神经母细胞瘤该怎么治？首先搞清楚分期！

        本文摘录自“向日葵讲座”第13期

​        

主讲专家：王景福，副主任医师，天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科副主任医师，中国抗癌协会儿童肿瘤青年专业委员会副主任委员，中国抗癌协会天津市儿童肿瘤专业委员会委员。

整理：张美超、王博、李佳、冯顺钰、李凤临、赵翔、刘璞、祁冰、鲁聪聪、刘宇静、李治中（菠萝）

病理、基因、分期这些信息都拿到了，我们就要对治疗进行分组，也叫危险度分组。现在国内采用的是美国COG危险度分组，它是引进了5个危险因子：INSS分期、年龄、MYCN扩增、病理学的预后分类和DNA倍性，分为三组：低危、中危、高危。

每个孩子把这几个指标拿到之后，看归到哪一组，不同的组治疗强度就不一样，越是高危的治疗强度就越强。

根据低危、中危、高危分组后，治疗是不同的。

低危组的治疗分两种情况：一种是，比如说他有MYCN扩增的一二期，大于18月的2b期、病理类型预后不良且DNA二倍体的2b期，具有临床

诊断的4s期，我们除了立刻手术，还需要化疗。化疗不超过8个疗程，药物主要是环磷酰胺、卡铂、VP-16，还有阿霉素这几种药物的组合。其他的低危组的仅仅手术观察就行了，比如一期病人，仅仅手术后观察就可以。

中危组的治疗，有的可以上来就一期手术，有的不适合一期手术，那就推迟到二期手术。一般采用OPEC和OPAC这两个方案交替，先交替四个疗程，然后做第一次评估。

如果能手术就手术，然后再进行四个疗程的OPEC和OPAC的交替，之后进入13-顺式维甲酸的维持治疗。如果说完成四个疗程后的第一次评

估提示无法手术，我们可以继续2个疗程，完成6个疗程后做第二次评估。这时候再手术，之后我们再加4个疗程的OPEC和OPAC，总体的治

疗大概是8-10个疗程。它需要13-顺式维甲酸的做维持治疗，而低危组是不需要的。

那高危组呢？我们是要做双移植的。化疗药物是伊立替康+环磷酰胺，再就是DDP+VP-16，这也是一个方案。

还一个就是环磷酰胺+阿霉素+长春新碱，就是COA方案。总共三个方案这样的交替。我们一般是先化疗4个疗程做第一次评估，然后手术。如果第一次评估无法做手术的话，就再进行2个疗程，做第二次评估再手术，总疗程数是8个疗程。

因为我们要做双次移植，那干细胞在什么时候采集呢？我们一般会在第三个疗程或第四个疗程后进行干细胞采集冻存，将来做移植用。那移植呢？我们主张做双移植，就是两次移植，间隔3个月，在间隔时间内进行放疗，针对瘤床和残留病灶放疗，就是俗称“三明治疗法“， 即两次移植中间加放疗。

我们医院是从2010年就开始做双移植，用的方案是后来美国在2016年报告的双移植方案是一样的。2015年我们把移植方案又改了一下，现在用的是马法兰+白消安，这是第一次移植方案，第二次移植用的是卡铂+VP-16+环磷酰胺这个方案。为什么要把马法兰+白消安这个方案 引进来？是因为这几年研究发现，它的效果要比传统的马法兰+卡铂+VP-16方案要好。

手术原则，前面也讲了，累及到重要器官和血管的话，我们不倡导一期手术，先化疗缩小，降低手术风险再做。手术范围，切检当然是为了明确诊断，不需要做太大的手术，用腔镜或者小切口做。或者转移的病灶，容易切检的、容易达到的地方，比如腹腔的肿瘤伴有颈部有淋巴转移，就先做颈部的切检。原发灶手术，就是正式做手术的时候。

关于大与小的问题，就是手术做得越大越好还是适可而止呢？实际目前主流的观点还是适可而止。把原发灶切了，在保证安全的情况下，把周围转移的淋巴结进行清扫。如果会造成血管损坏，或者切肾，或者造成一些肠道的损伤这些并发症，就不要做这么大的手术。因为那些转移的淋巴结，化疗缩小之后、通过补加放疗，绝大部分是可以控制住的。所以神经母细胞瘤的治疗，它的难点不是在原发的部位，它是在转移这些方面。

什么样的病人需要放疗？所有高危组的患儿，都需要接受原发部位或者存在转移灶放疗。

低中危组如果出现脊髓压迫或者呼吸窘迫的、化疗不能够迅速缓解的，也需要放疗。

中危组就是有病灶进展的需要放疗，其它的我们不选择放疗。放疗技术，目前调强放疗用得还是比较多一些，它主要优点是除了能够做到精细还有对重要器官有很好的保护。

还有射波刀，这个少数医院会有。它对于脑转移或者肺转移的单发病灶，通过一两次的放疗治疗，效果还是不错的，但对于瘤床不推荐。还有就是质子放疗，这个只有到国外了，国内上海有一家，但不接受儿童。未来几年会有，大家都在引进，都在建。预计两三年之内，国内可以进行这方面治疗。

从专业的角度来说，我们有一个特别严格的评价体系、评价标准。简单说下：一个叫做完全缓解，就是所有病灶都消失了，肿瘤标记物也变成正常；

还有就是非常好的部分缓解，我们叫VGPR，所有可测量的病灶、转移灶90%-99%缩小或消失了，儿茶酚胺和代谢产物都恢复到正常；

还有部分缓解、混合性反应、进展等。依照这个严格的评价体系，医生会告诉你目前的疾病状态，是完全缓解，还是很好的缓解、部分缓解等。