婴儿型纤维肉瘤能治愈吗？

“向日葵问答”是『向日葵儿童』的旗舰科普栏目。

第166期，我们有幸邀请到四川大学华西医院小儿外科吉毅主任来为我们解答“儿童实体肿瘤与脉管疾病”方面的问题。​

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Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

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Q：女孩，5岁。两个月时做的手术，术后没有用药，术后三年多复发，病理科会诊符合婴儿型纤维病，做小剂量化疗半年，瘤持续长大。然后到再次会诊，会诊结果是婴儿型纤维肉瘤。

请问：

（1）婴儿型纤维肉瘤现在最好的治疗方法是什么？有没有治愈的可能？ 

（2）这种恶性肿瘤会不会致命，对人体都会有哪些影响？

（3）手术以后复发几率是多少？

A：您好，婴儿型纤维肉瘤属于非横纹肌肉瘤类软组织肉瘤。

（1）手术治疗是婴儿型纤维肉瘤的主要治疗方式，手术的主要目的是获得组织病理学阴性边缘，完整切除手术是首选，切除范围为肿瘤组织边缘3cm以内的正常组织，影像学检查可为完整手术治疗的可行性提供依据。

但由于婴儿型纤维肉瘤生物学特征限制，此手术很少可行，经病理确诊后，化学治疗联合手术治疗已成为一线治疗方式，可以先行化疗缩小肿瘤再行手术切除，避免了大面积截肢；不完全切除术后化疗也可以改善患儿的预后，降低复发转移率。

婴儿型纤维肉瘤预后极佳，45%～90%的患儿能通过手术治疗得以长期存活，超过80%的患儿会治愈。这种肿瘤一般情况下是比较安全的，临床表现为单个局限的无痛包块，但也可伴有疼痛，肿瘤表面可能会发红、破溃，死亡率较低（<5%），发生远处转移也比较罕见。

但是由于肿瘤生长较快，局部呈侵袭性生长，可能会因为肿瘤的浸润性生长造成重要器官的破坏或出血而导致死亡，也可能因为肿瘤过大可产生一些压迫症状。

（2）婴儿型纤维肉瘤主要发生在四肢和躯干，可能会影响四肢的功能，影响小孩的生长发育，造成小孩四肢功能的缺陷。若肿瘤过大，手术、化疗及其他方法都无法解除肿瘤引起的功能缺陷，最终会导致截肢。

（3）手术以后复发率为43%，转移发生率在7%～13%。

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Q：女孩，1岁，孩子三个多月发病，长在腹股沟处，病理是婴儿型纤维肉瘤。三个多月时动了第一次手术，一个月后复发，过了没多久又动了第二次手术，同时也上了化疗，可还是复发了。做完五个疗程后又做了第三次手术和三个疗程的化疗，暂时没复发，现在还在化疗中。现在她有一岁一个月了，体质特别差，对所有奶制品都过敏。

请问：

（1）孩子的病需要去放疗吗？

（2）这个病的预后到底怎么样，后期需要怎么去做？

A：

（1）婴儿型纤维肉瘤（IFS）属于非横纹肌肉瘤类软组织肉瘤，放射治疗在非横纹肌肉瘤类软组织肉瘤中作用明确，但治疗剂量的辐射有长期使用导致生长迟缓和继发性恶性肿瘤的风险。您家孩子只有1岁，故仅建议在挽救治疗失败后再进行放射治疗。

（2）婴儿型纤维肉瘤预后极佳，45%～90%的患儿能通过手术治疗得以长期存活，超过80%的患儿会治愈，复发率为43%，且转移发生率在7%～13%。

但您家孩子已经复发两次的情况，属于复发型/难治性，可以尝试去做基因检测，看看有无TRK融合基因、血管内皮生长因子受体/血小板衍生生长因子受体(VEGFR/PDGFR)、BRAF基因重排等，TRK融合基因在婴儿型纤维肉瘤中高频存在，也有很多TRK高选择性抑制剂临床在研，若存在这些基因异常可以用相对应的靶向药物进行治疗。

免疫治疗也是复发型/难治性婴儿型纤维肉瘤的新型治疗方式，过继性T细胞治疗、低剂量吉西他滨、靶向CD200-CD200R可能是治疗IFS患儿，尤其是难治性IFS的潜在选择。

有研究表明婴儿型纤维肉瘤具有免疫原性并表达许多肿瘤抗原，使用手术切除的肿瘤组织生成疫苗，可能是预防肿瘤复发的重要疗法。

您还说到小孩的体质特别差，还是要想办法加强小孩的营养，适当的添加辅食，水果、肉类、鸡蛋等等，保证小孩的蛋白质、维生素等营养物质的摄入。

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Q：男孩，4岁，刚确诊神经母细胞瘤L1，三个月复查后转移肝脏，原发灶也长出，请问医生转移肝脏的病例多不多？

A：您好，神经母细胞瘤是我们儿童最常见的颅外实体肿瘤。这种疾病具有起病隐匿，恶性程度高，易发生远处转移特点。曾经有研究发现76％的患儿初诊时发生远处转移，肝脏转移发生率为14%，占发生远处转移患儿的19%。

根据转移途径的不同，肝脏转移可能由直接浸润转移或者血行转移导致，由于解剖学因素，发生肝脏直接浸润转移的患儿肿瘤原发部位均位于腹膜后，且更易浸润邻近组织器官。

年龄≥12个月的患儿，发生肝脏血行转移者较直接浸润者肿瘤侵袭性更强，更易发生骨骼转移，因此预后更差。

伴肝脏转移神经母细胞瘤患儿多为中高危组，因此您宝宝的具体疾病及预后情况要根据原发灶部位，是否伴有骨骼、骨髓等其他远处转移，肝脏转移途径等等进行判断。

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Q：女孩，5岁，神经母细胞瘤二期中危，化疗六次，因颈部原发，TOMO放疗11次，放疗后吃德版维甲酸，反应太大，掉血象，浑身无力，想吐，走不动路。

请问：

（1）现在维甲酸是减量还是换版本好一点？

（2）减量怎么减法呢？

（3）换版本还是反应大的话，直接不吃可以吗？

A：您好，维甲酸是一种强分化诱导剂，可以诱导神经母细胞瘤的分化，达到治疗肿瘤的作用，现被用于中高危神经母细胞瘤患者的维持治疗。

由于神经母细胞瘤维持治疗时维甲酸用量较大，用药周期较长，且患儿年龄普遍偏小，因此出现维甲酸药物服用后的不良反应的可能性非常大。

目前报道的不良反应包括有皮肤黏膜系统的皮肤黏膜发红、皮肤干燥、脱皮、皮疹、鼻血、口干、嘴唇干燥、口角破裂、指腹脱皮，肌肉骨骼系统的腿疼、酸痛、关节痛，消化系统的恶心呕吐、腹痛、腹泻、食欲差、肝酶轻度升高，神经系统的头痛、头晕、暴躁、易怒，血液系统的白细胞减少、血小板减少、血红蛋白降低，并且目前国内也缺乏相关儿童应用维甲酸治疗神经母细胞瘤安全性的高质量研究。

具体您的宝宝是否停药与否应当具体进行不良反应级别的分级后再进行判断，当然大多数患儿在停用药物之后不良反应会消失。

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Q：男孩，9岁，神经母细胞瘤，目前化疗11个疗，在等放疗。请问孩子已多处骨转移，每天靠麻药渡过才能入睡，这种情况的治愈率还有多高？接下来该怎么治疗？

A：您好，神经母细胞瘤为儿童时期常见的颅外实体肿瘤，其发病隐匿，恶性程度高，50%以上患儿在诊断时已发生远处转移，其中最常见的是骨骼、骨髓及淋巴结转移，而发生远处转移的患者预后极差。

有研究对近40年来伴有转移的3009例实体瘤患儿进行统计，其中包括神经母细胞瘤伴骨转移有1478例（49.1%），明显高于其他实体瘤，且发病率呈逐年上升趋势，并且还发现年龄>18个月的患儿更容易发生骨转移。

此外，有研究表明对于伴骨转移的神经母细胞瘤患儿来说，年龄、原发瘤灶部位、是否存在骨髓转移和基因是否扩增等均与预后无明显相关性，也进一步提示伴骨转移的神经母细胞瘤恶性程度高，整体预后较差。

神经母细胞瘤治疗的方案应当视您宝宝的具体情况，根据危险性分组进行分层治疗，采取肿瘤内科、外科、放疗科、移植科等多学科联合模式，进行以联合化疗、放疗、手术切除为主的综合治疗。

其中高危组治疗包括强烈诱导化疗、手术切除/局部放射治疗原发肿瘤灶、自体外周血造血干细胞移植和13－顺式维A酸维持治疗等等。

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Q：男孩，9岁，第一个化疗11月23-25号，12月14号准备第二个化疗，预估8个疗程。病理分析后确诊神母细胞瘤二B期，全身ct没有任何转移，基因结果不扩增，1p、11q缺失。

请问：

（1）基因对后续治疗安排和疾病分期有没有绝对的影响？

（2）预后和复发情况怎样？

A：您好，目前来说在神经母细胞瘤中已经发现了许多与预后密切相关的遗传畸变。除了MYCN基因，还包括17q获得、3p缺失和11q缺失等等。

其中，11q缺失是最常见的，约40%的原发性神经母细胞瘤存在该畸变，并且预后相对较差。

无MYCN扩增但伴随11q缺失的神经母细胞瘤常表现出高度恶性和预后不良，故11q缺失可视为神经母细胞瘤独立预后的指标。

目前中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会、中华医学会小儿外科学分会肿瘤外科学组制定的儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识建议，按照美国儿童肿瘤协作组(Children's Oncology Group，COG)提出的分级系统进行个体化治疗，COG分级系统引入5个危险度因子，包括INSS分期、年龄、MYCN扩增、国际神经母细胞瘤病理学分类和DNA倍型，将神经母细胞瘤分为低危、中危和高危3个组。

MYCN扩增阳性、11q缺失、年龄>18个月、DNA二倍体型皆为神经母细胞瘤危险度较高的判断指标。

就您宝宝的治疗后续安排，基因检测会作为评估危险度的依据。

对于预后来说，有研究显示，不同COG危险度分级患儿预后存在显著差异，低危患儿治疗后 5 年生存率可达 90%以上，高危患儿综合治疗后 5 年生存率低于50%，肿瘤危险度分级是患儿预后的独立影响因素。

此外，神经母细胞瘤还存在不同分期系统，INSS临床分期是常用的分期系统，有研究表明，Ⅰ~Ⅱ期患儿的5年生存率可达80%，明显高于Ⅲ~Ⅳ期患儿。

四川大学华西医院

华西医院是中国西部疑难危急重症诊疗的国家级中心，医疗水平处于全国先进行列。有25个省级医疗质控中心，46个临床科室，9个医技科室；门诊设专科、专病门诊200余种，最高日门急诊量20000余人次；有标准手术室99间，日均外科手术500余台；有核磁共振11台、螺旋CT 11台、直线加速器6台、PET-ECT 2台、伽玛刀、达芬奇机器人手术系统等当今世界上最先进的诊疗设备。

近年来不断创新优化门诊预约体系、多学科联合门诊、通科门诊、日间手术流程等医疗服务模式，患者就医体验和满意度持续提升；在成人活体肝脏移植、肺癌外科和微创治疗、心脏介入治疗、脑神经外科及功能神经外科、中西医结合治疗重症胰腺炎、胃肠微创手术、临床麻醉、功能磁共振、核医学等多个领域处于国内乃至世界领先水平。

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小儿外科

小儿外科已拥有小儿普通外科、小儿泌尿外科、小儿骨科、小儿普胸外科、新生儿外科和小儿肿瘤外科六大亚专业组。掌握小儿外科国际前沿进展，诸如儿童肿瘤外科、儿童器官移植、微创达芬奇机器人外科手术等。

小儿肿瘤外科主要诊治范围包括：儿童实体肿瘤与脉管肿瘤相关疾病。实体肿瘤的个体化治疗是本专业的工作重点，包括神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、恶性畸胎瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、神经纤维瘤（病）、纤维肉瘤等的化疗、放疗以及靶向治疗。

对儿童脉管疾病，包括血管瘤、淋巴管瘤、卡波西样血管内皮瘤、血管畸形（静脉畸形、动静脉畸形等）诊治具有丰富的经验。

本学科目前主导的血管瘤、卡波西样血管内皮瘤治疗个体化治疗方案，已被纳入美国国立卫生院儿童肿瘤治疗推荐方案之一。

问答整理 | 司萌萌

责编 | 左佳

排版 | 博雅