王宏胜教授：孩子化疗结束后总是脸红、腿痛，不愿意动怎么办？

Q：11岁女孩，发病年龄2岁，白血病复发。2015年查出髓系，后续三个月到半年检查一直没有问题，18年停药，到2022年10月忽然低烧。检查白细胞，中性粒很低，当时医院医生说化疗没有意义，需要移植，同批好几个都复发，移植都排异最终没有成功，所以在经过化疗三个疗程，残留和血项都正常后，选择了回家。
请问：（1）第一次发病，明明都过去7年了，平时检查一切都好，怎么会忽然一下子复发？（2）目前一切正常，血常规都很好，还要不要再去检查骨穿之类的？
A：白血病在结束治疗后有一定的复发率，一般来说急性髓系白血病停药时间越长，复发几率越低。但复发的诊断还是要结合骨髓检查，仅凭外周血细胞数量改变无法做出复发的诊断。如果无原因的情况下，血象发生明显变化，或者不明原因出现反复发热、骨痛等情况应及时复查骨穿。建议这位家长可以通过定期随访骨髓检查监测疾病复发情况，以决定进一步的治疗方案。急性髓系白血病复发后通过化疗和造血干细胞移植治疗，还是有很多患者可以再次缓解，并且长期生存。

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Q：5岁男孩，孩子是急淋＋BCR-ABLp190阳性，现在是移植后一年，用的骨髓库里非亲缘造血干细胞（9个点位相合）。移植出仓后有很轻微的皮疹，用药后皮疹就没了，目前没有别的排异。
请问：从移植后八个月开始，白细胞有点高，总是9左右，其中淋巴比例比较高，60%左右。孩子也没有任何的不舒服，这是怎么回事？
A：造血干细胞移植后，随着造血功能的重建，血细胞逐步恢复，但白细胞的变化存在个体差异。目前移植后1年，没有特别的移植并发症，白细胞的数目和分类接近正常，现在应主要监测随访疾病复发，避免感染等并发症，建议按照进行移植的医疗机构制定的方案定期复查。

Q：10岁男孩，白血病治疗中。孩子融合基因：EPOR：IGH和Ikzf1:FIGNL1基因突变：SETD2 E24_E1splice和PAX5 D238fs。用的2020年方案，一疗19天残留67.2%，33天在50%，现在二疗细胞低，发烧三天了。
请问：（1）这个基因需要怎么治疗？（2）预后如何？
A：白血病2020方案治疗19天和33天残留都很高，分子生物学检测有EPOR::IGH和IKZF1::FIGNL1融合，伴有SETD2 E24_E1splice和PAX5 D238fs突变。根据上述表现，对化疗反应不佳，存在治疗不敏感的情况。如果46天骨髓检查仍然不缓解，就预示预后比较差了。目前对于不缓解的患者，除了化疗以外我们常用的策略是通过靶向药物（如贝林妥）或细胞免疫（CAR-T）治疗来改善疗效，争取获得深层次缓解，然后可以选择造血干细胞移植进一步减少复发，达到更好的治疗效果。现骨髓抑制期间有发热情况，积极控制感染后，在46天进行骨髓检查评估，可根据评估结果进行进一步治疗方案的选择。

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Q：3岁男孩， 23年11月5日确诊急淋T初发中危（2岁1月），初发白细胞1042。有一个突变基因NOTCH1 A2452fs，两个融合基因STIL::TAL1、MTAP::CDKN2B-AS1。染色体46xy。采用cccg2020方案诊治，中危。d19，MRD万级结果是阴性，d19的基因MTAP::CDKN2B-AS1阳性。d46，MRD和基因全部转阴。24年7月1日再诱导，万级阴性，百万级MRD结果是阳性，百万级有6个肿瘤细胞。之前没有做过百万级。
请问：（1）d19 MRD万级转阴，代表对化疗药物敏感。为什么再诱导时，百万级还会阳性，是对药物耐药了吗？（2）是否需要修改治疗方案？（3）下一步治疗该如何计划？
A：该患者急性T淋巴细胞白血病存在高白细胞的不良预后因素，早期治疗反应好，但再诱导期间出现MRD分子生物学水平的阳性。此种情况还是存在复发的风险，应密切随访骨髓MRD，帮助鉴别是否为白血病复发，如果MRD水平呈持续升高，应及时加强治疗，并考虑造血干细胞移植的准备。

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Q：6岁男孩，发病年龄3岁，白血病治疗中。急性淋巴细胞白血病B，融合基因IKZF1，FIGNL1。2月份融合基因阴性。7月显示融合基因阳性。
请问：大维持治疗中危，这个会影响复发吗？
A：一般来说，B急淋维持治疗期间融合基因由阴性转为阳性往往提示较高的复发可能，需要加强骨髓监测。融合基因持续阳性患者预后不佳，为避免全面复发，可选用加强化疗或选择免疫靶向治疗方法尽量使融合基因转阴，造血干细胞移植也是这些患者常用的治疗选择。

Q：4岁男孩，急性淋巴细胞白血病低危。目前已经进入第5个小维持，每周一次甲氨蝶呤，每天巯嘌呤，这个月的白细胞控的不太好，一直没在2-3。
请问：现在怎么办呢，对预后有影响吗？
A：儿童急淋在维持治疗期间白细胞最好控制在2-3×109/L，如果白细胞持续＞3×109/L，一般通过增加维持药物剂量来控制白细胞，期间注意复查肝功能。白细胞短期超过3×109/L对预后影响不大，但是应尽量调整药物剂量，使白细胞数目控制在理想范围以避免药物剂量长期不足影响治疗效果。

Q：6岁女孩，发病年龄3岁，急性B淋巴细胞中危，现在是第四个大循环。第三个大循环最后一个星期，白细胞没压到2-3，大夫说下一个循环巯嘌呤加量20%，可是巯嘌呤加量了三个星期白细胞没降下去，反而又涨起来了，第一二个星期甲氨蝶呤都吃的17.75，第三个星期甲氨蝶呤加到20毫克，隔了三天查白细胞又涨到6点多了。
请问：（1）这种情况是怎么了，为什么压不下去？（2）巯嘌呤需要再加量吗？
A：维持期间通过调整维持治疗药物剂量来控制白细胞在2~3×109/L。有时候白细胞的增高除了和药物剂量不足，还可能与其他因素有关，例如存在炎症感染、过敏或者合并使用其他药物等。故在白细胞反复控制不佳时，应全面排查并去除其他原因，然后在患者耐受的情况下酌情逐渐增加剂量。

Q：8岁男孩，急性淋巴白血病，19天残留11%，46天＜0.01% 现在是第四疗，第二次小疗（长春地辛、柔红霉素、培门冬、口服地塞米松、巯嘌呤），化疗后到家孩子不愿意活动，总是小腿痛或膝盖疼，总是想睡觉，上午脸发红，下午就不红了，，不愿意动总是腿痛。
请问：这种情况是怎么了？
A：根据家长所描述的情况，可能为药物的不良反应。使用地塞米松等药物可能出现面色潮红、关节疼痛等症状，长春地辛可引起周围神经病变，出现肌肉酸痛。建议在原治疗单位密切随访症状变化，注意血象变化，化疗期间监测血生化，并排除感染等其他并发症，注意化疗结束后症状是否逐渐好转，下次再使用上述药物时也应观察类似表现。