王晓欢主任：化疗期间做手术是否会影响化疗进度？维持治疗孩子反应太大，能否取消？

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本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是山西省儿童医院血液科的王晓欢主任。

王主任从事儿童血液临床工作三十余年，有丰富的临床工作经验，熟练掌握儿童白血病、粒细胞减少性疾病、贫血性疾病、血小板减少及血友病等血液病的诊治。

Q：5岁男孩，4岁确诊三期中危霍奇金淋巴瘤，用的CYCLE A，COPP/ABV,CYCLE C六个疗。四疗后PET评分1分。6月11日做的第六疗，6月18日高烧开始消炎，用了伏立康唑、泰能、替加、酚磺乙胺、利奈唑胺、特尔津，6月30日停止用药，到现在没再发烧，恢复越来越好。请问：什么时候做结疗检查最合适？是否需要放疗？

A：大部分儿童霍奇金淋巴瘤（HL），采用标准治疗可获得治愈，但仍有10%到20%的患者复发或进展。对复发/难治儿童的HL采用积极挽救治疗，仍然可获得较好的生存。目前对儿童 HL 以全身化疗为主，联合肿瘤浸润野低剂量放疗为标准治疗。

PET/ CT 目前是儿童HL分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检查方法。目前临床应用较多，对判断肿瘤恶性程度和病变活动特异性高。

研究提示如治疗早期肿瘤对化疗反应好，如2个疗程即能达到完全缓解，可避免放疗。对于中危组，不少研究探讨：

①中危患者化疗缓解后取消放疗；

②对于2个疗程治疗后淋巴结直径缩小≥60%，4个疗程治疗后PET结果阴性实现完全缓解的患者，放疗与不放疗长期无病生存没有显著的差别。但对于一些巨大肿块不放疗的患者预后是比较差的。

孩子目前是Ⅲ期中危组，而且初始PET/CT显示淋巴结最大只有2.2cm×1.4cm，不属于大肿块，并且已经给予规范的化疗方案6个疗程，在第4个疗的时候评估PET/CT评分是1分，并且在这个基础上又给予2个疗程的化疗，建议暂时可以不进行放疗，随访观察。

在结束治疗以后第一年，每三个月评估一次，之后根据评估情况逐渐拉长评估时长，可半年至一年进行评估。

Q：6岁男孩，5岁确诊白血病，第二疗阿糖第二轮门冬只用半针就过敏，马上进入大剂量第三疗，但是孩子因肚子疼做腹部CT显示阑尾有粪石，外科医生建议手术处理，但需要血液科医生共同诊断。请问：目前做手术是否会影响手术后恢复，或者会影响化疗进度？

A：首先，阑尾粪石可以诱发阑尾炎，尤其在化疗过程中，机体免疫力非常低下，很容易出现阑尾炎，一旦出现，感染重，将更影响化疗的进程，况且现在孩子已经有了腹痛的症状，因此在化疗间歇期间没有感染的情况下建议尽快手术，尽快恢复，才能使后续的化疗有序进行，手术后可以根据恢复情况暂时调整治疗方案，尽可能不延长化疗间期。

Q：3岁女孩，2岁时确诊急淋B，L3细胞型，按照2018方案治疗，现在处于维持阶段，第15天MRD为0.04%，第33天转阴，提示为高超二倍体亚型，未查出基因突变，融合基因均正常。

请问：我们这种情况预后如何？L3细胞型是否为预后不良？孩子有标准型Α地中海贫血，维持期间血红一直不达标是否跟这个有关系呢？维持期间只需要做四次骨穿检测是否太少了？

A：根据你提供的情况，一个是年龄，一个是基因的情况，还有更重要的就是MRD，考虑是一个低危险度的ALL，至于L3细胞型，现在已经不做预后分层的指标，目前骨髓细胞形态已经不报L1、L2、L3，只是考虑是ALL还是AML，而基因和MRD对预后分层更重要。另外孩子有地中海贫血，血红蛋白不达标是和这个有关系的。

骨穿检测大概3到6个月做一次，尤其是低危型的，化疗期间复发的几率很小，可以延长到半年做一次骨穿。

Q：3岁男孩，2岁确诊急淋B，因CNS2定中危。按08方案治疗（诱导治疗因感染严重加一轮28天贝林妥欧，最后一轮CAM用贝林妥欧代替），6月8日进入维持治疗。每四周的长春地辛和地塞米松治疗孩子反应太大，几乎不吃饭，烦躁不安，肚子鼓胀。请问：能否去掉每四周的维持治疗？

A：儿童急性淋巴细胞白血病在前期的强化疗结束后，是必须进入维持治疗的，这样才能将残留的白血病细胞即MRD控制在很低的水平，防止复发。如果不进行维持治疗，复发率高，维持治疗需要根据危险度，根据性别，加上前期强化疗总疗程在2年-2年半。

因为孩子是一个中危的ALL，不能只口服巯嘌呤和甲氨蝶呤，如果长春地辛和地塞米松治疗反应大，可以配合止吐药，比如恩丹希酮，维生素B6等，可以配合保护胃粘膜药，比如奥美拉唑，磷酸铝凝胶等以保证后续维持治疗的完成。

栏目主编 | 吴晓玲
排版 | 夏雨
校对 | 亚丽