儿童肿瘤化疗结束后能马上拔PICC管吗？

        “向日葵问答”是『向日葵儿童』的旗舰科普栏目。

        第156期，我们有幸邀请到青岛大学附属妇女儿童医院外科中心执行主任、首席专家鹿洪亭教授为我们解答“儿童实体肿瘤”方面的问题。

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图2

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。 

01

        Q：女孩，5岁，神经母细胞瘤，原发部位在右颈部，同侧一个淋巴结转移，对侧淋巴结镜下显示正常，骨穿和基因都是好的，分期为二期中危，化疗六个疗。

        请问：

        （1）因颈部肿块和周围组织有粘连，需要放疗，请问化疗多久后做放疗？放疗多久后做结疗评估？

        （2）维甲酸在放疗后多久开始吃？如果副作用很大，无法继续吃怎么办？

        （3）PICC管能在化疗结束后就拔吗？

        A：（1）根据临床分期和病理类型会划分出不同程度的化疗方案，一般化疗6-12个月（不超过12个疗程）后待肿瘤情况被控制后可考虑放疗。

        对于放疗来说，本身我不是放疗医生，只能简单说明，放疗和化疗不一样，化疗可以是一个周期，一个疗程，而放疗是射线治疗，会根据该患儿现在的病灶位置及现有病情做一个计划，可能是15次或20次或更多，也是因人而异的。随后根据病情变化，再考虑做结疗评估。

        （2）维甲酸作为一种诱导分化剂可提高放疗的效果，一般建议是在放疗刚开始就可服用维甲酸，也可以说是联合应用（放疗+维甲酸）效果更好。

        但确实维甲酸的副作用较多也较大，当对患儿产生影响后需要停药，可考虑选择单独放射治疗或寻找维甲酸的替代品，对抗肿瘤细胞。

        （3）PICC管可以迅速稀释化疗药物，防止药物对静脉产生刺激。PICC管如果家属护理得当，可保持6个月左右（一般一周就要护理一次PICC管，防止感染），不建议在化疗结束后马上拔管，这也是因人而异的，有的患儿在化疗后需要静脉输液的，也可以适当保留一段时间。

02

        Q：男孩，18岁，发病年龄15岁，生殖细胞肿瘤/纵膈肿瘤，孩子现在已经结疗一年七个月了，治疗时四个VIP化疗疗程后手术，术后两个白紫杉醇加BEP，两个TIP，最后20次放疗。

        请问：

        （1）结疗后白细胞表现不太正常，早上空腹时低，下午测就基本正常了，这种情况怎么办？

        （2）孩子头发也一直没恢复到原来，头顶很稀怎么办？

        A：（1）正常情况下，一天中外周血中白细胞数量并非一成不变，早晨及上午全身基础代谢处于较低水平，则白细胞计数相对较低，下午时以及情绪波动、严寒、剧烈活动时可使白细胞增多。

        另外，放化疗均具有骨髓抑制的副作用，最严重时可导致中性粒细胞减少症，其中，中性粒细胞减少性发热是最主要的临床并发症，中性粒细胞减少症指外周血中性粒细胞绝对计数低于 2.0*10^9/L。

        故而需要定期检测，如果降低不是很严重，并且没有感染等相关症状，则无需特殊处理。

        （2）由于化疗药物属于细胞毒药物，会干扰细胞周期的每一个阶段，尤其是一直处于增殖活跃期的组织和器官，比如毛囊细胞。一般停止化疗数月，头发会再长出来，且发质可能比之前更好。

        现在已经结疗1年多了，头顶头发仍比较稀疏的话，也有可能是脂溢性脱发、雄激素性脱发等导致的，可以去相关科室进一步就诊。

        平时注意避免应用刺激头皮的产品，使用温和的洗发水，避免头发凝胶、染发剂和烫发；减少洗发次数，避免剧烈的搓洗；高蛋白饮食等。

03

        Q：男孩，发病年龄7岁，神经母细胞瘤，已结疗。去年八月底孩子突然呼吸急促到医院检查是右后纵膈占位，9月中旬做了手术，10月进行化疗，三个疗程后于12月底结疗。两个月后复查，各项指标正常。第二次复查NSE 25.3，正常值应该要小于25。

        请问：请问结疗了NSE高正常吗？高出多少需要仔细检查呢？

        A：NSE（神经元特异性烯醇化酶）是临床上监测神经母细胞瘤的首选标志物，60-80％的神经母细胞瘤患者NSE会升高。

        在缓解期，80-96％的病人NSE含量一般均正常。神经母细胞瘤患者完成首次化疗24-72小时内，NSE会呈一过性升高。

        所以，NSE是监测神经母细胞瘤治疗方法有效性与病程的有效标志物，可为医生的诊断提供有价值的预后信息。

        NSE对神经母细胞瘤的早期诊断有较高的临床应用价值， NSE通常高出3-5倍能高度怀疑是恶性肿瘤，但该项指标只是神母细胞瘤检测的辅助手段，结束化疗后NSE稍高一点不能作为诊断依据，要结合影像学等其他检查手段共同确定该病是否有复发的可能。

04

        Q：女孩，2岁确诊肾横纹肌样瘤，治疗中。瘤体破裂，已摘除瘤肾。3岁行放疗，后化疗。

        请问：

        （1）放疗只能做全腹全盆腔吗？对孩子的影响是什么？

        （2）后期化疗需要几个疗程？

        A：（1）肾横纹肌样瘤多采用手术和放疗控制原发灶，化疗消灭微小转移灶的综合治疗方法。

        放疗是有针对性的局部治疗，一般是照射全腹或全盆腔的，尽量注意不要照射肢体全周，或减少关节区域照射的剂量。

        放疗对孩子危害很大，可能出现胃肠道的毒副反应，临床上食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、发热等；有的患者在放疗的过程中，常常会出现大量脱发的情况，放疗导致脱发的现象，需要根据患者的症状来判断是暂时性的还是永久性的脱发。

        一般放疗结束以后，头发就会继续长出来。

        （2）对于横纹肌样瘤来说，分为低危、中危和高危，不同分期其化疗方案不同，一般是3周为一个疗程（年龄＜12个月化疗剂量减半），约4-6疗程，不超过12疗程为宜。

05

        Q：女孩，4岁诊断出肾脏肿瘤，左肾肾母细胞瘤四期，三月份发现时已经转移到肺，左肾连同肿瘤一起完整切除，肿瘤大概10cm，手术后几天就开始化疗，现在已经化疗了六期，肺上目前没发现有什么了。当时没有选择放疗，请问对治疗效果影响大不大？

        A：首先介绍一下放疗和化疗的区别。

        放疗也就是放射治疗，它能够利用各种不同能量的射线来对付肿瘤细胞，是抑制和杀灭肿瘤细胞的一种治疗方法。

        化疗是应用化学药物(包括内分泌药物等)来和肿瘤细胞较量。常通过静脉注射、口服或其他形式让化疗药物进入体内以杀灭肿瘤。

        目前中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会对肾母细胞瘤的治疗推荐直接手术治疗，根据术后病理和分期采取进一步治疗。

        依据该患儿现在的临床表现可以说明肿瘤对化疗很敏感，而且化疗是全身性治疗，针对患儿肾母细胞瘤肺转移的情况，选择化疗对转移病灶也能起到杀灭作用。所以当时没有选择放疗，对治疗效果影响并不大。

06

        Q：女孩， 4岁确诊尤文肉瘤，今年9岁了，已结疗。2016年治疗期间化疗16次，在北京做的手术，2018年7月份结疗，今年开始是每半年复查一次。彩超显示，右前臂肌层内探及6x3x3mm低回声结节，形态规则，边界清，内光点粗，分布欠均匀，此结节紧邻神经，边缘呈”鼠尾征”改变，距体表7cm。CDFI：结节内未见明显血流信号。B超结果是，神经纤维瘤。

        请问：这种情况是复发了吗？还需要做什么检查呢？

        A：看超声结果的话，暂不考虑复发，而仍考虑神经鞘瘤。可进一步完善CT、MRI等检查。

07

        Q：女孩，今年7岁，孩子去年7月确诊双侧肾母细胞瘤，先手术，放疗，再化疗，右侧胚芽为主型，左侧混合型，DD4A方案四个疗后发现肺部结节，六个疗后确诊肺转，更改方案后一直到现在，肺部已经手术，放疗，肺转控制不佳，现在出现胸膜转，吃靶向药安罗替尼，继续化疗。

        请问：肾母细胞瘤除了化疗之外，其他的新技术能做哪些？比如免疫治疗，PD1能做吗？做免疫治疗之前需要做哪些检查？

        A：有以下2种新技术。

        （1）靶向治疗：是指针对癌细胞的特定特征的治疗，与化疗及放疗相比，其副作用较少。分别有：

        抑制胰岛素样生长因子（IGF-2）信号途径；

        抗血管生成治疗：血管内皮生长因子（VEGF）/血管内皮生长因子受体（VEGFR）是抗血管生成治疗中最常用的靶点；

        抑制磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/丝氨酸苏氨酸激酶(AKT) /哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信号通路。

        上述3种靶向治疗措施均可治疗肾母细胞瘤。

        （2）肿瘤免疫治疗：是指通过重新启动和维持肿瘤免疫周期，恢复甚至增强机体正常的抗肿瘤免疫反应来控制和消除肿瘤的一种新型治疗方法。

        PD-1（程序性死亡受体1）是一种重要的免疫抑制分子，作用机理是通过向下调节免疫系统对人体细胞的反应，以及通过抑制T细胞炎症活动来调节免疫系统并促进自身耐受。

        现阶段对于肾母细胞瘤的免疫治疗尚未在临床应用，仍处于动物实验阶段，最新研究表明肾母细胞瘤肿瘤微环境中存在活化的 CD4 + 和 CD8 + T 细胞以及较高水平的自然杀伤细胞，提示肾母细胞瘤可能对免疫治疗敏感。但还需要更多临床水平的研究。

        免疫治疗前需要做基因检测，明确是哪些基因发生了突变，并且需要有针对性地运用免疫治疗，如需要检测PD-L1（程序性死亡配体-1）表达水平、肿瘤TMB（肿瘤基因突变负荷）、MSI/MMR（基因错配修复功能），这3个生物标记物是独立个体，互不干扰，只要检测到一个生物标记物是符合用药资格的，就可以尝试使用免疫治疗类的药物。

问答整理 | 石立哲

责编 | 左佳

排版 | 博雅

校对 | 姜姜