造血干细胞移植会对生育功能造成影响吗？

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        第138期，我们有幸邀请到湖南省儿童医院血液内科吴攀主任来为我们解答“儿童血液肿瘤、实体肿瘤化疗”方面的问题。

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

        Q：女孩，8岁，急性淋巴细胞白血病，发病时不满8岁，目前治疗中。基因检测只有FCF3位点拷贝数增加，比例约60%。采用2018低危方案七个月，治疗期间无突发状况。现小维持第三个月，体重21公斤，维持期每月吃23天巯嘌呤，比医生算的每月总量少了20%，其他正常量。请问主任：

        （1）巯嘌呤的量少了一点对预后影响大不大？

        （2）孩子一直很瘦，饭量一直不大。小维持开始一直喝小百肽和乳铁蛋白，就是不长肉，有什么方法调理一下增加孩子体重？

        （3）孩子这个基因检测结果预后怎么样？万分感谢！

        A：（1）由于个体对巯嘌呤的敏感性不同，每个小朋友巯嘌呤的实际用量与方案的推荐值会有差距，重点是注意白细胞数的控制情况，如果白细胞数能够控制在理想范围，巯嘌呤剂量的减少不会对预后造成太多的不良影响。

        （2）营养是影响白血病预后的因素之一。小朋友已经8岁了，单纯小百肽提供的能量和营养素是不足够的。保证每天摄入足够的能量、优质蛋白、脂肪以及其他的维生素、微量元素才能有效保证机体的营养需求，也就是你提到的体重增加。具体可以带小朋友来医院的血液内科门诊、营养科门诊就诊进行营养评估，并制定个体的营养方案。

        （3）如果只有FCF3拷贝数增加，没有相关融合基因表达，对预后影响不大。但是一些融合基因表达，比如TCF3/HLF基因，就是预后不良因素。建议带小朋友的基因检查结果来医院就诊。

02

        Q：男孩，3岁，急性B淋巴细胞白血病，已于2020年10月进入维持期。孩子初发病血红蛋白低，按2018方案治疗；基因检测结果阴性，染色体未分裂没有检测，15天微小病变残留（MRD）0.08%，33天MRD 0.03%。第56天MRD小于10-4，定为中危。请问主任：

        （1）15天MRD未转阴，预后如何？

        （2）染色体是否需要再检测一次？

        （3）维持期吃甲氨蝶呤和巯嘌呤肝功就高，是否可以换进口甲和巯控制肝功？

        （4）维持期白细胞控制还行，就是每次血常规五分类中幼稚粒细胞绝对值和百分比都高，请问会有什么影响？谢谢解答！

        A：（1）15天MRD、33天MRD未完全转阴、但是MRD并不是很高的情况，会对预后有一点影响的，但是56天MRD转阴，说明按照中危方案化疗强度是足够的，并不会增加太多预后不良因素。        

（2）染色体再检查一次可以的，可以在下次骨穿的时候一起复查。

        （3）维持化疗期间反复肝功能异常，可以考虑更换化疗药物制剂，部分病人可以改善肝功能的，但不是所有人一定能改善。

        （4）维持期间白细胞数控制是最重要的问题，另外主要关注淋巴细胞和原始、幼稚淋巴细胞数量。

        粒细胞不是病变细胞，所以对预后影响不大，如果长期幼稚中性粒细胞增高，最好复查骨穿，个别情况下可能出现第二肿瘤（白血病）。

03

        Q：女孩，2岁。外伤拍片发现肾肿瘤，手术前穿刺，没有确诊是什么，第一次手术只剜除肿瘤，病理结果是肾透明细胞肉瘤一期，没有远处转移；二次手术切除瘤肾，已放疗，已化疗6次，还剩4次。请问主任：

        （1）孩子预后怎么样？

        （2）有的肾透明细胞肉瘤一到三期都用DCV加CE方案，小疗推长春新碱；有的用DCV加CE方案，中途不推长春新碱，但一期阿霉素上药一天，二期阿霉素上药两天，三期阿霉素上三天，请问两种方案有什么区别？谢谢！

        A：（1）在儿童肾脏肿瘤中，肾透明细胞肉瘤的治疗效果相对于肾母细胞瘤要差一点的，但是小朋友分期是一期，而且手术也把肿瘤完全切除了，术后又系统地进行了放疗、化疗，预后还是可以期待的。

        （2）不同的肿瘤分期，其治疗的危险度分层不同，因而采用的化疗药物、化疗强度都会有区别。

04

        Q：女孩，2岁，2020年11月25日诊断为急性B淋巴细胞白血病，目前治疗中。采用2020方案治疗，19天微小病变残留（MRD）54%，46天MRD残留2.53%；WT1基因19天2.51%，46天转阴0.39%，现在做第一个大剂量，医生建议移植，已经做好配型，和她的哥哥全相合。请问主任，孩子这种情况必须移植吗？移植的话会对女孩以后的生育影响很大吗？谢谢解答！

        A：急性淋巴细胞白血病早期治疗反应情况是影响预后的一个重要因素，小朋友早期MRD很高，是有做造血干细胞移植的指征的，可以提高疗效，减少复发可能，当然移植本身也可能带来一定的风险。
造血干细胞移植是有可能对生育功能造成影响的，严重者可能不能生育，但是对于白血病而言更为重要的是先保证生命安全，其次才考虑生活质量的问题。

05

        Q：女孩，2岁，神经母细胞瘤，已结疗。2020年3月份确诊并已做手术，4月至11月化疗，2021年1月27号结束放疗。请问吴主任，现在这种情况孩子是需要隔一个月还是一个半月去复查增强核磁检查呢？谢谢！

        A：神经母细胞瘤一般是在放化疗结束后1~2个月左右进行肿瘤病灶的评估，评估的方式就包括B超、MRI、CT、PET/CT等。

06

        Q： 女孩，7岁，神经母细胞瘤，治疗中。COG国际化疗方案已完成7疗；孩子化疗结束后，白细胞和中性粒细胞下降得厉害，且会伴有发热，请问发热原因是什么？如何避免呢？检查没查到感染源。

        A：化疗后白细胞、中性粒细胞降低是化疗最为常见的副作用，在粒细胞很低时非常容易出现感染，从而出现发热等症状，这时候由于免疫力低下，又需要早期使用各种抗感染药物，所以往往很难找到感染的病原体。
避免的方法主要是做好个人卫生，注意饮食卫生，做好个人的保护性隔离，佩戴口罩，不去人员密集的场所等；粒细胞低的时候使用粒细胞集落刺激因子。

07

        Q：男孩，15岁，神经母细胞瘤四期高危，目前治疗中。移植后血象一直不好，血小板最高130，移植后已经化了5个疗了，最近一次因血象上不来拖疗40天了，上一次NSE（神经元特异性烯醇化酶）17，本次201，化疗就趴下，不化疗就涨。请问主任我们下一步应该怎么做呢？

        A：NSE是神经母细胞瘤的肿瘤标志物之一，但是除肿瘤原因外，还有其他一些原因也会引起NSE的增高，所以不能认为NSE增高就一定代表肿瘤未控制，需要进行综合的肿瘤评估，包括尿VMA、骨髓细胞学、骨髓GD2残留以及B超、CT、MRI等影像学检查，然后根据综合评估的结果再决定后续的治疗方案。

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        问答整理 | 冯顺钰

        责编 | 左佳

        排版 | 冯橙橙

        校对 | 何飞