维持期间还需要监测基因吗？用普通门冬对预后有没有影响？



本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是湖南省人民医院儿童血液肿瘤科的贺湘玲主任。

贺主任擅长儿童血液、肿瘤以及疑难病症的诊治。

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Q：6岁男孩，4岁时确诊急淋B,伴有IGH-DUX4融合基因,TP53R282-R283体系一级突变频率37.5，BL1XR1 二级突变频率25，IG重排9个序列克隆，按低危化疗后，19天MRD为0.17,46天MRD为0.01,DUX4转阴，TP53无法复查。请问：四疗结束复查，TP53和DUX4的PCR定量为阴性,流式残留<0.01%,IG重排10-6，MRD为0.0005%,还有五个克隆没有转阴，这种情况正常吗？预后怎么样呢?医生建议加贝林妥欧巩固治疗，贝林妥欧会不会导致靶点逃逸？如果用了贝林妥欧，后期万一复发再进行卡替，效果会不会不好？

A：首先，低危急淋46天MRD为0.01，可升级为中危进行化疗，经过四疗后TP53和DUX4的PCR定量为阴性,流式残留<0.01%是达到预期治疗效果的，IG重排MRD为0.0005%提示仍有微小残留，但目前采用IG重排检测的MRD还没有纳入分层治疗策略，但在后续治疗中需要密切监测。目前你的医生建议加用贝林妥欧单抗巩固治疗主要目的是更深度地清除残留的白血病细胞，提高生存率，减少复发。目前贝林妥欧单抗是全球首个且唯一获批的靶向CD19和CD3的细胞衔接分子，能够与B细胞表面表达的CD19和T细胞表面表达的CD3结合，激活内源性T细胞，导致CD19阳性的ALL肿瘤细胞定向裂解，从而达到治疗ALL的目的，已有国际国内的多项临床研究证实了其疗效。

急淋复发的重要原因之一就是CD19靶点逃逸，其逃逸机制包括靶点基因的改变，如选择性剪切、获得性失义突变等；所以本质上贝林妥欧治疗和靶点逃逸并无直接关联，使用贝林妥欧单抗后，患者本身CD19靶点逃逸从而复发是有可能的，关于目前贝林妥欧单抗治疗后再使用CAR-T治疗的循证医学证据有限，有研究表明贝林妥欧单抗不影响CAR-T细胞体内扩增，也就是说不对CAR-T疗效造成干扰，所以贝林妥欧单抗治疗后复发患者接受后续CAR-T治疗可能仍可获得益处。

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Q：4岁男孩，3岁时确诊急淋B，低危，按2020治疗方案化疗，MTAP-chr9融合基因，kras、ptpn11基因突变，19天所有基因转阴，但MRD为0.8％，未升危，加二疗（阿糖）治疗，42天MRD转阴，现进入小维持循环3。请问：这样的情况预后好吗？复发概率大致多少？维持期间还需要监测基因吗？

A：在急淋2020方案中，有明确规定的是和预后关系明确的一些基因，也是我们目前的分层依据，但该患儿目前的MTAP-chr9融合基因，kras、ptpn11基因突变暂时不在分层依据中，也就是说与预后的关系并不是很清楚，并不能作为预后不好或预后良好的评判标准，孩子19天的MRD为0.8%，效果也是不错的，未达到升危的标准，予以继续治疗后42天MRD转阴是相对比较好的治疗效果，预后相对较好；目前儿童急淋的生存率逐渐提高，达到85%以上，但仍存在着一定的复发风险，复发概率应该从患儿的整个诊断、治疗过程中评判，以及染色体、基因分子学等多方面综合考量，目前儿童急淋的整体复发率仍有20%左右。所以建议维持治疗期间可监测血常规，必要时复查骨髓MRD以及相关基因的监测。

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Q：4岁男孩，2岁7个月时确诊急淋B，中危。因第三个疗程培门冬过敏，之后的方案都改用普通门冬。请问：用普通门冬对预后有没有影响？会不会没有培门冬效果好？

A：在急性淋巴细胞白血病（ALL）的治疗过程中，会用到一种非常重要的药物—门冬酰胺酶。目前，用于临床的门冬酰胺酶制剂主要有3种：左旋门冬酰胺酶、欧文门冬酰胺酶，还有培门冬酶。它们在提高儿童 ALL 的缓解率及长期无事件生存率方面都有显著作用。培门冬酶，即我们平时所说的培门冬，该药较普通门冬显示出较多优越性，如用药方式快捷、过敏反应较少，半衰期长无需短期内多次用药等，但由于该药的本质仍为门冬酰胺酶。临床结果提示，培门冬酶与L-Asp疗效类似。所以用普通门冬对预后没有影响。

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Q：9岁男孩，5岁时确诊T系急淋，初始白细胞420，SIL基因不好，第三十三天基因转阴，MRD小于0.01，化疗三年，现停药一年半。请问：T系ALL单纯化疗可以治愈嘛？复发几率高吗？

A：急性T淋巴细胞白血病（简称“T急淋”）是T系肿瘤的一个分支。T急淋在儿童中的发病率大概为10%-15%。近几年针对儿童T急淋患者的多中心研究（包括国际和国内的临床研究）显示，儿童T急淋的5年生存率为75%-85%，也有报道单纯化疗的治愈率约为60-50%，孩子初发的时候虽然有高白，SIL基因阳性，但目前孩子治疗效果不错，治愈的机会还是很大的。目前大多数报道认为儿童SIL-TAL1阳性的T急淋与SIL-TAL1阴性的T急淋化疗治愈率相似。

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