华莹奇主任：儿童骨肿瘤，到底该截肢还是保肢？

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        青少年是骨肉瘤和尤文肉瘤等恶性骨肿瘤的高发人群，但这些肿瘤常常容易被误认为“生长痛”而延误治疗。即使是在治疗过程中，患儿和家长也常常需要面对许多难题，比如：各种不同的手术方案，该如何选择？治疗是否会带来副作用？治疗结束后，该怎么进行复查随访和康复治疗？……

        为了解开家长们心中的疑惑，2020年7月24日，向日葵儿童携手上海交通大学医学院附属第一人民医院骨科华莹奇主任，举办了“儿童骨肿瘤专家面对面”专题科普直播，受到了家长们热情的欢迎。

        直播中，华主任讲到了许多非常重要的干货。我们将这些干货整理成了文字，一起来看看吧!

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        Tips：本文目的为疾病科普，不能代替医院就诊，具体诊疗意见请咨询孩子的主管医生。

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        Q：儿童骨肿瘤的手术类型，比如截肢手术、保肢手术、旋转成型术，该如何去选择呢？

        A：我们首先要看儿童骨肿瘤最常见的好发病部位是哪里。从儿童和青少年骨肿瘤的流行病学来看，最常见的好发部位是四肢关节的附近，例如最常见的骨肉瘤、尤文肉瘤等，都好发于膝关节周围，或者是肩关节的周围。有一些儿童骨肿瘤会发生于比较大的中心的部位，如骨盆。

        家长关心的“保肢”的问题，一般针对的是四肢、骨盆这些部位的骨肿瘤。对于儿童这些部位的恶性骨肿瘤来说，手术是最主要的治疗手段。

        手术类型包括截肢、保肢及其它一些手术方式，每种手术方式还有各自不同的方法。例如保肢手术，就可以用人工关节或钢板等不同的方法进行。

        我们先讲一下截肢手术。截肢手术虽说是古老的手术，但目前在日常的医学工作中还具有非常重要的地位。

        什么情况下医生会认为需要截肢呢？

        首先是肿瘤长得比较大，比如长在膝关节周围，而且离周围的神经、血管非常近。这种情况下，重要的神经、血管有可能被肿瘤污染。

        另外，某些肿瘤可能对手术之前的化疗药物不是特别敏感，甚至可能在化疗期间肿瘤还继续增大。这种情况下做保肢手术，肿瘤复发风险非常高。

        因此，医生一定会根据具体情况，在无法保肢的情况下，选择截肢的手术，最大程度地把肿瘤切除，降低复发率。

        我们在治疗的工作中，首先要考虑肿瘤的治愈，也就是肿瘤不复发、不转移，这是第一位的。第二才考虑关节的功能。所以截肢手术在儿童骨肿瘤的治疗中是经常用到的。

        第二个，保肢手术，它有不同的方法。患者的年龄、身高等都会影响到手术的方式。比如一些小朋友患儿童尤文肉瘤，由于年纪偏小，可能没有适合的人工关节。

        这些情况下可以选择截肢手术或一些其它类型的保肢手术，比如可以做自体骨的灭活再植重建术，还可以用一些异体骨加钢板的复合材料来重建肿瘤切除后的骨骼，以保留肢体的功能。

        对于一些青少年，他的身高基本达到或接近成人的高度（接近身高生长的极限），这种情况下，我们可以选择肿瘤型的假体、人工关节的假体做保肢手术，这也是最常见的保肢手术方式。

        现在，肿瘤型假体在不断更新，其寿命、使用年限及关节活动度都较原来有了很大的进步。

        从我们的经验来看，大部分做过保肢手术治疗的病人，做肿瘤型人工关节置换的患者，对关节的功能都在一个比较满意的范围之内。

        旋转成型术也是一种保留肢体的方式。它在切除肿瘤以后，将肢体的远端翻转，比如用踝关节来代替膝关节，再辅助一些假肢，来达到保留肢体功能的目的。

        这是一种比较早期的手术。由于人工关节的发展，现在应用相对少。

        但是旋转成型术具有一些优点，能避免人工关节的一些中远期并发症，如关节松动等。最大的缺点则是它的外形让人比较难接受。

        这个手术较复杂，手术时间也比较长，所以在一些特定情况下，如小孩年龄特别特别小的情况下，可以选择旋转成型术。

        儿童骨肿瘤手术类型大概就是这样，选择的最关键原则就是切除肿瘤；第二是手术方式，要根据不同病人肿瘤部位及侵犯的范围、患者年龄、身高等来决定。

        家长及有些小孩子对本身的肢体都非常非常在意，这个心情大家都能理解。但是我们始终要记住，对恶性骨肿瘤的治疗，生存是第一位的，第二位才是肢体的功能。

        而且未来假肢的发展会超乎你的想象。现在就有公司在研究一些脑机接口的假肢，就是说能用神经控制假肢。未来科技的发展一定会给骨肿瘤的手术带来很大变化，到时候也许大家对截肢也就不会特别抗拒了。

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        Q：目前对骨肉瘤的化疗有什么新的研究成果吗？ 

        A：目前骨肉瘤的化疗药物仍是以最经典的方案为主。

        新的药物研究或新的药物确实也有一些进展。比如针对骨肉瘤，现研究发现骨肉瘤除了最常用的化疗外，还有一些新靶向治疗的靶点，可能会是未来药物研发的方向。

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        Q：儿童骨肿瘤治疗后，会有什么副作用或后遗症？

        A： 这是家长们最关心的问题之一，因为儿童骨肿瘤的治疗涉及到手术、化疗和放疗，最担心的就是这些治疗对儿童未来的生长发育或其它各方面带来后遗症。

        我们可以分两方面来解答这个问题。第一是比较近期的一些副作用，第二个是较长远期的副作用和后遗症。

        近期副作用主要是手术和化疗带来的。

        化疗引起骨髓抑制、脱发、身体的虚弱，这些近期副作用在化疗间期会比较重一些，但化疗结束以后这些副作用会慢慢消除。

        手术的近期副作用，首先是涉及到身体功能，比如截肢会有功能残障；一些保肢手术，其功能恢复也没有那么快。另外手术后会出现伤口的不愈、伤口的感染，甚至严重的可能会导致假体人工关节的失败。

        长远期的副作用，也分两方面。

        第一方面是化疗导致的。化疗药物是对细胞有毒性的药物，它对儿童的生长发育及身体各个系统会有一定的影响。比如化疗会导致儿童的生殖系统损害，会影响未来的生育等各方面。虽然发生率不是特别的高，但确实存在。另外就是会影响女孩子以后的例假（月经周期）等。

        有些家长也特别关心，化疗对儿童智力发育有没有特别大的影响？目前所有我们多年应用的化疗方案，对儿童脑部发育影响不是特别大。

        在儿童治疗的过程中，我们也碰到一些由于在医院化疗、手术的不良情绪导致的心理远期后遗症，这个我们可以通过一些心理方面的治疗来解决这些问题。

        化疗还有可能引起二次肿瘤的发生。比如使用一些化疗药物有可能会发生二次肿瘤，一般都是白血病之类的，不过发生率比较低，只是在一些长期随访的病人中发现。

        手术带来的远期后遗症，一般是假体问题。手术植入的假体在长期使用（一般十年以后甚至更长时间）可能会发生松动。

        有时会因为一些外伤诱发假体周围骨折，假体松动、假体感染，这些使得孩子长大成年以后，需要再接受一个返修手术（再次手术）把假体修好，或换一个新的。

        不过这都是肿瘤已经治好后比较长远的事情了。况且，多年后医学技术的发展又会出现新的东西。

        因此，这些问题家长们在治疗期间可以考虑，但不是最该担心的问题。

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        Q：骨肉瘤术后化疗中，可以辅助免疫治疗或者是中医治疗吗？ 

        A：中医还是不推荐跟化疗一起使用。

        首先，因为中医药方开得比较个性化，不同中医所开药方有可能都不一样；其次，有些中药成分会影响肝脏和肾脏功能（如肝毒性和肾毒性）。所以一般我们不推荐中药与化疗药物同时使用。

        在治疗结束以后，则可以根据孩子的身体情况，做一些有利于身体恢复、免疫功能恢复、造血系统恢复等的中医治疗。

        免疫治疗，包括细胞免疫治疗，或是在很多其它肿瘤治疗中效果非常好的免疫检查点抑制剂的治疗，目前在骨肉瘤中治疗效果并不是特别理想，但还有很多的临床试验在进行中。

        我相信随着一些临床试验结果的出现，会带来更多的信息指导骨肉瘤的治疗。

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        Q：儿童骨肿瘤手术后需要做复健吗？需要做些什么？怎么做？

        A：儿童骨肿瘤手术后，肯定需要做一些康复治疗和锻炼，这是非常关键的。

        比如说做了关节置换或保肢手术的病人，关节刚开始的时候有疼痛，这是因为切除了很多肿瘤周围正常的软组织。

        周围的软组织、肌肉在日后的关节活动中会变得没有力量，这些情况需要在康复师的指导下做复健。

        另外，小孩比较怕痛，情绪容易波动，我们会想各种办法去帮他做康复。现在有一些仪器设置类似游戏的功能，就是将腿和手的活动连接到屏幕上面，通过游戏一样的康复设备来进行康复训练，小孩会比较愿意接受。

        做功能康复对孩子术后功能恢复、整个人的体能恢复、精神恢复等都是有很大帮助的，可以让孩子能够早日康复，返回学校上学。

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        Q：如何更好地预防儿童骨肿瘤的转移和复发？

        A：从治疗结束之后，要非常严格地按照随访的时间节点来做随访（复查）。如果很长一段时间不检查，万一复发或转移，就不能早期发现。

        早发现、早治疗。对于转移和复发，及时发现、早期治疗还是有很大帮助的。在肿瘤比较小，转移灶比较少的时候，做手术或做放疗等，能够提高治愈的机会。

        家长也很关心术后的生活、要吃些什么这类的问题。我们建议术后尽量保持一个健康、规律的生活习惯，不要太劳累。因为太劳累会导致免疫力免疫力低下，可能会影响肿瘤的转移、复发。

        另外，尽量避免外伤。有些外伤会影响原来做过手术的地方，比如假体周围骨折，假体掉了这类。

        外伤还会引起炎症反应，有案例显示这些炎症反应会导致骨肉瘤或者其它肿瘤的复发。虽说不常见，也没有那么可怕，但是确实外伤有时会影响肿瘤复发。

        总之，按时随访复查、生活上按原来生活习惯就可以了，饮食上也没有特别的要求。

        儿童骨肿瘤的病人，在治疗结束之后，是可以达到长期生存的。我自己随访时间最长的病人是从我开始工作的时候开始随访的，已经有十多年了。

        我们科蔡郑东主任年轻时候治疗过的一些骨肉瘤、尤文肉瘤、横纹肌肉瘤的儿童病人，现在都长大成人了，已经健康地生活了二十多年甚至三十多年。

        因此，儿童骨肿瘤的病人是可以治愈并长期生存的，家长和孩子要有信心。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        文字整理 | 培煌

        视频处理 | 刘鑫达

        编辑 | 严青

        排版 | 冯橙橙

        校对 | 何飞