横纹肌肉瘤，质子放疗和光子放疗如何选择

        本期志愿者：
        祁冰，大连广播电视台
        februarylan，兼职翻译
        gogo，产品经理
        冯顺钰，南方医科大学
        园林，期刊编辑
        松鼠，互联网教育公司运营

本文摘录自“向日葵讲座”第20期，主讲嘉宾：王景福

王景福，天津医科大学，肿瘤学博士；日本大阪大学附属病院小儿外科访问学者；中国抗癌协会儿童肿瘤青年专业委员会副主任委员；中国抗癌协会天津市儿童肿瘤专业委员会委员

1999-2002年就职于天津市儿童医院小儿外科，从事儿童先天畸形、创伤、肿瘤、感染等相关外科工作，2002年后就职于天津医科大学附属肿瘤医院，从事儿童实体瘤的手术、化疗、放疗及生物治疗，对各种儿童实体瘤(神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、生殖细胞瘤、软组织肿瘤等)及淋巴瘤的综合治疗有一定的心得和经验。

横纹肌肉瘤是儿童期最常见的软组织肿瘤，因为疾病的临床症状、病理以及发病部位的多样性，也成为儿童肿瘤中最复杂的一种。

横纹肌肉瘤对化疗和放疗都比较敏感，但是单一治疗方法效果差，需要肿瘤内科、外科、放疗等多学科联合来进行治疗。

面对如此复杂的疾病、如此多样的治疗方法，该如何制定最有效的治疗策略呢？又有哪些新的治疗方法可以选择？向日葵讲座第20期邀请王景福老师进行了一期专题讲座，这篇文章就是根据王老师的讲座内容整理而来。

复发难治的横纹肌肉瘤，做放疗的原则是什么？

第一，了解放疗的部位。放疗技术和剂量的选择要根据复发部位（颌面部、腹部、还是四肢等）、术后肿瘤残留量以及邻近的淋巴结有没有受影响（如果有邻近的淋巴结受影响，放疗的时候一定要把这个放在放疗范围之内），还有既往有没有放疗史，（放疗多大量，放疗时候靶区的范围），这些都要有一个详细的了解。

第二，了解放疗的时机。原则是一定要把残留肿瘤对身体的危害通过前期化疗和手术降到最低，再交给放疗来解决。

如今放疗都有哪些技术？

放疗技术从大的方面分为外照射和短距离照射，外照射采用光子，现在有适形放疗、调强放疗、容积旋转调强放疗，这些国内都有。

质子放疗国内只有上海有一台，但是不给儿童做，是针对成人的质子放疗。短距离放疗包括腔内放疗和放射性粒子植入，比如阴道的横纹肌肉瘤，可以采用阴道内短距离腔内放疗，再有颌面部、膀胱或者前列腺，可以植入放射性粒子。

质子放疗是否优于光子放疗？它们的区别是什么？

目前很多人去台湾、日本、美国做质子放疗，尤其是横纹肌肉瘤。在这方面一定要有选择性，不要盲目认为什么都适合质子放疗。

质子和光子的区别是：

第一，在要放疗靶区的核心区域（根据影像学画出来的），质子比光子的能量要高一些。如果说残留的肿瘤量比较大，或者是结节的或成块的，这种情况下质子优于光子。质子放疗能使放射线的能量更好地集中在需要治疗的肿瘤靶区，避开周围的器官和组织，这样能使肿瘤得到足够剂量的照射，同时避免伤害周围正常组织。

第二，“能量外溢”，质子放疗能量主要集中在放疗靶区核心区域，对周围组织的影响比较小，也就是说能量外溢很小，但光子会在靶区的周围还有一定射线穿透，有一定的能量外溢。光子放疗的时候，一部分能量被人体的皮肤阻挡住，在到达肿瘤之前，还有很多能量被人体的组织、细胞“拦截”，到达肿瘤后，还会穿过肿瘤，继续前行，这些辐射到靶区之外的能量，都叫做“能量外溢”。

“能量外溢”有什么优缺点？

优点：如果癌细胞在肿瘤靶区外有一些潜在转移，影像学是看不出来的，如果使用光子放疗，这个时候能量外溢就是有益的，它可以让这些看不到的没在靶区内的肿瘤细胞接收到射线而将其杀死。

缺点：坏处是可能让周围没有肿瘤细胞的正常组织接受一定剂量的射线，出现一些副作用，如放射性皮炎、放射性肺炎、心肌缺血、胃肠反应、认知功能受损、视力听力受损等。

质子没有明显能量外溢，它的优缺点正好跟光子相反。如果瘤子就在靶区内，质子放疗没有能量外溢，集中能量杀死肿瘤组织，同时副作用很小。

然而一旦周围有肿瘤浸润，但是影像显示不出来，靶区又没画到那个地方，质子的缺点就出现了，肿瘤的边缘就会被漏掉，潜在的病灶就辐射不到，复发风险就会加大。

质子放疗和光子放疗，应该如何选择？

第一，考虑原发部位和周围器官的耐受量。原发部位在颌面部的一般是选质子放疗，尤其是如果原发部位邻近脑组织和脊髓，光子放疗“ 外溢效应”较高，会对这些组织造成比较大的损伤。

第二，根据肿瘤的残留量。如果残留量特别明显，想把核心区域残留量消灭掉，当然是质子具有优势，因为它的能量会更高一些。

第三，根据肿瘤生长特点。比如肿瘤呈浸润性生长，像八爪鱼，这样的肿瘤在画靶区的时候，很难把所有潜在的病灶画进去，放疗区域之外可能存在肿瘤细胞，这种情况适合光子放疗，光子放疗的“外溢效应”能够把靶区外的肿瘤细胞杀死。

第四，根据临床判断。转移区域模糊，临床判断也不是很清楚，不能确定到底范围有多广，大的淋巴结肯定能看到，但一些潜在转移影像学显示不出来，像这样的地方还是做光子具有优势。

（本期讲座整理未完待续）

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