放化疗先后顺序对预后有影响吗？

『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
第129期，我们有幸邀请到首都医科大学三博脑科医院神经外科吴斌主任，问答专题为“儿童颅内肿瘤外科治疗”。

Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

Q：女孩，2岁，发病年龄1岁，间变性室管膜瘤三级，1月手术全切，3月份开始化疗，用的依托泊苷、顺铂。医生安排的疗程为6次，每次5天的治疗，后因为化疗反应，改成了前两次都是5天的化疗，后面做了6次3天的化疗，10月底做了全脑全脊柱复查没有复发迹象。请问：

（1）在复查一切都好的情况下三岁有必要再放疗吗？

（2）五年没有复发是不是属于治愈了？

（3）输液港目前还没有取出来，啥时候取出来合适？

A：（1）没必要放疗。对于儿童和成人不同解剖位置的室管膜瘤，目前最主要的治疗原则仍然是最大程度手术切除。肿瘤切除的程度被认为是最为一致的独立预后因素。

放疗也是抑制肿瘤生长和延长生存期的重要治疗方法。但用于＜3岁的患儿，可出现认知减退和精神障碍。

需要注意的是，术后放疗并非对所有室管膜瘤患者有益，肿瘤全切除术后，通常可以避免放疗。

（2）5年无瘤生存，不代表治愈。

（3）输液港用于化疗，化疗结束就应取出。

02

Q：男孩，11岁，发病年龄9岁，脑肿瘤，已结疗。我的孩子于2018年6月发病，诊断为高级别儿童脑干弥漫内生型桥脑胶质瘤(DIPG)，先后走访三博、天坛、华山等医院，因病情较为严重，被告知手术没有意义，最终孩子在10月离世。请问：

如果再要一个孩子是否会有遗传因素影响，概率会有多大？需要注意哪些事项，谢谢！

A： 儿童脑干胶质瘤的病因尚不清楚，不确定与遗传的关系。

近几年的相关研究显示，H3F3A、HISTlH3B/C、IDHl、TP53、PPMlD、ACVRL1、BRAF等基因突变可能与脑干肿瘤的发病相关。

除此之外，部分儿童脑干胶质瘤患者与I型神经纤维瘤病（NF1）相关。

03

Q：女孩，6岁，生殖细胞肿瘤，治疗中。孩子在二化中，检查出颅内占位性病变，血清查甲胎蛋白（AFP）42.24，绒毛膜促性腺激素（HCG）大于1000，就查了一次。请问：

（1）这两个指标查一次就准确吗？就给孩子判死刑了？

（2）一化后孩子AFP回归到了正常范围，HCG 32.46，现在二化。请问孩子这个规范治疗，后期预后会不会好点？能否有治愈的可能，哪怕几率小点。

A：（1）绒毛膜上皮细胞癌分泌 β-hCG， 卵黄囊瘤／内胚窦瘤分泌AFP， 胚胎癌可分泌AFP和 β-hCG ， 未成熟畸胎瘤也可分泌AFP， 生殖细胞瘤不分泌AFP， 可分泌少量β-hCG。

这些肿瘤标记物已成为生殖细胞肿瘤患者重要的诊断、疗效评价和随访指标，但不能用于确定准确的组织亚型。

通常认为血清或脑脊液β-hCG明显升高提示绒毛膜癌，轻度升高提示生殖细胞瘤，另外畸胎瘤、胚胎性癌的患者也有不同程度的升高。

（2）随病程进展，β-hCG进行性升高，治疗后肿瘤变小或消失，β-hCG会恢复正常。

β-hCG再度升高提示肿瘤复发。

复发肿瘤，特别是混合型生殖细胞肿瘤，预后很差。 

复发肿瘤的挽救性治疗包括手术、局部或全脊髓放疗、二线化疗或自体干细胞救援下的清髓性大剂量化疗 。

04

Q：男孩，7岁，活检病理:考虑纸级别神经上皮肿瘤，节细胞胶质瘤可能性大。MRI，CT诊断:考虑低级别节细胞别胶质瘤，密度影直径4mm，位于下丘脑上前方联合区右侧。目前孩子无不适，无抽筋，无视力问题。学习成绩差。请问：

需不需要手术治疗？采用什么样的治疗方案？

A：神经节细胞胶质瘤（Ganglioglioma)是一种既含有神经元又含有胶质的肿瘤，是神经元和混合型神经元-神经胶质肿瘤中最常见的肿瘤。WHO分类Ⅰ～Ⅱ级。

属生长缓慢的低度恶性肿瘤，少数可恶变。节细胞胶质瘤恶变由肿瘤性胶质细胞恶变引起，建议积极手术，术后预后较好。

05

Q：男孩，4岁，发病年龄3岁，髓母细胞瘤SHH型，现在正在放疗中，请问：

（1）放化疗先后顺序对预后有区别吗？

（2）放疗完的后期治疗是什么？

A：目前标准治疗策略是手术联合全脑全脊髓放疗和放疗后辅助化疗，根据危险因素进行分层治疗。

髓母细胞瘤(Medulloblastoma，MB)确切的预后因素包括手术切除的程度、有无远处转移、诊断时的年龄等。

某些预后较好的病理类型以及与预后密切相关的基因也逐渐成为制定治疗策略的重要参考因素。

经手术、放疗和化疗等规范的综合治疗，目前标危型MB 5年无复发生存率为70~80% ，而髙危型MB５年无复发生存率可达60%。

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 图3

06

Q：男孩，8岁，孩子是2020年7月6日确诊：脑干弥漫性内生桥脑胶质瘤，四级，已做手术部分切除，8月7日至9月21日在某肿瘤医院放疗，放疗结束后状态没有放疗前好，现服用替莫挫安和安罗替尼化疗药，请问：

（1）放疗效果不理想，请问主任下一步应该用什么方法治疗能延长生存或者是提高生活质量？

A：儿童DIPG具有独特的基因特征，既不同于成人高级别胶质瘤，也不同于非脑桥部位的儿童高级别胶质瘤。

DIPG目前暂无验证有效的化疗方案。

迄今为止，放疗仍是标准治疗方法，可延长生存期约为3个月。

近年来，随着分子和基因遗传学研究的发展，一些相对特异的分子靶点被发现，但未发展出有效的治疗策略。

07

Q：男孩，4岁， 2020年11月16号拿到片子发现鞍区长了个瘤，也检查了视力，左眼0.04，右眼降到0.01。11月18号到医院重新检查，医生说怀疑是视神经㬵质瘤。瘤子比较大、多点占位，长在视交叉上向两侧延伸并建。请问：

针对这种情况是做手术切除还是活检病理诊断化疗？哪个对视力更有保证，更安全？

A：视神经胶质瘤（opticpathwayglioma，OPGs）最主要的临床表现是对视力的影响，其他临床表现还有激素分泌异常、尿崩、性早熟等内分泌症状；梗阻性脑积水导致的颅内压升高症状；其中有部分婴幼儿会表现出极度消瘦的恶病质状态。

OPGs的手术指征目前尚未统一。活组织检查术对视力影响较小；大部肿瘤切除术可以降低肿瘤负荷，提高肿瘤的治疗效果；特别是有颅内压增高、伴有脑积水的患儿，需要手术切除部分肿瘤，同时打通脑脊液循环通路，缓解脑积水；还可避免因患儿终身携带分流管导致的各种并发症。

若OPGs患儿伴有间脑综合征(diencephalic syndrome，DS)，肿瘤大部分切除后，体重通常均能迅速增长1～2kg。

手术的主要作用是提供病理学诊断，缓解肿瘤对视路结构和脑室系统的压迫，为术后给予辅助性放疗或化疗做准备。

目前，国际上倾向于将化疗作为全年龄段儿童OPGs的首选治疗方法。对于≤3岁的患儿，化疗可为其中枢神经系统的发育争取时间。

由于放疗可能导致明显的并发症和副损伤，如内分泌疾病(生长激素缺乏、尿崩症、性早熟及睾酮缺乏等)、血管病变、卒中、智力减退、继发性肿瘤生长、白内障、放射性视网膜病以及放射性视路、下丘脑坏死等，国际上建议放疗应用于≥5～7岁的OPGs患儿。

因此，目前OPGs的治疗原则是尽可能延迟放疗的应用，其目的在于阻止肿瘤进展或复发。

08

Q：女孩，13岁，发病年龄11岁，今年2月份头部右边颞叶活检提示弥漫性星型细胞瘤2级(脑干也有病灶)，活检以后全身瘫痪到现在。4月份放疗，脑干照射27次，症状没有明显好转，结疗后化疗(替莫+尼托珠单抗)+中药到现在。请问教授：

（1）瘫痪这么久了，还有恢复的希望吗？

（2）如果有希望，接下来该怎么治疗？

A： 弥漫性星形细胞瘤（diffuse astrocytoma)为WHO分类Ⅱ级肿瘤，以细胞高度分化、缓慢生长、弥漫浸润脑组织为特征，包括纤维型星形细胞瘤（fibrillary astrocytoma)、肥胖细胞型星形细胞瘤（Gemistocytic Astrocytoma)和原浆型星形细胞瘤（Protoplasmic Astrocytoma)。

临床实践中存在影像学和组织学均诊断为较低级别弥漫性星形细胞瘤（WHO II级或III级），但肿瘤生物学行为和临床结局却相当于胶质母细胞瘤的情况。

此类肿瘤具备以下分子病理学特征：IDH野生型、EGFR扩增和（或）第7号染色体获得和第10号染色体缺失（+7/-10）和（或）TERT启动子突变，具有胶质母细胞瘤分子特征（WHO IV级）。

此类患者的治疗困难，预后差。

瘫痪与活检取材部位或肿瘤进展有关，恢复希望渺茫。

09

Q：男孩，9岁，发病年龄8岁，颅内生殖细胞瘤，已结疗。2019年年初发现早熟，看内分泌，后来发现大概1公分大小的松果体肿瘤。本来之前甲胎蛋白都正常，突然有段时间涨到了70多。因为肿瘤太小手术医生建议观察。

之后化疗6次，做了局部的射波刀。今年复查发现脑积水，肿瘤好像比之前大了一点点，但是甲胎蛋白正常。有的医生建议直接手术解决肿瘤和积水，有的医生建议做造瘘后观察。请问：

（1）手术后是不是积水就能通？

（2）瘤子有一点点长大，是不是以后还是要做手术？

（3）做了放疗现在还能切干净吗？

A：（1）建议手术切除肿瘤+三脑室底造瘘。

（2）术后病理可进一步指导治疗。

（3）放疗与手术全切无直接关系。

每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

问答整理 | 刘昕

责编 | 左佳排版 | 冯橙橙

校对 | 姜姜