神经母细胞瘤患儿 需要做哪些检查

本文摘录自“向日葵讲座”第13期

​        主讲专家：王景福，副主任医师，天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科副主任医师，中国抗癌协会儿童肿瘤青年专业委员会副主任委员，中国抗癌协会天津市儿童肿瘤专业委员会委员。

        整理：张美超、王博、李佳、冯顺钰、李凤临、赵翔、刘璞、祁冰、鲁聪聪、刘宇静、李治中（菠萝）

        一旦怀疑是神经母细胞瘤或者就已经诊断是神经母细胞瘤，我们仅仅知道它是神经母细胞瘤是不够的，我们还需要更多的关于这个孩子的其他信息。我们需要知道的：它的病理形态分类是哪个亚型，它的预后分类是好的还是不好的。这些是我们需要了解的。

        此外，还需要知道跟治疗相关的基因、根据影像学定义的危险因子等。这些可以为将来评估手术风险有多大，手术是一期做还是二期提供指导意见。我们还需要知道它的分期。现在咱们国家，包括美国COG（注：美国儿童肿瘤协作组），用的还是INSS分期（注：国际神经母细胞瘤分期）。它是一种术后分期。

        我们根据病理学、还有分期等因素，确定肿瘤的危险度，然后进行分组，它是低危、中危还是高危。危险度有多高，为将来的治疗选择提供一个依据。那治疗前获得这些信息需要哪些检查来完成？下面介绍一下这几项检查的具体内容和注意事项。 

      肿瘤标记物

        神经母细胞瘤的肿瘤标记物，包括以下几种：
        一个是24小时尿VMA，国内大部分三甲医院都能验。它是儿茶酚胺的代谢产物，神经母细胞瘤分泌的就是儿茶酚胺，所以它是一个提示诊断。
        如果尿VMA特别高的话，可以提示神经母细胞瘤的诊断，但是不能作为确诊的依据。
        此外，神经元特异性烯醇化酶，俗称NSE，主要是判断预后和复发检测用的。这个不是神经母独有的一个指标，像白血病、小细胞肺癌它的含量都会升高。但是一旦确诊是神经母细胞瘤，这个值的高低代表着身体瘤负荷的多少，可以作为将来复发、治疗好坏的一个指标。
        血清铁蛋白，这是代表预后的一个指标，也是间接反映肿瘤负荷。
        乳酸脱氢酶，也是所有儿童肿瘤的一个瘤负荷的指标。瘤负荷特别大的时候，LDH，也就是乳酸脱氢酶的值会很高。 

      肿瘤的影像学

        影像学包括B超、CT、核磁、骨扫描也就是我们说的ECT、还有价格比较昂贵的PET-CT。当然，国外还有碘-123甲基碘苯胍的扫描。

        一个病人诊断神经母时，根据不同的部位，想了解不同的信息的话，选择的影像学检查也不一样。
        比如，超声比较低廉，没有辐射，所以这个方法是首选。它在判断血管里有无瘤栓、以及判断原发灶里有无钙化时，具有优势。

        提到CT，我们主要还是用于评价肿瘤跟周围血管的关系。这个检查对手术有指导作用，它也能很好显示钙化情况。但是，它在骨髓和骨骼转移方面的区分不是很好，即骨皮质和骨髓腔的区分不是很好，而核磁在这方面就具有优势。

        核磁对软组织侵犯的判断也比CT有优势，还包括脊髓内的侵犯。 骨扫描ECT仅仅对有没有骨转移做一个检测。因为国内没有碘-131甲基碘苯胍，所以大家一般都用ECT来代替。

        此外，还有一种是PET-CT，它本身也是用放射性核素标记的。主要是因为肿瘤代谢活性都比较强，可以吸收FDG（2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖），吸收完之后核素会在那儿聚集，就可以很容易检测出来。所以它在骨骼转移、淋巴结或者远处的实质脏器转移方面的检出率还是很高的。

        我们临床用了这么多年，认为在没有碘-131甲基碘苯胍检测的情况下，可以用PET-CT进行代替，就是价格贵一点。

      组织活检

        除了影像学外，组织活检是诊断神经母的金标准。

        现在国内大概分两种，一个是超声或者CT引导下的穿刺活检，另一个是开放性手术下的手术切检。

        超声和CT穿刺活检的优势是创伤小，比较快捷。但是获取的标本比较少，神经母的具体亚型不易分辨，还有就是做基因检测的材料不是很够。

        相比较而言，手术切检当然获得的标本就比较多，对于亚型的诊断、对于分子生物学检测都是很有意义的。但它造成的创伤比较大，有时候受麻醉制约。

比如来的孩子情况比较急，呼吸循环都不是很好的情况下，手术切检这个方法就行不通。

      骨髓检查

        其次就是骨髓，骨髓是常规检查。按照国际要求，至少取4个部位。但国外可以麻醉，国内做不到，所以我们一般只能取髂后上棘或髂前上棘一个部位的检测。国内大部分医院就是通过涂片来检测。这种检测的灵敏度仅有百分之几，即一百个细胞里面有一个肿瘤细胞，而且还得是特别有经验的骨髓医生才能观察到。

        对于微小的转移，例如出现骨髓转移量特别小的情况下，通过这种骨髓涂片是检测不出来的。因此我们取骨髓的时候，除了做骨髓涂片，我们还需要取3毫升以上的骨髓，去做微病灶的检测。关于微病灶的检测，国内好多医院做“流式”。我们医院现在是做“GD2染色”，就是免疫染色。

      基因检测

        从对治疗有指导作用这方面考虑时，我们要求做两个：一个是MYCN扩增，一个是DNA倍性。MYCN扩增，国内主要还是采用“FISH”（注：荧光原位杂交）来做检测，一般规定扩增大于10个拷贝时才算阳性，比如说5、6个都不算阳性。 DNA倍性我们用的是“流式”，就是说二倍体中，整二倍体是不好的，超二倍体是预后比较好的。