康复指导|癌症治疗对女孩生殖健康的影响

       上海儿童医学中心血液肿瘤科的蔡娇阳医生远赴美国圣裘德儿童研究医院系统性接受了远期随访培训和专业知识，并向美国儿童肿瘤协作组（Children's Oncology Group，COG）申请到了《儿童肿瘤远期随访指南》的中文版官方授权，专门针对国内患儿家庭的需求重新精编了这份指南。

       『向日葵儿童』携手蔡医生，以专栏形式奉上指南全文的连载，帮助国内患儿家庭全方位了解关于远期随访的方方面面。上一篇中介绍了癌症治疗后出现白内障怎么办的问题，今天将带来《儿童肿瘤远期随访指南》的第21篇——癌症治疗对女孩生殖健康的影响。

       癌症治疗对女性生殖功能的影响取决于许多因素，包括女孩接受癌症治疗时的年龄、癌症的具体类型和位置以及所接受的治疗。

1、女性的生殖系统

       出生时，卵巢包含了所有的卵子。当进入青春期时，大脑中的垂体通过释放两种激素（卵泡刺激素FSH和黄体生成素LH）向卵巢发出信号。卵巢分泌雌激素和孕酮，这是生殖功能所必需的。

       正常情况下，在每月的月经周期中，一个卵子成熟并从卵巢中释放出来。如果卵子没有受精，月经就开始了。这个循环大约每28天重复一次。每经过一个月经周期，卵子的供应就会减少。当一个女人的卵巢里的大部分卵子耗尽时，更年期就开始了。停经以后，卵巢停止分泌激素，女性不能再怀孕。

2、癌症治疗对卵巢的影响是什么？

       某些化疗药物、放疗和手术有时会损害卵巢，减少卵子的储备供应。当卵巢不能产生卵子或激素时，叫做卵巢衰竭。

       烷基化类化疗药物（如环磷酰胺、氮芥、布舒凡）最有可能影响卵巢功能。癌症治疗中使用的烷基化药物的总剂量对评价卵巢损伤的可能性很重要。总剂量越高，卵巢受损的可能性越大。如果儿童癌症的治疗是烷基类化疗药物联合放疗，卵巢衰竭的风险也可能增加。

       放疗可以通过两种方式影响卵巢功能：

       原发性（直接）卵巢衰竭可由直接针对卵巢或靠近卵巢的放疗引起。患者在接受放疗时的年龄和总辐射剂量可以影响卵巢功能衰竭的发生与否。一般来说，接受同等剂量辐射的治疗，年龄越小则卵巢损害越小。然而，无论年龄大小，高剂量通常会导致大多数女性的卵巢功能停止。

       脑部的放疗可能会引起继发性（间接）卵巢衰竭的发生。位于大脑中心的脑下垂体调节着正常卵巢功能所需的两种激素（FSH和LH）的分泌。高剂量的脑部放疗会损伤脑垂体，导致这些激素水平降低。

       手术：

              如果在癌症治疗过程中切除了两个卵巢（双侧卵巢切除），将导致卵巢衰竭。这种卵巢功能衰竭有时被称为“手术更年期”。如果一个卵巢被切除（单侧卵巢切除术），更年期可能会比正常情况下提前到来（“过早绝经”）。

3、什么样的癌症治疗会增加卵巢功能衰竭的风险?

       接受以下治疗的女孩可能有卵巢衰竭的风险：

       化疗：

              高剂量烷化剂类药物会导致卵巢衰竭。常见药物如下:

       烷化剂：

              · 白消安

              · 卡氮芥（BCNU）

              · 苯丁酸氮芥

              · 环磷酰胺

              · 异环磷酰胺

              · 环己亚硝脲（CCNU）

              · 氮芥

              · 美法仑

              · 甲基苄肼

              · 三胺硫磷

       重金属：

              · 卡铂

              · 顺铂

       非经典烷基化合物：

              · 达卡巴嗪（DTIC）

              · 替莫唑胺

       以下任何部位的放疗：

              · 骨盆

              · 下脊柱（骶部）

              · 全身（TBI

              · 头/脑，特别是当剂量>=30戈瑞(3000cGy/rads)时

       手术：

              切除一个或两个卵巢

4、儿童癌症治疗对女孩生殖系统有什么影响？

       ❥ 未能进入青春期

       青春期前接受癌症治疗导致卵巢功能衰竭的女孩需要激素治疗才能进入青春期。如果发生这种情况，应转诊给内分泌专家做进一步的评估和管理。

       ❥ 月经周期暂时停止

       许多月经来潮的女性在接受癌症治疗期间将停止月经来潮。在大多数情况下，月经周期将在癌症治疗结束后的某个时候恢复，但是这个时间是无法预测的。在某些情况下，可能需要数年时间才能恢复正常月经。

       ❥ 月经周期永久停止（过早绝经）

       在接受癌症治疗之前就已经来月经的女性，有时会因为癌症治疗而导致卵巢功能衰竭，而且不能恢复月经周期。另一些人可能会恢复月经周期，但停经的时间可能要比正常情况下提前很多。

       ❥ 缺乏雌激素

卵巢功能衰竭的女性雌激素分泌不足。除了生殖功能外，雌性激素也是保持身体健康所必需的——它对保持强壮健康的骨骼、心脏和整体健康都非常重要。卵巢功能衰竭的年轻女性应该去看内分泌专科进行激素替代治疗，直到中年。

       ❥ 不孕

在妇女中，不孕可能是因为卵巢不能产生卵子（卵巢衰竭），或生殖器官不能维持妊娠。不孕可能是手术、放疗、化疗或上述任何一种综合治疗的结果，也可能还有其他与癌症治疗无关的原因。

       ❥ 孕期风险

       在儿童癌症治疗过程中使用的某些疗法有时会增加女孩日后在怀孕、分娩和孩子出生期间可能经历的问题的风险。例如：

       · 骨盆、脊柱下部或全身（TBI）受到辐射的女性可能会增加流产、早产或分娩过程中出现问题的风险。

       · 接受蒽环类化疗（如多柔比星）的女性和接受腹部、胸部或胸椎放疗的妇女可能有心脏问题的风险，这些问题会随着怀孕和分娩而恶化。

       有这些危险因素的女孩在成人时期应由有护理高危妊娠妇女资质的产科医生密切关注。

       幸运的是，在大多数情况下，儿童癌症生存者所生的孩子不会增加患癌症或先天缺陷的风险。在极少数情况下，如果儿童患的癌症是遗传性的，那么就有可能将这种癌症遗传给儿童。如果不确定癌症类型是否遗传，应该咨询主治医生。

5、建议进行什么监测？

       接受过任何可能影响卵巢功能的癌症治疗的女孩应该每年进行一次检查，包括仔细评估青春期、月经和怀孕史以及性功能的进展情况。如果怀疑有问题，可以检测血液中的激素水平（FSH、LH和雌二醇）。

       如发现任何问题，建议转介内分泌科医生及/或其他专家。对于卵巢功能衰竭的女性，还建议可以进行骨密度测试，以检查骨质疏松症。

       关于癌症治疗对女性生殖健康的问题就介绍到这里，下一期将为您推出《儿童肿瘤远期随访指南》第22篇——癌症治疗对男孩生殖健康的影响。

       本材料内容得到美国儿童肿瘤协作组（Children’s Oncology Group）远期随访指南委员会（Long-Term Follow-Up Guidelines Committee）授权，改编自远期随访指南的健康链接。

       有关儿童癌症幸存者的更多健康信息，请访问 www.survivorshipguidelines.org

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专栏作者 | 蔡娇阳

专栏编辑 | 左佳

排版 | 洛涵

校对 | 陈臻宇