2月）才开放笔形扫描束的房间。因为台湾的长庚质子中心刚刚开业，所以虽然说他们表面说接受儿童患者，但是现在具体的情况还需要再了解。他们长庚可能在成人质子治疗侧重更多一点，因为他们前期的临床治疗也是在成人。

        朱教授：刚才听了王博的介绍，我们还是比较痛心的。这么多的质子中心，还不是有很大的机会或者专有的技术来接受儿童肿瘤进行治疗。我们在这里要呼吁，目前在建的或者计划的中国的质子中心要增加儿童肿瘤治疗技术上的设计以及考量。以便让有更多的中国的患儿在国内接受质子治疗。

        第二个，医疗环境现在的恶劣，已经使从事儿科的医生越来越少。每年医生的流失量增大，以及选择儿科作为终生职业的医生都越来越少。在不久的将来，我们面临着儿科医生方面更大的短缺。

第三个，我们还要呼吁，社会上、包括慈善机构，除了增加在患儿白血病治疗方面的慈善项目的建立和投入之外，也要增加更多的基金，用于支持部分经济条件困难的患儿接受质子放疗。

      现场听众提问问题

        问题1：肿瘤包绕大血管和气管，是否可以做质子治疗，放射性损伤与调强比如何？

        答：肿瘤包绕大血管并不是一个放疗的绝对禁忌证，但是接受放疗的话，还是有一定的风险的。这需要给予治疗的医生有很多的经验，能够控制好风险。那么在总体的质子和重离子的放疗当中，有空腔脏器的——包括消化道以及气管的——放疗是非常需要注意的，需要注意治疗可能带来的严重的并发症，比如器官穿孔或者是消化道穿孔。所以说对这样的问题我们可能还得要具体的病理具体的分析，看看肿瘤的情况以及周边正常组织的情况才能给出一个明确的解答。这里能讲到的是，它并不是一个绝对的禁忌证，需要具体分析。

        问题2：请问t母细胞淋巴癌适合质子治疗吗？

        答：这个问题比较难回答。因为淋巴瘤还是属于一个全身疾病，它仅仅在局限期可能需要接受一个放疗。所以说如果这个病人分析下来需要接受一个局部放疗的话，那么质子治疗是可以的。但是由于这种病接受质子治疗的非常少，目前我的知识里头还没有它具体的疗效的情况。

        问题3：儿童在接受质子治疗过程中会遇到哪些风险？治疗之后有远期的副作用吗？

        答：这个问题朱教授在第三部分解释得很详细了。

        问题4：1）在切干净的前提下, 仍没做过放疗，手术后一个月内质子治疗跟术后四五个月再质子治疗， 疗效有区别吗？2）做质子后如果复发？还能再做质子治疗吗？如果可以需要有什么条件？ 3）美国的质子费用比德国日本贵很多（折合人民币），为什么还有那么多人去美国质子？

        答：1）如果这个疾病需要做术后放疗的话，当然是越早越好。在手术伤口恢复后尽早的接受术后放疗是比较理想的。因为很多这些肿瘤的生长还是比较迅速的。

        2）质子放疗后复发，不能说绝对不可以再做质子治疗了，一定要看复发病灶的大小和部位。据我了解的在美国日本很多情况下他们会接受多次的质子放疗。

        3）相对目前已有的医学资料来讲，美国质子治疗的病例数是全世界最大量的，所以他们累计的经验也最多，患者选择去美国也会越多。在德国由于质子重离子治疗还没有纳入医保，还是处于一个实验阶段的新技术，所以他们最高的收费不超过两万欧元。但是这两万欧元是针对他们的国民来讲， 如果外国人去接受治疗，那么可能收费会多一点。日本的情况同样如此。

        问题5：有没有先做质子后手术，大概做过质子多久可以手术，在这期间病情受不受影响？

        答：这个情况相对第5个问题的情况相对比较少。因为大多是接受放疗或者质子治疗的病人一定要接受手术、获取病理、明确诊断后才可以接受放疗或者质子放疗。在什么情况下面需要先放疗再手术呢？如果这个病人诊断明确的需要做正常器官，或者肢体的保存的，这样的话我么可以先采用非手术治疗，待肿瘤退缩以后，再决定后续的是否手术。

        问题6：孩子小圆细胞恶性肿瘤，因分化差，无法分型，这种情况能做质子吗？大约能达到什么样的效果？

        答：这种情况是非常困难的。因为如果病理诊断不明确，也就是说诊断不明确，在这种情况下因为质子治疗花费也比较大，对诊断不明的病人是否选择这种治疗，是比较困难的。我们也不推荐这样的病人再接受质子放疗。

        问题7：肿瘤有点侵犯骶骨，肿瘤约哑铃形状，化疗效果不太明显，做了petct提示肿瘤细胞已经不活跃了，请问做质子的话，肿瘤缩小，或者效果好，这个收到侵犯的骶骨能有什么效果？

        答：同样由于不知道这个患儿的病理类型，我们也只可能给出一点点建议。由于这个病灶是侵犯骨头的，骨骼它的恢复是比较缓慢的。所以说很长一段时间里评估这种肿瘤的疗效，包括放疗疗效和化疗疗效，并不是看病灶退缩的情况——病灶大小、体积上的退缩情况。还要结合治疗前片子以及影像学的特点进行综合的评估。如果这个患儿其他部位没有其他病灶的话，仅仅是这个骶骨的病灶的话，那么在化疗后得到了一定程度的退缩，然后给予局部的放疗，包括质子放疗是比较合适的。

        问题8：肝母细胞瘤，一岁半是否可以进行质子治疗，微小病灶质子治疗的周期大概多长？需要几个疗程。

        答：对这个病理质子并不一定是一个首选的治疗选择。可能需要和患儿的外科医生以及他的主治医生商讨是否能够进行手术或者化疗。如果上述的治疗无效的话，质子治疗才是一个第二选择。

        问题9：请问上海可以给两岁小孩做质子治疗吗？神经母细胞瘤四期。

        答：目前上海的质子重离子中心不能接受儿童肿瘤（患者）进行治疗。

        对于高危局部的神经母细胞瘤，放疗是治疗的一个环节。对这样的情况下神经母细胞瘤四期，质子治疗是适合的。我们查到的关于神经母细胞瘤的病例大多数都是处于腹盆腔、躯干部位的。已发表的文献有来自于宾大的，哈佛医学院的以及日本筑波大学。总体来讲，这些部位的神经母细胞瘤用质子治疗的效果还是不错的，而且它周边正常组织的毒副反应都是比较低的。 

        问题10：请问放疗过后，化疗结束了还有个瘤体残留可以作质子放疗吗？还有质子放疗上海什么医院可以做？

        答：这个问题具体要看是什么类型的肿瘤，它处于哪个部位，以及化疗后残留的范围大概有多大，与周边正常组织的关系，才能做决定是否能够接受质子放疗。目前上海只有上海质子重离子医院可以提供这样的治疗。但是由于它的容量有限、以及刚开张，病历和治疗经验有限，所以还得具体去咨询。 王博士：如果是小孩的话上海质子医院是不接受的。它（上海质子中心）目前明确的是十四岁以下的儿童患者是不接受的。

        问题11：我女儿即将四岁，丘脑基底节，星型细胞瘤二级（自己做检测是2-3级），10月底刚刚二次手术，切除90%，下周开始化疗，医生建议等孩子五岁后加上放疗，请问，我们这个情况适合质子放疗吗？那下周第一期化疗还是正常进行吗，化疗后将来能不能质子放疗？

        答：这个情况是可以接受质子放疗的。对于手术以后有局部残留的病灶，质子放疗的效果是比较好的。您在患儿接受化疗的时候请密切随访和观察化疗的效果。如果化疗效果不理想的话也可以尽快地接受质子治疗，不一定要等到五岁以后。

        问题12：神经母细胞瘤IV期中危组经过化疗手术治疗现在原发病灶肾上腺上的已经切除，已经没有转移出。但是现在化疗疗程由于心脏和肝脏损伤严重停止化疗已经三个月了。可以接受质子治疗吗？效果会怎么样？孩子是17个月，不是复发肿瘤。

        答：这位患儿的疾病经过手术以及化疗以后，病灶已经基本上消除了。在这种情况下是没必要做进一步的质子治疗的，因为质子放疗只针对有病灶的地方。

        问题13: 有没有手术前质子治疗的案例，因为肿瘤长在腰骶部，手术难度稍微大，目前无明确病理。

        答：这种没有病理明确的情况下比较难推荐做质子放疗。因为有些肿瘤放疗以后它的肌肉神经血管会有明显的粘联，导致手术也不可能再完整的切除。

        问题14: 去原始神经外胚层（PNET）尤文肉瘤，原发部位在胃壁，已经切除干净。化疗13次，再有几次结辽。专家都建议放疗。目前孩子情况比较稳定，没有复发转移，而且复查也没有残留。这样适合质子治疗吗？孩子两岁五个月。

         答：这位患儿目前已经没有一个明确的残留病灶，并且经过了一个规范化的治疗，而且患儿的年龄也比较小，这种情况下我们建议是密切随访。

        问题15: 日本哪几家医院做儿童质子治疗？日本相泽医院好吗？

        王博士：日本相泽病院是2014年才开业，他们理论上是说要接受儿童患者。但是他们只有一个旋转支架的房间。目前来说经验可能相对其他医院比较少。我们主要联系的还是筑波大学进行儿童质子治疗。

        问题16: 神经母细胞瘤，三期，2岁6个月，有手术残留，2cm，紧贴脊柱，可以做质子放疗吗？治疗过程没有放疗过，只进行了手术和化疗。

        答：这个病例的情况完全可以选择做质子放疗。中高危的神经母细胞瘤，如果在化疗以及手术治疗完成以后仍有局部问题的，这种情况是质子放疗很好的一个指征。而且肿瘤在脊柱边缘的，用质子放疗可以很好的减少脊髓以及脊柱的放疗受量。那么保护这截锥体的话对患者以后的生长发育都会有好处的，不会出现脊柱这截锥体发育过缓的情况。  

        问题17: 两岁十个月髓母细胞瘤，促纤维增生/结节型。如果化疗效果好的话，是否可以不做放疗，或者延缓放疗。

        答：这个问题应该这样考虑：过去，以患儿目前的治疗现状，对这样的病情来讲，放疗可以等。为什么等是由于常规的放疗会对这个患儿以后带来更大的副作用。所以希望化疗多控制肿瘤，让患者长大一点；或者是放疗剂量减少一点，以减少放疗带来的不利影响。 但是，目前已经有了质子放疗这个先进的手段，所以说总体来讲，对这样的疾病我们还是推荐做质子放疗。它至少在远期的副作用、以及影响生长发育方面要远远的低于目前的常规的光子放疗。

        问题18: 神经母细胞瘤ＩＶ期中危险组，经过化疗手术治疗现在原发病灶肾上腺上的（肿瘤）已经切除，即现在已经控制住瘤体基本上没有了。但是患儿的整体化疗疗程由于心脏肝脏有损伤没有完成整个化疗疗程。请问怎么能最好的防治复发？

        答：质子放疗也是一个局部的治疗。如果没有明确的靶目标的话，像这位患儿经过手术以及化疗基本上病灶全消除了，质子放疗并不能照一个很大的范围来预防肿瘤的复发。所以目前来讲，这个患儿没有明确的质子放疗的指征。

        问题19: 小孩12周岁左颞叶室管膜瘤3级。今年2月54gy剂量放疗过27次，复发后2次手术了，现在侵袭到鼻腔蝶窦和海绵窦那里，这两个地方不在上次放疗范围内，请问可以质子放疗吗？基底节曾经放疗过，这次又出现增强信号，请问可以再次放疗吗？时间上面允许吗？

        答：对于目前复发的鼻腔蝶窦海绵窦那个区域，质子放疗是完全可以的。而且质子放疗的优势也比较明显，保护视觉通路特别是视交叉。以及减少对垂体的剂量照射，对于减轻副作用以及对以后的生长发育还是有好处的。基底节出现的那个异常信号，目前不知道影像学能够确认他/她是肿瘤复发了吗？可以把影像学资料交给影像肿瘤的专家以及神经肿瘤的专家再次评估，看看有无复发的情况。 

        问题20: 质子重离子今后有希望用于急性白血病治疗吗？

        答：对于白血病这样的全身系统的疾病，质子重离子作为一个局部放疗，目前还没有在这种疾病治疗的地位。

        问题21: 间变型室管膜瘤三级，术后有残留能做质子吗？效果会比切干净做质子差吗？

        答：总体来讲，对这些脑肿瘤来讲，手术全切效果总是好于次全切活部分全切的。对这个患儿来讲，应该有质子放疗的指征。

        （完）

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