基因编辑婴儿、疟原虫治疗癌症，临床试验究竟是怎么了

        从Emily Whitehead经历两次白血病复发后，成为世界上第一例接受CAR-T治疗并被彻底治愈的幸运儿，到川普在美国2019国情咨文中提出要求国会在未来10年内提供5亿美元预算用于儿童癌症新疗法研究，再到最近热议的贺建奎“基因编辑胎儿”、陈小平“疟原虫治疗癌症”，临床试验一再成为被关注的社会热点进入我们的视线。

        与此同时，向日葵儿童一直关注着最新的儿童癌症药物的临床试验结果。我们收到很多来自患者家属关于咨询参与临床试验的提问，而葵花籽志愿者们也在广泛讨论最近临床试验被曝光的相关问题。

        在这篇文章中，我们带大家一起了解一下关于临床试验的基本信息，以及作为患儿家长应该了解的最常见问题。

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临床试验是什么？

        临床试验是一种由医生主导进行、由病人共同参与的医学研究，其目的是研究新的治疗或干预手段能否提高或改善目前的疾病标准治疗方案以及病人的生存质量。在临床试验之前，科研人员已经进行了长期、大量的研究工作，从细胞及动物水平了解，到验证新疗法的作用以及潜在的副作用，最终将经过严格筛选验证最可能有效的新疗法推进到在病人身上进行的临床试验。

        临床试验是新疗法研究的最后一步。科学家和医生一直在开发更有效和毒性更小的治疗方法，以提高患者的生存和生活质量，今天的许多标准治疗都是过去临床试验的结果。临床试验是不断推进对疾病认识和治疗的关键。

        在癌症研究中，临床试验包括癌症治疗、筛查确诊、预防、改善症状以及控制副作用等各个方面。一些临床试验旨在评估新药，而其它的临床试验则为了优化治疗方法，比如手术、放疗和市场上已有的化疗药物组合，又或者是确认某些生活方式的改变能否改善癌症的预防及预后等。需要注意的是，临床试验并不等同于“最新成果”或“灵丹妙药”。

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        MIT 2018年的统计研究显示，临床药物试验从一期试验到最终被认证安全且有效、能获得FDA 批准上市的概率平均只有14%，癌症治疗相关的通过概率更是只有3.4%，成功概率其实非常低。而对于任何新药或治疗，都存在尚未肯定甚至未能预知的风险，受益概率也并不确定，因此临床试验必须通过伦理委员会对其必要性、科学性、安全性、执行规范等的严格考核论证和监督，以最大可能保证受试者的安全和权益。

        临床试验相关费用由研究机构（药厂或医院）负责、对受试者免除费用，并在有资质认证的医院进行，参与临床试验的患者体征必须受到专业人员的密切监测。

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为什么要参与临床试验？

        癌症患者参与临床试验有很多原因，主要是因为有机会接受最新的和可能更有效的治疗方法。同时，他们也为医学研究做出了贡献。在试验期间和之后，临床项目应对临床试验中的所有患者，尤其是儿童进行密切监测。他们将会成为整个临床试验网络的一部分。在这个网络中，医生和研究人员汇集他们的经验，分享他们对癌症治疗的知识，会对患者有长足的帮助。

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谁可以参加临床试验？

        临床项目有不同的针对性，不同癌症阶段的病人都有可能通过医生转诊被推荐给具体的临床试验项目，并不只是目前无药可治的患者才能参加。不同的临床试验有不同的具体患者招募要求，包括年龄、性别、癌症类型和分期、病史或既往治疗方案等，患者必须先通过相关临床试验负责人的诊断，确定具体病情和整体健康状况才能决定能否入组参加。 患者与家属应该与医生紧密沟通，多了解潜在的风险，尽可能避免因为资格不符却因参与临床试验而延误病情导致恶化的情况。

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临床试验的分期具体是什么？

        临床试验主要由药物批准上市前的一期、二期、三期三个阶段以及药物上市后的四期临床阶段组成。有些临床项目为了探索新药会设置0期临床，招募较少的患者，旨在测试微剂量的药物治疗，从中选取最有研发价值的进行后续的试验。

• 一期临床旨在测试安全性并收集药物的最大耐受剂量、毒性剂量、以及药物代谢等基本信息。招募人数很少，多在10-20名之间，风险和未知性最大。​
• 二期临床旨在测试药物反应性以及和目前最佳治疗方案进行初步的有效性对比，招募人数一般在数十到200人之间，病人可能会被随机分在新疗法治疗组，也可能被分在接受传统治疗的对照组。新疗法能否有效依然未知，但如果治疗有效，治疗组的病人将会成为最早的受益者。二期失败率最高，大约只有三分之一的二期临床能获得足够好的数据，推进到三期临床。
• 三期临床试验旨在验证新疗法在广泛患者人群中的有效性和安全性，会通过多个医学中心同时进行，病人通过随机分组、与目前标准疗法采取双盲对照，观察药物在大样本不同背景的病人身上是否有效，并密切观察可能存在的副作用。招募人数可达数百上千人。大约70%-90%进入到三期临床的药物最终能通过有效性和安全性审核，最终被FDA批准上市，此比例在癌症治疗的试验中略低。
• 上市后的药物依然会在监管下进行长期追踪，观察药物疗效及副作用，称为四期临床期，四期结果不好可导致药物被撤回或退市。 

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参加临床试验费用如何？

        由于临床试验具有试验性质，风险、疗效尚不确定，对于符合入组条件的病人，由临床试验所产生的药物费用、医疗费用、以及与之相关的检查费用由药厂及研究机构负责，不需要患者承担。有的临床试验还会根据具体情况，对参与的病人给予一定的交通和住宿补贴。同时，也存在少部分出于科研目的、由医生发起和领导的临床试验，需要由病人负担治疗费用，具体需要和负责该临床试验的医生沟通确认。

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        在美国，临床试验相关的费用由药厂、政府资助的医学研究机构、以及医疗保险公司负责。没有美国医疗保险的外国患者需要预付一定额度的医疗保险金，用于最后支付医务人员、医院的相关费用。在港澳台地区，治疗本身不需患者出资，但如果患者最终从试验中受益，研究机构可收取一定比例的总治疗费用。

        对于不符合入组条件但强烈希望参与试验的患者，出于对病人的保护和伦理考虑，绝大多数情况下医疗团队不会给予新药物治疗。但考虑到病人意愿和实际情况，也有少部分地区和国家允许医生在保证这部分病人完全知情、强烈自愿的情况下，自费使用尚未批准上市、疗效尚未确定的试验药物，相关费用和后果不由研究机构承担，病人数据不参与临床试验结果统计。

        我们奉劝病患及家属在做出上述选择的时候，需要根据自身情况，多方了解并充分考虑新疗法的风险和疗效的不确定性，以免上当受骗、耽误病情。

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儿童临床试验的伦理程序：慎之又慎

        由于儿童生理和心理发育尚不成熟、儿童用药在剂量和剂型要求上均存在特殊性等特点，新疗法对患儿当时及日后影响的不确定性更大，加之儿童无法自己表达和决定参与临床试验的意愿，在伦理学上，儿童临床试验一直是个需要慎之又慎的难题。

        我们理解癌症患儿家长会受到情绪困扰，但家长此时更需要在短时间内，清楚地了解临床试验的目标、参与的潜在风险和益处，并做出决策。所负责的医生及临床项目团队有义务与家长沟通，通过讨论和书面文件准确且完整地传达这些问题，以达到知情同意的目的。

        儿童癌症是罕见病，患者数量少，医生和研究人员有义务帮助愿意参与临床试验的患者，结合患者自身具体情况谨慎并客观地选择所应参与的临床项目。

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        对于临床试验，家长了解以下几点格外重要：

• 临床试验项目必须经由合法程序通过伦理审查和论证、在当地卫生健康监管部门备案、并由值得信赖的医院和医生主导。对于所谓的在公立医院挂靠的私人单位或项目，一定要慎之又慎，切忌病急乱投医。
• 临床试验项目由于存在实验性质和未知风险，相关治疗医疗费用不需要由患者独自承担。所有需要缴纳高昂费用才能参与并声称“最新治疗”“试验阶段、最先受益”的所谓临床试验都是骗局，谨防上当。
• 任何临床试验都有风险，绝不会保证是有疗效的新药物，如果临床项目给出没有依据的疗效承诺、绝口不提风险，一定是骗局。
• 知情同意和自愿是临床试验两大原则。负责实验的医生有义务完整而充分地向家长解释存在的风险、可能的伤害和受益、试验中可能面临的问题，以及如何最大程度保障患儿安全。参与临床试验必须是自愿的，家长有权在任何一个环节决定退出。

        为了做出正确的选择，家长应该与所负责的医生和临床试验的团队讨论是否有不同的选择，并提出关于临床试验的重要问题，这里我们列举了一些问题以供家长参考：

• 为什么要进行此项试验？
• ​试验需要多长时间？
• 试验涉及哪种测试和治疗，可能的风险具体是什么？
• 试验具体可能的副作用有哪些？什么情况下需要终止试验？
• 与标准治疗相比，哪些部分是免费的、是否会产生任何额外费用？
• 无论是否有这种新疗法，我孩子的癌症持续进展可能会发生什么？
• 我的孩子有哪些其它选择，各有什么疗效和风险？
• 试验将如何影响我孩子的日常生活？对孩子将来有什么潜在的影响？
• 孩子在哪里参与试验，是否需要住院，间隔多长时间需要回院随访？
• 如果孩子出现其他医疗问题怎么办？
• 如果孩子因研究而受到伤害，我们有权获得哪种后续治疗或赔偿？
• 试验将如何进行长期随访护理？
• 谁对此试验负责？是否有制药厂赞助？

        很多癌症患儿家长把参加临床试验作为最后一根救命稻草。然而理想很丰满，现实很骨感。临床试验特别是癌症相关的临床试验成功率实际上非常低，潜在的副作用及治疗有效性往往未知。最近的新闻中，“基因编辑婴儿”和“疟原虫治疗癌症”等临床试验乱象频发，我们在谴责相关单位和机构监管不力的同时，也希望藉由这篇文章呼吁家长警惕，并在决定参与前多多了解、谨慎考虑。

        总体而言，在癌症治疗中，临床试验一直都起到推进新疗法以改善治疗和预后的关键作用。许多癌症的重大治疗进展，都要归功于患者在临床试验中的积极参与。在此，我们向所有参与临床试验的患者及家庭、以及为此投入无数心血的医务人员、科研人员、研发机构和药厂表示深切的敬意和感谢。

参考文献：

        1.https://www.chop.edu/stories/relapsed-leukemia-emilys-story

        2.https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/find-a-clinical-trial/what-clinical-trials-are/phases-of-clinical-trials

        3. https://www.acco.org/clinical-trials/

        4. https://www.who.int/ictrp/child/ethics/en/

        5. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials

        6. https://www.siope.eu/parents-and-patients/general-information-on-clinical-trials/Chi Heem Wong, Kien Wei Siah, Andrew W Lo; Estimation of clinical trial success rates and related parameters, Biostatistics, kxx069, https://doi.org/10.1093/biostatistics/kxx069

        7. https://www.centerwatch.com/clinical-trials/overview.aspx/

        8. Bond MC, Pritchard S. Understanding clinical trials in childhood cancer. Paediatr Child Health. 2006;11(3):148-50.

        9. de Vries MC, Houtlosser M, Wit JM, et al. Ethical issues at the interface of clinical care and research practice in pediatric oncology: a narrative review of parents' and physicians' experiences. BMC Med Ethics. 2011;12:18. Published 2011 Sep 27. doi:10.1186/1472-6939-12-18

向大家介绍本期志愿者

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林琳

        新加坡国立大学博士，现就职于荷兰皇家科学院Hubrecht研究所博士后，从事基因编辑与肿瘤细胞生物学。

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黄蔚

        毕业于北医临床医学本科、美国杜克大学病理学博士，现从事血液肿瘤骨髓移植临床试验研究。

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胡尧（狗儿）

        毕业于中国政法大学应用心理学与法学双学位，现在是一名教育类活动策划执行人，每天与可爱的孩子打交道。

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mao

        大三学生，就读于四川农业大学，专业是广告学。

        作者 | 林琳 黄蔚

        排版 | mao

        校对 | 狗儿