新诊断儿童白血病须知

      主题：

        新诊断儿童白血病须知
        时间：2016年08月20日

      主讲专家：

        孙炜丽 医生
        美国洛杉矶希望之城癌症中心的儿童白血病科负责人，主持并参与多项临床一二期的儿童血液肿瘤的新药试验。孙炜丽医生在圣裘德儿童研究医院取得博士学位，在爱因斯坦医学院做儿科住院医师，在纪念斯隆凯特琳癌症中心的儿童血液肿瘤科完成儿童血液专科培训。
        向日葵志愿者：
        张美超，李阳，李佳 

      讲座答疑:

        问题1：为什么我的孩子每次化疗以后，血红蛋白一直降，吃药也没用，必须输血，而血小板吃点药马上就会涨上来。发病时中性粒就低，一疗结束后中性粒比例正常了，二疗结束后比例又低了，什么原因？

        答：血红蛋白下降是正常的，化疗药物会引起贫血，血小板降低跟白血球减低。目前没有吃的药物可以使血红蛋白升高，如果血红蛋白降到一定程度就是需要输血的。

        目前升血小板的药物是不会用在白血病治疗中的，如果医生给孩子吃药说是升血小板的，我建议你跟医生沟通一下，这个是不应该的。血小板升得快跟人体体内骨髓造血功能有关，一般在血象恢复的时候，白血球恢复得最快，第二是血小板，而红血球蛋白是恢复得最慢的。

        所以化疗结束之后血象全部降低了，你会先看到白血球升上来，然后是血小板，然后是红血球。我们做化疗的时候看孩子能不能耐受下一个阶段的化疗，是不看红血球的，看白血球和血小板。哪怕血红蛋白低，我们也是可以开始下一个疗程的化疗。如果是血红蛋白太低，我们输点血就可以了。

        问题2：我们是急淋，初评标危，7月1日开始口服激素，7月8日打门冬第一针，15天骨穿缓解情况不好升为中危。7月29日打完门冬第八针，因为骨髓抑制合并上呼吸道感染，33天骨穿推迟。我想了解，对于我们这么小的患儿，目前的治愈率和复发率是多少？有什么后遗症？将来孩子入园入学是否可以和正常孩子一样参加运动，是否还是易感染，不能随便磕碰？

        答：这位家长的问题比较仔细，我不好讲，因为治愈率和复发率只能给一个大概的数据，急淋在中国是70-80%的治愈率，具体是高于70%还是低于70%要根据年龄、染色体的改变、MRD对化疗的剂量等等。所以这个问题没有办法回答。

        总的来讲，急淋的治愈是非常高的，复发率一般是20%左右，基本是没有后遗症的。有很多孩子2-3岁的时候治疗，长大之后根本就忘记自己做了化疗的。

        孩子进幼儿园、上学没有问题，不用担心。一般来说，化疗结束之后还要经过6个月的时间孩子的免疫功能恢复正常，恢复之后照样可以打预防针、可以进行其他活动，不用担心。

        问题3：我们是急淋低危，pre-B，想请教下pre-B类型的预后效果怎样，是不是common-B预后效果最佳？

        答：Pre-B急淋是急淋中最常见的，大概95%的B细胞急淋都是pre¬-B的，所以它的治疗效果是非常好的，不用担心。

        问题4:我的孩子患有急性淋巴细胞白血病，有染色体易位，第一轮化疗后已经完全缓解，现在正在进行第二轮化疗，这种情况是不是必须移植？

        答：绝大多数急淋孩子是不需要移植的，移植的指征一般是对化疗不敏感，或化疗之后复发。至于您的孩子第一轮化疗之后完全缓解，我不知道MRD是什么，而且染色体的易位也不知道是哪一种，有些是好的有些是不好的，所以我不好回答。关于这个回答我建议你问你的医生。

        问题5:白藜芦醇对白血病的效果怎么样？化疗期间喝会有什么副作用吗？

        答：不好意思，这个问题我没有办法回答，估计可能是中药，我不太清楚，最好问一下你的医生。

        问题6:我女儿7岁，15年7月确诊为ALL B低危，并开始治疗，16年2月并发急性重症胰腺炎，目前处于胰腺炎恢复期，白血病治疗中断。现在已能吃一些鱼肉、瘦肉等，请问这种情况如何继续白血病治疗？在哪里治疗治愈的可能性更大？

        答：我估计你的女儿可能是用了门冬酰胺之后引起的急性胰腺炎，大概5-10%的病人用了门冬酰胺之后会发生胰腺炎，这也是比较常见的一个比较严重的副作用。

        当得了胰腺炎之后我们所有的化疗都会停掉，然后慢慢等胰腺恢复后再开始治疗。有时候要改变一些化疗的治疗方案，门冬酰胺就不可以再用了。

        这种情况没法用门冬酰胺，虽然用的药是少了一种，但再整个急淋治疗当中有十几种药可以轮替使用，所以虽然不能用门冬酰胺，但对总的治愈率的影响不大。

        所以不用太担心，只要坚持按照化疗方案进行治疗，也可以达到平均的70%左右的治愈率，如果您的孩子是低危可以达到80-90%的治愈率。这个情况不管在什么地方治疗都是差不多的。

        问题7:化疗期间，血小板值正常，下肢远端偶见出血点，正常吗？骨穿结果残留标准怎么看？

        答：如果是偶然的少的出血点，这是正常的，虽然血小板值是正常的，但质量并不一定太好。而且有的时候血管比较脆弱容易有出血点，不用太担心。

        我估计您说的骨穿结果残留标准就是我说的MRD，会用细胞流式的方法或分子生物学的方法来看细胞的残留。这个标准不一样，要根据MRD的多少，或什么时候这个MRD仍然是阳性来考虑改变方案。

        我举一个例子，比如说做完第一个化疗疗程之后，如果孩子完全缓解，但是MRD是阳性，但是数值比较低，只要继续化疗，第二个疗程化疗后再做骨穿和MRD，如果MRD变成阴性就不用担心，继续做下去就可以了。

        但是如果做完第一个疗程MRD是阳性，而且比较高，做完第二个疗程MRD还是阳性，再做第三个疗程还是阳性，这种情况就要注意了，如果做完几个大剂量的化疗，到维持治疗之前MRD还是阳性，就需要考虑是不是需要做骨髓移植了。

        所以如果你看到骨穿残留标准一定要和主诊医生商量，明白是怎么回事，问清楚我现在是阳性，你有什么打算，究竟该怎么做，这样心里会有数。

        问题8:您好，小朋友刚第一疗程结束，目前定的是急性淋巴细胞白血病，L2低危，我现在2胎9个半月，请问一下我要不要保存脐带血和胎盘？

        答：这是一个非常好的问题。我的建议是需要保留脐带血和胎盘。

        虽然通过化疗白血病绝大多数可以治愈，但是万一复发怎么办，如果复发就要做骨髓移植，找供体首先要从兄弟姐妹中来找，兄弟姐妹中有25%的机会可以作为骨髓的供体。

        脐带血是骨髓造血干细胞的主要来源，如果有一个孩子得了白血病，第二胎怀孕的时候我建议是要保存脐带血和胎盘的。

        美国可以联系私人脐带血储存血库，如果你有一个孩子是白血病，现在生第二个孩子，保存脐带血是免费的。在中国的脐血库是怎么样我就不清楚了，所以建议跟脐血库早作沟通，看有没有折扣或免费。

        我还想补充一下关于脐带血的，如果第二胎的婴儿跟第一个孩子是同一个爸爸妈妈，可以保留脐带血。如果不是同一个爸爸妈妈的话是没有必要保存的。

        问题9：病友去北京检查得知那里标危15个冲8个培门，我们沈阳4个冲2个培门，很担心我们的药量会不会太少？

        答：我不是太清楚，我不太理解什么是15个冲8个培门， 4个冲2个培门。我的理解是在北京的治疗要打8次培门冬，在沈阳的治疗要打2次培门冬。

        因为培门冬有3-4种不同种类的培门冬，用药剂量和时间会不太一样。不管是什么地方的治疗方案，会有大同小异的地方，这个是小异的地方，但是大同是差不多的，所以不用太担心，应该没有问题。

        如果实在是担心有问题，可以跟主诊医生来谈，不能只看培门冬的用药，它只是十几种白血病药物的一种，还有其他药物的剂量，或者是用药时间不一样。

        问题10：儿子是急性淋巴细胞白血病L2中危，上月得了胰腺炎，最后一个（第7个）培门冬不敢用，会有影响吗？

        答：大概5-10%的病人用了培门冬之后会得胰腺炎，得了胰腺炎之后培门冬不可以再用。

        原则上讲，会有一定影响，但是急淋大概有十几种化疗药物可以用，培门冬只是很少的一部分，虽然不可以用培门冬，对化疗的影响不会太大，不用太担心。

        问题11：第15天残留是10万分之0，第35天残留十万分之20，一直按低危治疗，第三疗程开始自己要求按中危治疗，想问下到底如何划分等级？如果要按中危治疗，之前少上的药需要补上吗？

        答：不太清楚具体问题，第15天残留估计是MRD，骨髓穿刺和外周血的MRD的意义不一样。

        您孩子第35天第一个疗程之后MRD属于很低的阳性，按照低危治疗并没有错误，第二个疗程之后需要再抽一次骨髓，看MRD的残留数多少。

        不太清楚您要求按中危治疗这件事，我在美国职业，对于中国治疗不太清楚，在美国，不会病人要求什么就给予什么治疗方案，而是医生根据病情决定治疗方案。

        这种情况下很难划分等级，因为我不清楚您的方案中中危、标危的含义，每个治疗方案关于中危、标危的定义不同。

        问题11补充，是骨髓穿刺的MRD

        答11：骨髓穿刺MRD在第15天的信任度不高，第15天血相最低，骨髓穿刺得不到多少的骨髓细胞，所以此时骨髓是空的，当没有多少细胞的时候，MRD很少就会得到0，第一个疗程结束后，血相会有所恢复，所以最重要的MRD标准是35天的MRD。所以您的孩子35天MRD多于15天MRD并不表示MRD升高，是由于15天取样问题所以检测不到MRD。您孩子现在从标危改成中危，以前的药不需要补，现在用药按中危走就可以了。

        问题12:目前还在化疗第一个疗程，目前孩子体质感觉越来越不好，对化疗药很敏感，我不知道是好事还是坏事！这个月白细胞和中性一直上不来，很苦恼。

        答：体质不好不能完全怪化疗，体质不好是白血病的原因，白血病本身就能让孩子免疫力降低，孩子会不愿意吃东西、拉肚子、全身疼痛，所以不能说体质不好就是对化疗敏感。

        第一个化疗期间白细胞和中细胞上不来是很正常的，一般来说，到第一个月后血相才会上升，急淋和急非淋都是如此。不用太担心，这是非常正常的事情。

        问题13:我儿子是急淋T细胞白血病，医院定的中危，这种类型的是不是预后不好，容易复发？现在是第六疗程了，这几个疗程都挺好的 没有感染之类。第一次缓解医生说是最理想的那种，我现在就是纠结要不要移植？

        答：T型急淋相对于B型急淋，治愈率会低一点，虽然治疗方案差不多，但是治愈率会差一点，而且一般T细胞的治疗方案都是属于中危到高危，不会出现标危，跟据您所说的，我觉得您的孩子得到的治疗方案是正确的。

        虽然急性t细胞的白血病比B细胞差点，但是治愈率也是比较高的，在美国单用化疗，目前最新t细胞的治愈率能达到90%，在中国尚未看到治愈率，但是治疗方案非常相似。所以在美国关于t细胞的急淋不主张移植，但是如果T细胞复发就一定要移植。

        补充一下，关于T型淋巴细胞白血病复发率大概15-20%，所以绝大多数不复发。不主张移植，因为移植长期副作用非常大，移植病人将来无法生孩子，还会有各种新城代谢、激素方面的问题，所以现在儿童白血病案例中，不需要移植尽量不要移植。

        问题14：化疗刚开始，肝功能异常，肝损害，药物损害。以致现在大化疗小化疗都不能进行己有25天。挂护肝药21天，中药利胆药5天还未好转，怎么办？以后化疗怎么办？肝功能不好可有办法调理?

        答：肝功能异常的原因很多种，白血病本身、药物、抗疽素都会引起肝功能异常，所以我们化疗时都会检测肝功能。一般来说，所有的病人多多少少都会有转氨酶升高，我们美国的医生对转氨酶升高不是太敏感。

        如果转氨酶升高非常高，我们会有一定的指针表明不能用药物，在美国没有所谓的利肝药或者促肝药，可能中医会有，一般如果是药物引起的，那就停药，然后等肝功能继续恢复。肝脏本身的恢复功能非常强，肝损害了，恢复后继续化疗，一般来说问题不大，如果再损害，我们会考虑改变药物剂量或者换一种药物，这些应该由医生来决定。

        西医没有如何调理肝功能，您这孩子如果大小化疗都不能用的话，我建议跟你的化疗医生商量，看下是否有中医的方法来护肝。


        问题15: 我们化疗后一直处于贫血状态，一般只有90-100左右，可是看别人孩子都没有，这是为什么？最近两三个月我们总是各种原因发热，这是别人孩子也没有经常发生的事情，医生也给不了我解释

        答：每个孩子的体质不同，对化疗反应不同，本身的白血病也不同。一般来说，血红蛋白在90-100属于不错的情况。其他孩子没有这么低，因为他们的体质、病情、用药都不同。

        绝大多数情况下发热由感染引起，其他孩子没发热只是个体的差异，不用太担心，化疗期间基本每个孩子都会发烧，都会住院1-2次，个体不同，只要能够及时治疗就可以了。

        问题16:孩子有哪些症状时应该进行血常规检查，血常规检查怎样算异常?

        答：我估计您这个问题指的是孩子在化疗期间的血常规检查。化疗期间，基本血常规不可能跟正常的一样。在美国，每次看医生，都会做血常规的检查。孩子在大剂量的化疗时，一般一周一次，两周一次，一周两次都会有，急淋维持疗法时，一般一个月检查一次。

        症状的话，比如您的孩子如果出血点多突然了，说明血小板下降的厉害，孩子需要输血小板了，可以要求做一次血常规检查，或者孩子苍白了，走几步就喘气厉害，或者孩子老是说头痛，这是贫血的症状，这种情况下可以要求做血常规，其他情况不需要，因为医生会定期做血常规。

        血常规怎样算异常？因为孩子在做化疗，所以异常跟正常是相对而言的，要根据何时做的化疗用了哪些药何时血相该恢复了来判断，需要跟医生商量来判断是否正常。

         如果孩子治愈了或者停止化疗了，就要把孩子当成正常的孩子来看待，不需要一有头疼脑热就认为孩子是复发了要抽血，此时应该带孩子看医生，由医生判断是否需要做血常规。血常规怎样检查才算异常，我建议跟你的医生商量，白血病之后有时还在吃药，血相不一定恢复正常，此时跟你的医生沟通是最好的。

        问题17:孩子2岁目前，今年一月底确诊为急淋b-all-l1中危，当时年龄1岁半，发现的时候白细胞5万四。基因没有改变，只是增生。问题1：这样的情况预后怎么样？问题2：现在在中国治疗做强化疗，第九个疗程，后阿糖疗。我想了解美国具体的治疗流程。如果维持时转去美国治疗有没有影响疗效，有什么好坏处？问题3：治愈是指完全停药后五年还是包含开始治疗共五年？问题4：在北京的治疗中危的费用我通过家长了解到的是25万-70万人民币，特殊情况除外。美国治疗的相应费用大概是什么样的情况？

        答：您孩子得病年龄2岁，得病时白血相不高，没有坏的基因，在美国刚诊断会属于标危，做完第一个疗程化疗后会根据MRD结果决定是属于标危还是升为高危，因为美国没有中危。您孩子的情况不管是维持标危还是改成高危，治愈率在美国都是90%左右，在中国如果按照医生的治疗方案治疗，治愈率也是相当高的，由于中国资料统计不完全，不能回答治愈率是多少。

        美国的治疗目前跟中国非常相似，前几个月大剂量的化疗，疗程不太相同，中国治疗方案跟欧洲相似，前期大剂量的疗程比美国多，用药剂量比美国低，很难进行比较，大体差不多，后期就改为维持治疗。

        想来美国做维持治疗没有问题，我个人的观点认为，急淋治疗最重要的是头几个月的大剂量的治疗，最最重要的是第一个疗程的化疗，维持治疗影响不是太大。个人认为，此时到美国治疗，对您孩子将来的疗效可能不会有明显的提高。

        治愈指达到完全缓解之后5年没有复发叫治愈，绝大多数的儿童白血病在治疗一个月后就会缓解，而且家长会记得孩子哪一天得了白血病，为了方便记忆，就说从发病之后5年内没有复发叫治愈。

        美国的治疗费用每个医院的收费标准不一样，所以我不好说。一般来说，国际病人都是现金支付，所以医院接受国际病人都会给折扣。如果要到美国治疗，就一定要问清楚你给我的估算有没有折扣，如果没有折扣就不要去，这样是不对的。费用确实不好说，美国费用比中国费用高很多，医生并不是太清楚。
        到美国治疗，一般病人自己联系或者通过医生找到美国愿意接受病人的医生，医生会开出一个治疗方案，由医院开出一个预算。费用较贵，一般来说，如果是化疗，医院会要求国际病人先交押金，押金很多时候是几十万美金，如果是骨髓移植，押金会更多。


        问题18: 我的孩子是女孩，4周岁3个月，急淋B低危白血病，今年4月14日确诊的，第一个疗程还没有结束，还有2次甲氨••未上，上次上化疗出院是7月18号，出院后肝功能异常之高，到今天还在挂护肝药，己经挂了28天了，所有检查都出来了，主要是药物损害，主治医生说这样大化疗小化疗都不能上，请问这个肝功能这样差怎么办？我中药也吃了，效果也不明显，实在是没办法了，还有我们化疗时间间隔这么久，对后期化疗有影响吗？对复发有影响吗？

        答：我有点不太明白，如果您的孩子是4月确诊的，一般第一个疗程是4-5周，有时候6周，这个时候第一个疗程应该已经结束了。

        肝功能的异常升高，化疗确实有影响。护肝药物在美国没有，一般是肝脏的自己恢复，只能靠主治医生根据临床决定。

        在治疗早期，如果化疗间隔时间长确实会对后期化疗和复发有影响。我建议您可以跟主治医生沟通，看能不能改变化疗方案，如果您对主治医生的检查有疑问，在美国会建议找其他医生会诊，保证主治医生的判断是正确的。

        问题19:孩子初发病时只做了融合基因和染色体的检查，其他的58种基因突变和一些针对性的基因检测都没做，定的低危，这能是完全意义上的低位吗，会不会可能有中高危因素，发病时白细胞12，原始，幼稚细胞47%，15天时0.47，55天完全缓解，tel基因阳性

        答：急淋的融合基因和染色体的检查是每个孩子都要做的，其他基因的突变是可做可不做的，在美国这个基因突变也只是用于临床研究而不是用于真正意义上的临床治疗。所以您的孩子定为低危没有问题。

        尤其您的孩子的tel基因是阳性，我太明白这个意思，我的理解是TEL-AML1 染色体的改变，这种情况对化疗效果是非常敏感的，在美国的治愈率是98%左右，在中国的治愈率也会高很多。

        问题20:我家孩子急淋L2普通型高危化疗一年，孩子经常晚上会腿疼有时候睡着了疼醒来在床上打滚，只能吃散利痛止痛，药性过了又开始痛有时候一晚上要吃好几次止痛药，没有打升白针，一般痛过第二天白细胞中性都会上涨，平时钙也在补，请问医生这样正常吗？是骨髓在异常增生吗？每次这样痛看她很可怜，应该怎么办，不知道要痛到什么时候？这样以后会容易复发吗？

        答：您的这种情况看上去好像是因为血相恢复过程中血相上升很快，骨髓造血功能非常强烈，会引起疼痛和背痛。痛得打滚就很难讲，这种情况下，美国的做法一般会先排除其他疼痛的原因，最后才说是由于骨髓的原因引起的疼痛。白血病本身跟化疗不会引起骨髓的异常增生，相反可引起骨髓疏松。

        另外有种疼痛是因为激素治疗用量的原因，有时会引起一种并发症，指有些血液供应不好引起骨头的异常。一般会在青少年用了大剂量激素后引起疼痛，如何知晓，美国一般会做x光片或者核磁共振看下骨头是否有这种改变，如果有的话就不用激素。也没有其他药物可以治好这个并发症，只有慢慢恢复，痛的时候吃止痛药。疼痛跟白血病的复发没有关系。

        问题21:我儿子是急淋中危，在做第一个小化疗时白细胞和中性偏高，原本是1颗巯嘌呤，后来加到一颗半，效果不明显，肝功能指标升高。请问除了加巯嘌呤之外还有其他办法控制降低白细胞数量吗？可以吃别嘌醇吗？小化疗白细胞控制不好是不是容易复发，预后不好？

        答：我的理解您讲的小化疗就是维持治疗，希望能够控制白细胞的数量不要太高也不要太低。如果白细胞的中性粒偏高，确实会加药，会加巯嘌呤，或者甲氨喋呤。美国来说，先提高巯嘌呤剂量，如果巯嘌呤剂量提高效果不明显，就会提高甲氨喋呤的剂量。

        我发现中国维持疗法在用药方面跟美国有些不同。在美国每次加了药量之后，一般会等到8周后看血相是否改变，如果8周后中性粒细胞还升高才改其他药，在中国加了药之后看一两周，如果还高就马上再加药，加药会比较频繁，一般来说，加了药之后要等上6-8周才能看出效果。

        目前没有证据表明小化疗血细胞控制不好跟复发有关系，但是有证据表明，尤其是十几岁的孩子，如果化疗后认为自己没事就不吃化疗药物，复发机会比较高，如果一直按照医嘱吃药，复发机会不会升高。


        问题22:们是急B中危的（刚确诊白细胞是56000），第四个疗骨穿查微小残留万分之六，第五个疗复查骨穿微小残留正常，但是幼稚淋巴细胞万分之六，这正常吗？这样的情况以后复发几率大吗？

 
       答：您孩子第四个疗程之后微小残留还有万分之六，这是值得注意的。

        我不了解您孩子的治疗方案，所以不好多评价。我不知道您治疗方案中高强度的化疗有多少疗程。在美国高强度的治疗是4-5个疗程，大概8-9个月左右。在美国如果第四个疗程之后还有MRD,我们会比较警惕，因为这个时候微小残留应该呈阴性了，建议您跟主治医生仔细沟通，问下这种情况下是否需要做骨髓移植。

        问题23：我儿子第一个疗程没有进行七天诱导，入院第三天就开始化疗，地塞只吃了一周而且不是足量吃的，上完一个赔门两个柔红之后肺部重度感染，18天到33天之间没有疗药，漏掉两个西艾克，这些是否会成为33天骨穿有残留的原因？

        答：七天的诱导其实不一定要的。中国做七天诱导是根据欧洲的治疗方案来的，欧洲治疗方案有七天激素诱导，这是有历史原因的，用七天诱导来判断是否对化疗敏感。美国没有七天诱导，所以关系不大。

        您孩子肺部重毒感染，只做了一半化疗，第33天骨穿有残留是正常的，因为第一个疗程的化疗是最最重要的，如果孩子情况确实不行不能完成第一个疗程化疗，医生是不会给你用药的。这种情况下只能等，如果骨穿之后完全缓解但还有微小残留，这不用担心，等孩子恢复后做第二个疗程化疗，之后再做骨穿，如果这个时候微小残留没有，那么他的治愈率跟原来的治愈率一样。

        问题24：我儿子是急淋底危L2,但他有先天性的预激综合症,我想问在化疗期间对他这个有多大影响,我们要怎么注意？

        答：我不太知道预激综合症是什么，它的英文是什么?(已在会后答疑第24个问题回答)

        问题25：现在国内流传说美国白血病的儿童都吃舞茸精滴剂这个保健品，能够预防白血病的复发，是真的吗？还有就是益生菌是不是化疗期间都要坚持吃？我们的小朋友可以吃什么保健品吗？

        答：我从来没有听说过这个药物，不太清楚。

        益生菌在化疗期间是否需要吃，这在美国是有争议的。益生菌对保持肠道细菌的平衡是有作用的。化疗期间本身抵抗力比较低，肠道黏膜容易产生破损，吃了益生菌，我们担心菌体进到血液中引起感染。益生菌在美国非常流行，但是白血病病人在化疗期间一般不让吃益生菌，但是建议吃酸奶，里面也含有益生菌，浓度更低，这也只是医生的感觉，目前没有临床医疗研究表明吃益生菌会引起感染。在美国，我们不建议吃益生菌。

        问题26:我孩子是急淋+p190融合基因阳性，正在吃进口格列为，必需要吃进口的吗？可以改吃国产的吗？然后要吃多长时间，是不是疗程结束就可以停药呢？

        答：我不太清楚国产跟进口格列为有什么区别，有不少病人总是怀疑国产药物疗效不太好，根据国内白血病治愈率来看，国内药物还是不错的，但我不清楚具体情况，所以不好评价。

        你孩子属于ph阳性的all，除了化疗之外一定要长期吃格列为，目前来说，疗程结束后就可以停药，但是治疗中医生一定要随访骨髓检查，保证p190融合基因是阴性的为止。在美国，化疗结束后，格列卫就可以停药了。

        问题27: 我家急淋标危，超二倍体染色体，可是医院当时没给我们查融合基因，做了三个Fish没问题是阴性的，我很担心，之后做了58种基因突变，其中annas突变，不知道有没有问题，定标危会不会定错了?

        答：Fish就是融合基因的一种，查融合基因其实是两个检查，一个是查染色体，融合基因的产生是染色体的转位产生的，如果检查发现染色体转位就证明有融合基因，第二个检查就是Fish，用一个探针来检查最常见的染色体转位。您医生的检查是正确的，没有漏掉什么。

        我不太清楚国内的58种基金突变是什么，目前在美国，基因突变不是白血病的常规，只是作为临床研究使用，不管基因突变检查的结果是怎样都不会改变治疗方案。唯一会改变治疗方案是如果发现有BCR-ABL的基因突变会改变治疗方案，其他基因突变不会改变治疗方案，所以我们不做基因突变。我之前已经提过，BCR-ABL 融合基因可以用Fish或者染色体测试来检测。

        您讲的annas突变我不太清楚，不知道是不是拼写错误，如果没有错误，它不是常见的急淋当中的基因改变，不用担心。

        我也想提下基因突变的事，国内不少病人找我会诊，会把基因突变的结果给我看，我发现国内做基因突变不是有针对性的，不是所有的基因都是在急淋中会有异常的。

        很多的基因突变是急非淋的，有的时候是成人的实体瘤的改变，而不是白血病单单的，绝大多数的基因突变都是没有意义的，所以关于定标中高危不是根据基因突变来决定的，您的医生当时的危险程度我是同意的。

      会后答疑部分：

        问题1:我儿子在两岁两个月的时候确诊急淋B中危，国内规定的11个疗程，第一个是柔红霉素，第二、三个是阿糖胞苷，第四、五、六、七是甲氨蝶呤，第八个是阿霉素，第九个是阿糖胞苷，中间两个月的小维持。维持之后接着上第十个阿霉素，第十一个阿糖胞苷。疗程就结束进入大维持。我现在想问的问题是，因为第一疗严重真菌肺部感染拖延了后面的化疗时间，虽然医生说完全缓解了。但是在第四个疗骨穿检查微小残留万分之六。医生没有说要升危，紧接着第五个疗复查骨穿，微小残留正常了，但是幼淋又是万分之六。医生也是说问题不大。到第九个疗骨穿结果都是恢复正常范围了。8月20号您回复我的问题说建议我们移植，我想问，美国的疗程是跟国内一样吗？我们真的需要移植吗？

        答：是否需要移植这个问题根据目前的信息很难定论，可能需要会诊。一般来讲美国很少有11个疗程，一般来说几个疗程后就应该维持治疗。


        问题2:怎样判断抗生是否使用合理？化疗期间如果发烧是否就直接使用抗生素？在抑制期和非抑制期是否有不同？抑制期发烧到38.9，没有其他的症状，就直接使用连续使用4天美平抗生素，万古抗生素和一天免疫丙球，输液第一天就不发烧，仍然需要输那么多天吗？

        答：化疗期间发烧的话会直接用抗生素，还可能用多种抗生素。在抑制期和非抑制期会有所不同，但主治医生会根据化疗时间、剂量的不同来进行判断。一般来说抑制期38.9度的情况在美国也是用抗生素，并且是长期用到白细胞恢复正常，避免感染的可能。

        问题3:化疗完之后如果完全治愈了，是指存活大于5年吗？具体能存活到多久有没有统计数据。现在老有案例说不化疗可以存活更久，化疗存活大于5-10年的只有10%，这个说法是否是真实？

        答：无瘤生存超过5年算是治愈，白血病复发的可能很低了，这种情况预期寿命和常人是相似的。不化疗存活更久的说法是错误的。


        问题4:大小维持期间吃6-mp总会造成肝功高，什么情况才需要静点处理？这样是否会损害肝脏，是否是可逆伤害?

        答：一般不需要静点处理，除非病人呕吐、没法进食。对肝脏的损害是可逆的，肝功能会恢复，对以后影响不大。


        问题5:我的孩子确诊为急性淋巴B白血病，33天骨穿升为中危，现在进入第三个疗程，但是第三个疗程只进行了7天，还有一半疗程没有完成，因为白细胞和中性过低，医生让出院三天再看门诊血项再定夺，这样做增加复发的几率吗？还有就是孩子6岁半，体重31公斤，从第一疗程开始孩子血项就非常低指标，第二个疗程升白针打了7，8针，输血2次，输板儿3次，会不会是因为孩子体重大用药会剂量大？这种情况必须要按照体表面积计算用药剂量吗？孩子血项低，休疗期间不爱涨，家长能做什么？有其他口服药物可以辅助涨血项吗？

        答：每个疗程对继续化疗都有可能不同。有时候白细胞和中性过低，可能会建议等待化疗，也可能继续做。一般来讲，延迟化疗不会增加复发几率，因为白细胞和中性过低的原因是化疗药物还在体内持续作用。用药量的计算是根据体表面积计算的。目前没有办法让血项增长，建议均衡饮食，避免感染。

        问题6:我的小孩6周，女孩 ，B-ALL，08方案，小维持期间第二月的时候出现高热，血小板下降，骨穿正常，给予抗生素治疗，维持期结束时才发现是巨细胞病毒感染，这时血小板已经低至28，给予输板并上疗程《柔红加培门冬》，期间使用更昔洛韦静滴，病毒量有所下降，IgM IgG都高，期间中性粒和血小板低停止使用更昔洛韦，现在距最后一次柔红已经一个月，现在血小板仍低为20，中性粒偏低，其他几乎正常，现在矛盾的是用更昔洛韦抑制骨髓，血小板中性粒下降，不使用巨细胞病毒也使血小板及中性粒降低，请问一下像这种情况应该怎样处理?

        答：化疗期间巨细胞感染是比较常见的，也会引起血项抑制，更昔洛韦的方案也是正确的。有时候可能会更改一些方案，使用一些药物减少对血项的抑制。

        问题7:维持阶段长春瑞滨能代替长春地辛吗？我们这边长春地辛没有。

        答：如果是主治医师建议的，问题不大。

        问题8:我的孩子是急淋B，染色体易位患者，目前13个月！请问对治愈有什么影响？易位是t(4.11)(q21.q23)

        答：该染色体转位会对化疗的敏感程度下降一些。一般来说，还是使用化疗，一个疗程后MRD阴性的完全缓解话就不需要骨髓移植，继续化疗即可。

        问题9:我家是急非淋m2染色体t5:11异位，现已结疗快4个月了，请问这预后好吗？

        答：关于急非淋，如果有染色体5:11异位的话治疗效果会差一点。如果孩子已经结疗四个月了，现在就是要继续复查确认没有复发。 您的孩子有异位的话，做完一个疗程的化疗后达到MRD阴性的完全缓解，就建议继续化疗和复查。如果MRD阳性的话，根据MRD的多少有时候建议骨髓移植。如果您的孩子已经结疗了，估计根据主治医生的判断是需要化疗，这种情况继续复查就可以了。

        问题10:急淋L2，我的小孩今年7岁，去年8月4日缓解的，下个月开始在家小化疗。血象好的情况下，打算让他去上学，医生什么建议？

        答：关于上学，每个医生建议不同。如果血象好，但要经常去医院化疗和抽血，就建议先不要上学。如果血象不好，但孩子愿意去上学并且病人情况可以，就建议去上学。建议您跟医生商量下要不要上学。如果病人现在进行维持疗法，这种情况在美国都建议去上学。


        问题11:孩子急淋，bcr/abl融合基因，有自存脐血可以用于移植吗？冷冻有核细胞7.03＊10的八次方，CD3412.65＊10的五次方，孩子体重40公斤,9岁，7月15日诊断儿童急性淋巴细胞白血病B型，bcr/abl基因融合，化疗36天，有的医生建议完全缓解后移植，有的医生建议靶向+化疗，如果基因是阴性就一直化疗下去。国内这样的案例较少，数据不多。请问国外的治疗方案和医治的大数据？

        答：如果您的孩子有bcr/abl融合基因的急淋，我们目前的治疗是用bcr/abl抑制剂，一种靶向的药物，加上化疗。化疗方案是用高危的方案2-3年，在这2-3年中坚持吃bcr/abl的抑制剂，化疗完之后这个药物就可以停用了。同时在这个过程中要一直追踪复查bcr/abl的基因融合。我同意那个医生的建议，如果是基因阴性的话就一直化疗下去，不需要做骨髓移植。 如果基因是阳性，没有办法变成阴性的话，或者原来是阴性现在转为阳性，要做骨髓移植。以前在没有靶向药物的时候，这些病人都要去做骨髓移植。在有了靶向药物后，我们十年前做的一个临床研究显示靶向药物加上化疗的治愈率大概是70-80%左右，跟骨髓移植差不多，甚至比骨髓移植还要好。 您这个孩子有自体脐血，自体的血是不可以用于移植的。因为对于儿童白血病我们怀疑在孩子出生的时候在脐血中有微小的白血病前期的细胞，之后经过基因突变而引起白血病。所以孩子自己的脐血是不可以用的，不管是什么原因都不可以用。

        问题12:我们急淋B化疗第三疗了，现在用HD_Mtx+VP发案，小孩染色体正常，融合基因TEL-AML1阳性，第一疗完全缓解，微小残留没做，问医生说是完全缓解就没必要做了，可能我们医院没有这种设备，我想问下有没有必要做了，这种基因的预后怎么样？

        答：一般来讲，微小残留在美国全部都是做的，在国内也做。可能有些医院没有设备做微小残留，如果医院没有这个设备建议把骨髓送出去做微小残留。如果没有办法做微小残留也没关系，这种TEL－AML1阳性患者的治愈率非常好，在美国使用常规的化疗治愈率达到98%左右。

        问题13:我儿子是急淋细胞白血病L2，医院定的低危转中危了，眼前遇到得问题是差不多一个月了中性粒细胞一直很低，瑞白或者惠儿血一直再打，不打的话，隔天就掉下去了，这次上得是7月23日上的第一次红药水，门冬，长春低辛，8月5日推的第二次门冬和长春低辛，到现在血小板和血红开始有恢复正常，就是白细胞和中性一直涨不上来？请问是什么原因？除了打瑞白和惠儿血有没有其实可以食补或者可以吃的呢？

        答：关于血象降低的问题，目前在美国不用药物使白血球升上去，也没有药物使血小板或红血球升上去，也没有食物使血象恢复得快。血象涨不上来的原因一个是跟化疗有关，另一个跟孩子自己骨髓的储存力有关。目前来讲如果血象不恢复，我们会暂停化疗，等血象恢复后再恢复化疗。我们也会看有没有其它原因的感染，尤其是病毒的感染，如果有病毒的感染，白血球和中性细胞也涨不上来。医生可以做检查，如果发现有病毒感染，可以使用抗病毒的药物。

        问题14:我家是急淋标危，第二疗程刚开始，呕吐厌食，吃点什么好呢，母乳可以喝吗，我刚刚生了二胎保留了脐带血和胎盘，以防万一，这个用处大吗?

        答：做化疗呕吐厌食是经常见的，在美国有止吐的药可以吃。一般建议在饭前半小时到45分钟吃止吐的药，然后吃饭。至于母乳可不可以喝，要跟医生商量。在美国一般在第二个疗程的时候母乳是可以喝，但妈妈要保证不能吃其它的药物。
        至于您生了第二胎，我建议是要保留脐带血和胎盘。不过您要知道第二胎也只有25%的机会可以作为骨髓供体。但我建议所有生二胎的父母都保留脐带血和胎盘。

        问题15:孩子诊断mds转m5，目前按照髓系治疗第一个疗程结束11天，本来第一疗应该用3种药，但是因为孩子发烧白细胞低，最后只用了柔红和小阿糖，目前血项一直没有涨上来，请问mds转的白血病需要移植吗？国内和国外的治疗区别在哪儿？国外治疗费用多少？

        答：如果孩子由MDS转成了白血病，在美国是需要移植的。我们的治疗方案是按髓系的化疗方案，如果能够达到完全缓解，然后再继续使用另外一个疗程，一般做完2-3个疗程后我们就做骨髓移植。我不清楚国内的治疗，髓系的治疗方案中国和美国有一点点区别，一般国外的化疗剂量会大一点。
您的孩子如果是髓系治疗国外的费用会比较高，因为髓系的化疗方案很大，骨髓抑制比较高，并发症也多，一般要住院住好几个星期。每个医院的费用不太一样，一般来讲是十几到二十万一个疗程，至于移植的费用会更加高。


        问题16:孩子9岁，急淋BL2，高危，融合基因阳性，才第一化疗结束，基因阳性难治愈吗，很担心，需要移植吗

        答：您的孩子有融合基因阳性不用害怕，大部分儿童白血病都有融合基因阳性。我建议您问一下您的医生是哪种融合基因阳性。有些融合基因阳性治疗效果好，有些融合基因阳性治疗效果不好，您要问一下您的医生，然后再决定需不需要移植。儿童的急淋一般是不需要移植的。

        问题17:我们家孩子是急淋标危化疗一年了,我想问一下孩子因为肺炎住了院，现在已经好了，为什么体温一直都是37度到37度6之间呢？

        答：医学上38.3度以上才叫做发烧。孩子的体温调节发育不是太好，所以体温在37-37.6度之间是正常的，不用担心的。

        问题18:孩子维持疗第五个循环，每28天推药的第二周血象特别低，巯嘌呤吃原量的四分之一，会影响维持疗的疗效吗？还有长春地辛跟新碱有区别吗？巯嘌呤减量吃甲氨蝶呤需要一起减量吗？

        答：为什么给孩子吃的量减少呢？是不是因为在维持疗法中白血球比较低。一般来讲如果白血球比较低，我们会把化疗的量减少的，这是不会影响维持治疗的疗效的。维持治疗的疗效看白血球中性粒细胞的多少，而不是根据吃多少的量。因为每个人有个体差异，对药物的新陈代谢不一样。

我不太知道中文的药名，不太清楚长春地辛跟新碱是什么，所以这个问题我没有办法回答。巯嘌呤和甲氨蝶呤减量，要问一下您的医生，有时候我们两个药一起减，有时候只减一个药，不行再减一个药，这个跟病人的血象和临床体征有关，我建议您问您的医生。


        问题19:你好！我小孩今年4岁，女，急淋标危B系，已完成八大化疗，在最后一个强化疗阿糖时，需要打鞘，但医生告知我伢鞘损伤，那一次的脑脊液找白是56，医生说本次不作为参考，不视为脑白，让我第一个维持时再补一个鞘，这次补的鞘找白变成6，然后医生又让我下一次再补，后来第二个维持时又补，这次找白数据变成8，后来连着打了三个鞘，最后找白变成4了正常了，想问这种情况能视为脑白吗？跟复发有关吗？我该如何处理？需否再补强化疗大剂量甲氨喋呤？怎样预防复发和脑白？

        答：关于脑白，中枢神经系统白血病的问题，我们一般做诊断要根据脑脊液中白细胞的数量。除了白细胞的数量，我们还要看是哪一种白细胞。有时候因为化疗的关系，或鞘内注射的时候，会有一些外周血的污染，可能引起脑脊液中白细胞数量比正常要多。在美国一般要实验室看有没有白血病的细胞，如果没有白血病的细胞，医生认为是有一些血液混在脑脊液中就不能算作脑白。 您的这种情况我建议问一下医生，究竟白细胞数量的增多是因为血液的污染，还是因为感染或其他的原因，里面有没有白血病细胞。如果是有白血病细胞，我们就担心是复发，如果是复发，我们会做骨髓穿刺，看骨髓里面有没有白血病，如果有的话我们要重新做大剂量的化疗，做骨髓移植。像您孩子的情况我不确定是不是脑白，建议问一下您的医生。

        问题20:我家儿子是急淋T细胞高危，有个基因SIL-TAL1是阳性，已转阴，3.16进院治疗，3.21MRD34.28%，3.30MRD3.35%，4.6MRD1.56%，4.29MRD140/100000, 6.7MRD46/100000,请问这种类型的预后情况。

        答：您的孩子是T细胞的ALL，基因改变对于预后来讲是没有影响。根据你给我的日期和MRD,看上去做完第一个疗程之后MRD是阳性的，但是比较弱的阳性。做完第二个疗程后MRD还是阳性的，但是比较弱的阳性，而且比第一个疗程后的更低，我建议继续做化疗，做完第三个疗程后如果MRD变成阴性的话在美国是不需要移植的，如果做完第三个疗程MRD还是阳性的话可能会考虑移植。

        问题21:我们是急性T淋巴细胞白血病儿童，目前两岁八个月。2015年12月15日发病时白细胞250，走的2015年新方案，中危。做血液肿瘤基因突变筛查（58），发现有两项突变，一是NOTCH1 L1574P和V1578del突变阳性。二是FBXW7 R465H突变阳性。不知这两个突变有没有什么指证?(备注：我们第19天评估残留显示没有，原幼细胞6%。第46天评估完全缓解（残留小于10的负4次方，原幼4%），后面疗程还算顺利，目前还有约两个月就可以完成化疗。)

        答：急性T细胞白血病，目前还没有临床试验证明有基因突变和没有基因突变可以影响T细胞病人的预后，对T细胞的病人我们并不检查基因突变。您的孩子第46天评估完全缓解，残留是阴性的，我们建议继续化疗就可以了。

        问题22:第五项突变基因请老师给讲一下，我们医院很多孩子都是第五项阳性,吃格列卫能吃阴么？

        答：我不太清楚什么是第五项突变基因，因为各个检查是不一样的。吃格列卫唯一的指征是如果病人有bcr/abl融合基因阳性的话，建议吃格列卫加化疗。如果不是bcr/abl融合基因的话，吃格列卫是没有用的。 第五项基因突变是您的孩子有一个IKZF基因突变，我们五年前做过一个临床试验，如果有这个基因突变的话对于化疗的敏感性会差一点。建议在评估疗效的时候除了看骨髓有没有完全缓解，一定要做微小残留就是MRD的检查，看有没有转阴，如果转阴的话就可以继续化疗。吃格列卫是没有用的。

        问题23:急淋低危，前期治疗效果很好，但是后面残留很高，直至最近8月份一次检查才有所降低，本院医生说没关系，问过一些其他医院的医生，有说升级治疗方案，有说移植，我们很迷茫。

        答：这个残留的结果我有些看不太明白，看上去您的孩子做完第一次化疗后得到了完全缓解， 残留是零，我不明白为什么医生会坚持做骨髓穿刺，这个残留的3.5%究竟是MRD呢还是其它的，具体的情况我不太清楚。

        关于看骨髓的形态学会有原始的幼磷细胞，这个会有的不用担心。如果残留确实是1.％多是需要考虑改变其它方案的，您的这个情况我建议要问一下其它医院的医生。

像您的孩子如果确实残留是3％多或1％多，如果经过了几个月的疗程还是这么多的话，在美国是建议做骨髓移植的。在建议骨髓移植之前，我建议找一个可靠的医院先做一个骨髓穿刺做一个残留，确认残留是这么高的话再决定做骨髓移植。

        问题24: 我儿子是急淋底危L2,但他有先天性的预激综合症,我想问在化疗期间对他这个有多大影响,我们要怎么注意？(预激综合征:preexcitation syndrome，又称吾-巴-怀综合征(Wolff-Parkinson-White syndrome)，系心房与心室间存在附加传导束，又称房室旁道，使部分心室提前激动)。

        答：您的孩子如果有Wolff-Perkinson-White syndrome，有时候会有心跳异常，影响不太大，只有在用某一种化疗药物的时候（国内叫红色药水）会注意有没有心跳异常。在美国，我们会跟心脏内科医生会诊，看是否需要预防心率异常的药物。一般情况下对于化疗影响不太大，不需要特别注意。

        （本期完）

        向日葵编缉：小东