血常规中淋巴细胞比例高，是治疗效果不好吗？

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本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是福建医科大学附属协和医院小儿血液科的李健主任。

李健主任长期从事儿内科临床、教研工作，在儿科临床诊治方面有较深的造诣，积累了丰富的临床经验，尤其擅长小儿血液系统疾病的诊治，如：急性白血病、小儿贫血（营养性贫血、溶血性贫血等）、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、淋巴瘤、朗格罕细胞组织细胞增生症、骨髓增生异常综合征等疾病的诊治，处于全省领先水平。

Q：6岁男孩，于2022年9月14日（5岁时）因淋巴结变大伴有发烧入院，确诊为B淋巴母细胞瘤中危，执行2019年淋巴瘤治疗方案，CAM2时增加1次培门冬。现已完成延迟强化1的治疗，治疗较顺利，期间心率和肝功有升高，吃药后缓解。因咨询其他医生，按照B淋巴母骨髓侵蚀超过25%就按照白血病治疗，延迟强化1后可直接进维持。而按照2019年淋巴瘤治疗方案，在维持治疗后需再执行延迟强化治疗，担心对心脏的刺激过重。

请问：按照白血病直接进维持的方案与淋巴母延迟强化后的维持方案有何区别，根据孩子以上的情况应如何选择，是否应选择执行延迟强化治疗？

A： 淋巴母细胞淋巴瘤是一组起源于不成熟前体T或B淋巴细胞的恶性肿瘤，与急性淋巴细胞白血病具有相似的临床和实验室特征。前体B淋巴母细胞淋巴瘤骨髓浸润和前体B细胞急性淋巴细胞白血病的鉴别主要根据骨髓中肿瘤性淋巴母细胞的比例，当骨髓中淋巴母细胞大于25%时，则诊断为急性淋巴细胞白血病。目前B淋巴母细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病的化疗方案极为类似。虽然各大协作组的诊疗方案略有不同，都是参考国内外指南，结合临床研究验证、专家讨论而制定。原则上不同危险度的方案强度是不一样。如果您的孩子确诊为B淋巴母细胞淋巴瘤中危，按2019年儿童淋巴瘤诊疗方案治疗，并已取得满意的疗效，建议您的孩子应该继续按原方案规范的化疗。

Q：5岁女孩，于2022年11月22日（4岁时）确诊ALL-B中危，第19天的mrd为4.74%，现在在间期治疗，主要使用柔红霉素，长春新碱，培门冬，目前处于甲氨蝶呤大剂量后续的治疗中。

请问：在执行三个培门冬后，出现胆固醇24.07mmo/l，甘油三酯27.02mmol/l需要怎么处理吗？会得胰腺炎吗？当前血常规报告出现淋巴细胞比率71%，这个是治疗不好的预兆吗？

A：约25%患儿在使用培门冬酶后可出现高脂血症（包括高甘油三酯和高胆固醇血症，前者更为常见）。高脂血症是发生胰腺炎、血栓的危险因素之一，因此出现高脂血症后需要密切观察有无腹痛、血淀粉酶增高等胰腺炎的迹象。鉴于您孩子目前的血脂水平较高，推荐低脂饮食，口服降脂药物：如阿托伐他汀，必要时行血浆置换。高甘油三酯血症一般是短暂、良性、可恢复的。血常规中淋巴细胞比例高不是判断疗效的主要依据，要动态观察血象的变化，必要时行骨穿检查评估疗效。

Q：9岁男孩，2023年3月确诊为ALL-B，初诊有79%的肿瘤细胞，基因ZNF384示弱阳性，WT1阳性，第19天MRD为0.13%，第46天MRD转阴，基因转阴，执行门冬大约两个小时左右出现咳嗽嗓子疼的过敏反应，经大夫及时处理得到缓解。

请问：后续疗程是否不能再使用培门冬？是否有同等疗效的替代方案或解决办法？

A：门冬酰胺酶是儿童急性淋巴细胞白血病化疗的主要药物之一，研究显示门冬酰胺酶方案完成率低于75%，可能增加复发，所以应尽可能完成方案要求的足量门冬酰胺酶。如果您的孩子确系培门冬酶引起的过敏反应，后续可改为欧文菌门冬酰胺酶。二者门冬酰胺酶来自不同的菌属，发生交叉反应的可能性相对较小。一旦欧文菌门冬酰胺酶也出现过敏，可以考虑脱敏疗法或者调整化疗方案，如加用贝林妥欧免疫疗法。

Q：13岁男孩，11岁确诊ALL-T中危，52种融合基因阴性，NOTCH1和FBXW7基因突变，第一疗15天缓解、无残留，目前还在治疗中，已执行VDLD、CAM、CAM、4次甲氨蝶呤大剂量、VDLD（期间出现轻度胰腺炎）疗程，因VDLD出现轻度胰腺炎，医生建议后续不能再使用培门冬。

请问：后续治疗方案应如何选择，是应继续化疗，还是应移植？

A：据文献报道门冬酶胺酶相关药物性胰腺炎治愈后再次应用门冬酰胺酶，二次胰腺炎发生率为0—63％，后续化疗是否再用培门冬酶需要综合判断。我国儿童急淋诊疗规范（2018版）和CCCG-ALL-2020方案指出轻、中度胰腺炎患儿必须暂时停止门冬酰胺酶，直到临床表现及体征消失，淀粉酶及脂肪酶恢复正常。之后可以在严密观察下复用门冬酰胺酶，同时预防性使用奥曲肽。出血坏死性胰腺炎和并发胰腺假性囊肿者则将不再使用门冬酰胺酶。如果您的孩子门冬酰胺酶的总量完成率低于75%，在VDLD方案化疗中发生轻度胰腺炎，治愈后是可以考虑复用门冬酰胺酶，但要充分理解存在胰腺炎再发的风险。如果同意使用，建议复用培门冬酶剂量应减少到1000 U/m2 , 两周一次。

根据您给的孩子资料，危险度分层属于中危型，诱导化疗第15天MRD阴性，早期疗效好，如果MRD持续阴性暂时没有移植指征。