纵隔有肿瘤，预后肯定差吗？

        向日葵志愿者 | 园林

        排版 | 良胤

        责编 | 左佳

        校对 | 何飞

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

        第66期，我们有幸邀请到复旦大学附属肿瘤医院病理科的朱雄增教授和中山大学肿瘤防治中心的张翼鷟教授为我们解答关于“小儿淋巴瘤病理和临床”方面的问题。

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        朱雄增，复旦大学附属肿瘤医院病理科教授，博士生导师。 

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        张翼鷟，中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科主任，教授，主任医师，博士生导师，华南肿瘤学国家重点实验室课题组组长（PI）。

        说明：病理相关问题由朱雄增教授进行回复，临床相关问题由张翼鷟教授进行回复。

病理问题

01

        Q：男孩，14岁，胚胎型横纹肌肉瘤，膀胱横纹肌肉瘤，手术切除肿瘤，边缘为阴性，术前病理ki67（40%+），DES（+），MyoDl（+），MYogenin（+）其余为（-）；术后 Ki67（5-10%+），SMA（+）少数。化疗5个VAC，手术完整切除肿瘤淋巴结未清扫，Tomo刀放疗1次（共21次）。

        请问：这种病理的预后好吗？如何判定恶性程度？复发率高吗？怎样做才能降低复发率？ 

        A：依据年龄、病变部位和免疫表型符合膀胱胚胎性横纹肌肉瘤。此型横纹肌肉瘤很少会发生淋巴结转移，故手术中未发现淋巴结肿大，不需要做淋巴结清扫。治疗强调手术、化疗和放疗联合治疗，患儿的治疗符合规范。与其他几型横纹肌肉瘤（腺泡状、多形性或间变性）相比，预后要好些。

横纹肌肉瘤的预后与临床分期、病理分型，肿瘤部位、肿瘤大小（小于5 cm）、有无淋巴结或远处转移，以及第一次手术是否将肿瘤完全切除相关。规范化的手术、化疗、放疗联合治疗有助于降低复发率。

02

        Q：女孩，13岁，卵巢低分化支持-间质细胞瘤（部分网状型），目前肺转移术后化疗第4疗程后。2016年12月12日开腹手术，瘤体巨大，术后病理卵巢低分化支持-间质细胞瘤， PEB方案化疗2个疗程结疗，后定期复查。4个月后膀胱附近复发，再次手术，术后病理肉瘤，行VAI＋VCE方案4个疗程结疗，定期复查。4个月后膀胱与耻骨联合之间再次复发，后手术，病理为低分化肉瘤，梭型细胞恶性肿瘤，又行化疗13次，放疗25次结疗。1个月后复查，肺部转移，再次手术，术后化疗4次＋靶向药。

        请问：预后如何？后续该怎么治疗？卵巢低分化支持间质细胞瘤，复发后为何病理变成肉瘤？有治愈的案例吗？

        ;A：卵巢低分化支持-间质细胞瘤是一种恶性程度高的肿瘤，局部网状型易发生于儿童。低分化肿瘤的瘤细胞常呈梭形，核分裂像多，故又称为肉瘤样型。手术后易局部复发和远处转移，目前情况预后很差，治愈希望不大。

病理+临床

 03

        Q：男孩，7岁，T淋巴母细胞淋巴瘤，纵隔肿块穿刺活检免疫组化：TdT+ CD99+ CD3+ CD7+；骨髓活检：活检物为血凝块，造血细胞少见；第8天外周血涂片：未见异常淋巴细胞，白血病免疫分型，未见明显异常免疫表型的细胞；染色体R带核型分析46，XY［20］。IKZF1缺失突变，阴性。泼尼松诱导化疗，长春地辛及柔红霉素共4剂，门冬酰胺酶4剂，培门冬酶1剂，真菌感染消化道出血，亚胺培南西司他丁联合替考啦宁抗细菌，米卡芬净钠抗真菌感染，明显好转，出院，吃泊沙康唑2个月，第1疗程结束，第2疗程上半组（嘌呤片，环磷酰胺1146 mg，啊糖胞甘8支，每次86 mg），最后出院。刚确诊的时候纵隔13.8*6.5，第2疗程上药之前CT显示2.7*1.6，主治大夫说如果第2疗程结束后肿瘤仍有残余就采用高危方案。

        请问：1. 孩子现在用这个方案可以治愈吗？所谓的治愈是指5年，还是孩子以后的长期生存呢？2. T淋巴母细胞淋巴瘤是不是最难治疗、最容易复发的，治疗中有可能复发吗？

        A：1. 依据年龄、病变部位和免疫表型完全符合前体T淋巴母细胞性淋巴瘤。T淋巴母细胞淋巴瘤5年无事件生存率在80%以上。从统计学上提出5年生存率，一是因为5年后随访的病例很少，二是5年以后复发的病例很少，所以5年生存近似于长期生存。 2. T淋巴母细胞淋巴瘤在儿童肿瘤中是预后相对较好的，但是恶性肿瘤总会有难治复发的，随着医学技术的发展，对复发难治的肿瘤也有更多新的治疗方法，应该对治疗抱有信心。 

04

        Q：男孩，2岁，间变大淋巴瘤，alk阴性，肿瘤位置在纵隔。现已完成4个疗程化疗，前2个诱导治疗没效果。现在改用AABB方案，还是没效果。据说淋巴瘤对化疗很敏感，可这么多疗程后肿瘤还是一点都没见小。

        请问：1. 是否应该重新活检再做一次病理会诊？如重新活检发现还是原来的间变大淋巴瘤的话，下一步应该走什么方案？2. 化疗没有效果的话可不可以做切除手术？术后再化疗？ 

        A：依据病变部位和免疫表型（ALK-），需要复阅病理切片核实间变性大细胞淋巴瘤的诊断，因为儿童间变性大细胞淋巴瘤单纯侵犯纵隔者较少，而且间变性大细胞淋巴瘤绝大部分同时表达CD30和ALK，少数患者也可不表达ALK。需要复查切片后，进一步明确诊断后再结合之前的化疗方案来决定下一步治疗方案。 首先需要复查病理诊断的正确性。淋巴瘤是个全身疾病，手术仅仅是局部治疗，对整体治疗意义不大，仅作为获得病理标本的方法。

临床

05

        Q：男孩，5岁，ALK阳性间变大淋巴瘤三期，采用B-NHL-2009方案，中间加了2个疗程的CC方案，一共8个疗程，停药1个月后，PET-CT检查显示全身已无肿瘤活性，口服巯嘌呤2个月，每周吃1次甲氨喋呤，肝功能转氨酶偏高，于是停药。每2周推1次长春地辛，每天早晚各吃1片半强地松。2次血液检查（中间间隔1个月）显示血清铁蛋白值均为1055，乳酸脱氢酶偏高（第1次320，第2次250），肝功能等其他值都正常；2次B超均未见异常淋巴结。

        请问：1. 还要检查什么吗？2. 铁蛋白那么高，是不是肿瘤负荷？

        A：间变大淋巴瘤目前的化疗方案并没有要求维持治疗，仅当外周血ALK MDD阳性时考虑维持治疗。建议行ALK MDD检查，如为阴性，不建议维持治疗。如果彩超能覆盖到病初肿瘤范围，结果提示无异常，可定期复查，3个月后复查CT。 铁蛋白作为肿瘤标志物特异性并不高，如果全身检查没有其他肿瘤的证据，可以先观察。 

06

        Q：女孩，5岁，间变大细胞淋巴瘤，alk阳性，3期中危，有纵隔侵犯，腹部、腹部沟、腋下、颈部都有淋巴瘤，行aabb方案交替化疗，2个疗程后评估其他部位明显缩小，纵隔也缩小，但还是提示强化，目前化疗第4个疗程。

        请问：纵隔有肿瘤预后是不是要差些？对于复发有影响吗？需要维持治疗吗？

        A：纵膈侵犯是否为间变大细胞淋巴瘤的不良预后因素尚未见报道。化疗2程后肿瘤明显缩小，提示化疗有效，可继续化疗，待6个疗程化疗后行PET/CT全面检查，结束治疗时如PET/CT提示完全缓解（CR），并且外周血MDD阴性，则无需维持治疗。 

07

        Q：男孩，9岁，伯基特淋巴瘤四期，19年1月底发现，原发部位小肠，肝脏有累。按照COP—COPADM3（1）—COPADM3（2）—CYM1—CYM2—COPDM3（3）—M2—M3—M3治疗。第3到6疗程使用美罗华，第5疗程（CYM2）后PET-CT评估肿瘤已完全消失，目前第6疗程化疗中。

        请问：1. 后3期是否可继续使用美罗华？2. 原发于小肠的伯基特淋巴瘤预后及复发率？ 

        A：儿童淋巴瘤与成人淋巴瘤不同，按照最新的儿童淋巴瘤分期，肝脏受累只能算III期。患儿目前按FAB/LMB-96方案化疗，有临床研究证实加入美罗华可使患者获益。

        治疗期间及治疗结束需要全面检查，如患儿疗效已达到CR，预后较好，5年无事件生存率可达80%~90%。 

08

        Q：男孩，13岁，T淋巴母细胞性淋巴瘤，3期CNS2中危，按照白血病方案化疗，第9个疗程已结束，前期第1-8疗程都很顺利，第9个疗程第1天用了环磷酰胺，第2天后用阿糖胞苷，阿糖胞苷用药2周后细胞降得极低，发生感染发烧，嘴唇、肛门溃烂。

        请问：1. T淋巴母细胞淋巴瘤(中危)总共需要几个疗程？2. 第9个疗程结束，后续应该怎样治疗？

        A：T淋巴母细胞淋巴瘤的治疗目前主要以BFM方案为主，分为诱导、巩固、再诱导、维持治疗4个阶段，总治疗时长约2年，根据患者描述，目前可能是再诱导阶段，后续进入维持治疗。 如果CNS(+)，或治疗期间脑脊液明确找到恶性肿瘤细胞，再诱导结束后颅脑放疗后再进入维持治疗，维持治疗期间不再进行鞘注。CNS1，CNS2，CNS3是白血病采用的中枢神经系统白血病的诊断与分级方法，淋巴母细胞性淋巴瘤做参考，如果仅为CNS2，建议增加鞘注次数即可。 

09

        Q：男孩，间变大细胞淋巴瘤，胸10、12锥体被破坏，确诊恶性淋巴瘤3期，化疗4次后做派特癌细胞消失，又做4次化疗巩固，目前是第8次即最后一次化疗。请问：

        1. 做鞘注时抽出脑脊液细胞总数43400这是什么意思？2. 双侧颌颈部淋巴结稍肿大要不要处理？3. 还有血小板688，这些数值是不是疾病有关系？ 

        A：脑脊液细胞总数高是白细胞总数高还是红细胞总数高？脑脊液细胞数白细胞总数高要注意。细胞数高可能受多种因素影响，需结合脑脊液细胞学涂片检查和脑脊液流式细胞学结果，看是否有肿瘤细胞。 炎症也可能引起淋巴结肿大，如果PET/CT阴性，可定期随访复查。 血小板升高受多种因素影响，单纯血小板升高不能说明间变大细胞淋巴瘤复发或进展。

10

        Q：男孩，5岁，T淋母，中危3期，在北京治疗，1疗的4培门冬顺利，2、3疗的环磷+阿糖都有上呼吸道感染持续发烧，第4-7疗的大剂量甲氨蝶呤都比较顺，8、9疗再诱导也顺利，进入了小维持后有过感冒咳嗽，后面10疗的6个欧文门冬骨髓抑制厉害，上呼吸道感染导致失声2周左右，第11疗的阿糖比较顺利，2018.11.23进入大维持。之后2周多就出现咳嗽导致肺炎，又输液和抗感染后好转，现正常大维持中，第4循环中。最近4次胸部CT都提示间质性肺炎，孩子运动多了就会出现咳嗽，平时还好，无发烧过。

        请问：1. 间质性肺炎怎么办？2. 孩子特爱出汗，稍微运动就会出汗，晚上睡觉汗多，这个怎么治疗？

        A：间质性肺炎可能的原因有很多，在维持治疗期间，白细胞低，免疫力低下，感染的可能性很大，维持治疗期间一般建议百炎净预防卡氏肺囊虫。如伴有发热、咳嗽等明显感染症状，需要在当地医院正规抗感染治疗。出汗多可以考虑中医调理，可尝试玉屏风颗粒。

11

        Q：男孩，12岁，急性淋巴细胞白血病b系中危，中枢神经系统白血病。2018年8月因头痛检查发现颅内蛛网膜下出血，行引流术后面部肿胀未消，于9月1日确诊为急淋b系，在9月1日～15日，采用VDLD方案化疗上半段时，p3区脑脊液发现少量异常T淋巴细胞，在VDLD方案下段（9月26-27日）鞘注后转阴，后行CAM化疗，4次大剂量HD-MTX，接着做完5次间期，及再诱导，第19、52、116天及再诱导后，MRD都小于10-4。2019年6月3日完成第1阶段小维持。

        孩子有遗传性血管性头痛，染色体核型分析报告；2018.9.11检测结果：47，XY,+?8[4]；2018.11.8检测结果：47,XY,+X[11]；2019.1.5检测结果为47,XY,+？8[2]；2019.5.2检测结果：47,XY,+X[14]/46,XY[1]；2018.9.11和2019.1.5各分析4个和2个中期相细胞，实验诊断提示细胞核型均附加一条疑似8号染色体；2018.11.8分析11个中期相细胞，细胞核型均附加额外一条x染色体；2019.5.2分析15个中期相细胞，其中14个细胞核型存在附加额外的一条x染色体。

        请问：1. 为了防止复发，是否有必要行全头放疗？2. 该染色体核型分析报告对于预后有什么意义？

        A：如无明确中枢侵犯，不需要行全脑放疗。 有研究表明低二倍体（小于等于44）为预后不良因素，超二倍体（大于50）且伴4号，10号三倍体为预后良好因素。该染色体核型分析结果的预后意义尚不明确。

向大家介绍本期志愿者

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园林

        期刊编辑，向日葵儿童对外宣传委员会和志愿者统筹委员会的核心成员，深度参与专家线上问答栏目的运营。

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何飞

        工程背景硕士，曾任出版社编辑。