袁晓军主任：肾脏及肝脏肿瘤分别怎么治？

以下为直播问答精选：

Q：肝母细胞瘤和肾母细胞瘤都是比较常见的儿童肿瘤类型，它们的整体生存期如何？各自的治疗有什么特点？

A：肾母细胞瘤和肝母细胞瘤的发病率在儿童腹部恶性肿瘤里分别排第二和第三，与排名第一的神经母细胞瘤相比，肾母细胞瘤和肝母细胞瘤的整体治疗效果相对较好。

肾母细胞瘤约占儿童肾脏恶性肿瘤的90%以上，此外还有肾横纹肌样瘤和肾透明细胞肉瘤，后两种肿瘤所占的比例较低，目前也没有单独的治疗方案，一般参照肾母细胞瘤方案治疗。但这两种的恶性程度往往较高，治疗效果相对较差，所以会选用较高的化疗强度。

目前国际上儿童肾脏肿瘤的治疗主要分为两大体系，一个是美国的COG方案，另一个是欧洲的SIOP方案。

目前国内大多数单位实施的治疗方案主要参照的是美国方案，少数单位参照欧洲的方案。两大方案在治疗理念、手术和化疗的时间点上都有所差异，但总体疗效是相近的，都已经在上万个病例中实施并总结，总体疗效都很不错。

在儿童肝脏恶性肿瘤中，肝母细胞瘤占了80%-90%。成人中常见的肝细胞癌，在儿童很少见。所以如果5岁以下的孩子被诊断为肝细胞癌，就要特别当心诊断的准确性。

无论是肝母细胞瘤还是肾母细胞瘤，基本上都采用多学科治疗，经过化疗、手术、部分肾母细胞瘤还需要放疗这几个主要治疗手段以后，总体预后还是非常不错的，所以患儿家长一定要有信心，做到及时诊断后，尽快接受规范治疗。

Q：基因检测结果显示8号12号染色体扩增，对肾母细胞瘤的风险程度有影响吗？

A：对于肾母细胞瘤，目前认为对于预后有明确影响的染色体异常就是1P 和16q的杂合性缺失，伴有肺转移的患者如果有1q的获得，则不良预后的风险增加，这几个是比较肯定的研究结果。

其他的很多比如8号、12号这些染色体有可能和肾母细胞瘤的预后或发病有关，但是目前还没有纳入危险度划分的因素中。

所以对于肾母患儿，首先要关注的是1号和16号染色体，其他的染色体还有待进一步研究确认，目前8号和12号染色体对现有的危险度分组没有大的影响。

Q：间叶型肾母细胞瘤，对化疗不太敏感，应该怎么治疗？

A：第一要看它的分期（有没有转移）、以及有没有特别不好的染色体分类。不同的亚型和危险度分组相关。

第二病理一定要进行复核。儿童肿瘤最大的特点就是异质性，即肿瘤的不均一性。

打个比方，一个苹果，从咬第一口到最后一口都是苹果的味道。而儿童实体肿瘤可能外观看起来是个苹果，但咬第一口是苹果的味道，第二口可能就变成了梨的味道，这就叫不均一性。

如果没有对切除下来的肿瘤进行充分检验，只做了穿刺活检，可能就会存在一定的诊断误差。有些家长会遇到在不同医院的诊断有差别的情况，可能就是穿刺活检或是病理切片只看到了局部病灶所导致的。因此在临床上我们通常是会对前来会诊的患儿建议重新对手术标本进行切片，再结合原来的染色片子进行综合分析，这样才能有整体的宏观把控。

因此，如果前期化疗效果不好，首先要复核分期和病理，看分期是否要在原来的基础上升高一个级别，化疗强度也要相应增强。如果之前的病理亚型不准确，就要根据调整后的病理亚型来进行化疗方案的调整。

另外，如果肿瘤比较大，存在坏死，即使上了化疗，就像一个炮弹打在沼泽地里，成了哑弹，没有发挥出实际作用，肿瘤的缩小就不明显，这种情况可能就要手术后再来进行化疗。

还有一种情况，少数肾脏肿瘤的患儿会有原发性的耐药，常规的化疗效果有限，可能就要用一些原来没有用过的手段，比如靶向治疗等等。

Q：肾母细胞瘤的复查应该做哪些检查？

A：肾母细胞瘤不像肝母细胞瘤有特异的肿瘤标记物（甲胎蛋白）可查，所以复查主要是影像学检查，再加上尿常规以及其他一些与肾功能相关的指标。

我们建议肾母细胞瘤结疗后第1年内，每个月做一次B超，以后随着结疗时间的延长，可逐渐拉长随访间隔。B超比较方便，也能无创伤地监测病情。但是B超也有一定的局限性，首先是监测的精准度肯定比不上CT和磁共振。

其次，B超的准确度和操作人员的经验关系很大，不熟悉解剖部位或者新手和有经验的医生相比会差很多。

对于大评估，建议采用磁共振平扫就好。因为造影剂对肾脏损害比较大，如果有肺转移，建议胸部CT平扫。

还想提醒大家的是，肾脏没有肝脏那么强的再生能力，肾母细胞瘤患儿如果切除了一侧肾脏，肾功能的保护就显得特别重要。肾脏是人体的排泄器官，只剩下一个肾时负担就比较大。

所以孩子结疗后，如果生病去看医生时一定要告知医生肾母细胞瘤病史和手术史，医生用药才会更注意肾毒性。

Q：肾透明细胞肉瘤，没有转移，已经做完了手术，后续治疗应该如何进行？

A：首先确定是不是完整切除，如果没有转移、病理类型准确，就可以参照全国的标准方案进行后续治疗。

1-3期的肾透明细胞肉瘤，一般用WTSG-5-I化疗方案，主要药物就是阿霉素、长春新碱、环磷酰胺和VP-16。

对于标准的肾母细胞瘤，1期和2期是不用局部放疗的，但一旦诊断为肾透明细胞肉瘤，不管分期是哪一期，都是需要放疗的，而且放疗最好是在手术后10天以内，已经有大量的数据显示，10天以内和10天以后给予放疗，对于预后及局部复发有很大的影响。

所以对于肾透明细胞肉瘤的后续治疗，第一强调放疗、第二强调放疗的时间点、第三强调化疗的强度要比普通的肾母细胞瘤方案要强。

Q：肾透明细胞肉瘤预后如何？

A：肾透明细胞肉瘤预后跟肾母细胞瘤相比相对要差一点，但是我们国内已经做得很不错了，化疗强度相对重一点，再加上放疗，整体的预后还是比较好的。

根据2015年国内的总结报告，肾透明细胞肉瘤的孩子三年无病生存率已经可以达到91.7%，所以大家要有信心。

我常常跟家长说，对于能治好的孩子，我们当然是追求无病生存，但是对于暂时还没有办法完全治愈的孩子，争取做到带瘤生存，既然可以接受高血压、糖尿病这些慢性病，为什么不能接受把肿瘤也当成一种慢性病呢？孩子可以陪伴着你，通过相应的对症治疗手段，让肿瘤变成一种慢性病，他的生活质量也会得到提高，未来也可能还会出现新的治疗手段，再选好机会争取达到无病生存。

Q：肾横纹肌样瘤的规范性治疗及结疗以后的复查应该怎么做？

A：从临床来说，肾横纹肌样瘤总体治疗效果确实不太好。因为它比较容易复发，而且可能发生转移。除了肺部，肾母细胞瘤和肾透明细胞瘤发生其他多部位转移的情况不太多，但肾横纹肌样瘤可以转移到全身各处，甚至可能发生颅内转移。

所以，对于肾横纹肌样瘤，第一化疗强度要高、放疗也必须要做。除此之外，如果常规的化疗方案效果不理想，我们会实行个体化的治疗方案。第二，儿童肿瘤有靶向药物的病种不多，肾横纹肌样瘤目前也没有针对性的靶向治疗的药物，但我们有的时候还是会对手术标本进行测序，希望能够找到可能存在的靶点进行针对性治疗。

肾横纹肌样瘤的复查其实和所有儿童实体肿瘤的复查都差不多，也是小评估用B超、尿常规、肾功能，大评估用腹部的磁共振平扫，胸部的CT平扫。

只有在初诊时肿瘤已经比较大了，需要及时治疗的时候，我们可能会选用PET-CT来缩短肿瘤评估所需的时间，尽快确诊。但结疗以后如果没有特殊情况，不会一直用PET-CT来复查。

Q：肝母细胞瘤，手术后应该怎么选择化疗方案？

A：选择什么化疗方案，要看术前或术后分期情况。极低危组可以手术后密切随访无需化疗，低危组用C5V化疗方案，就是常说的“小五氟”，中危组用C5VD方案，也就是“大五氟”。

具体怎么选择，CCCG-HB-2016方案里边写得非常清楚，而且近期我们对肝母的2016方案进行了总结，通过对全国500多位肝母患儿的治疗情况分析，发现2016方案对低危和中危组患儿的治疗效果都是不错的。对于高危患儿的治疗方案，我们还在持续积极探索，希望跟国际接轨。

Q：肝母细胞瘤结疗后，怎么降低复发的风险？

A：临床中已经发现，即使是发生了肺转移，也并不会对肝母细胞瘤预后有非常不好的影响，因此只要经过及时的规范治疗，肝母细胞瘤结疗后，绝大多数患儿都可以长期无病生存。

至于复发的预防和早期发现复发的迹象，建议首先在结疗后不要有思想压力，结疗就代表体内的肿瘤用现有手段已经检测不出来了。

其次最重要的就是要按时复查，对于肝母细胞瘤通常是建议每个月做一次腹部B超和甲胎蛋白检查，如果孩子没有什么特殊的不舒服，建议三个月做一次腹部磁共振。只要对造影剂不过敏，还是建议做增强磁共振，因为它可以区分有没有病灶、病灶是良性还是恶性的；如果原来是有肺部转移的，前半年需要每三个月做一次胸部CT平扫。

随着结疗时间的延长，随访的频率也会逐步降低。结疗第一年，基本上是每个月做小评估、每三个月做一次大评估，一年半以后拉长间隔时间。

儿童恶性肿瘤结疗后，最起码要定期复查5年。结疗后6个月是最大的一关，很多肿瘤特别是神经母细胞瘤，很容易在这期间复发；第二关就是18个月；第三关就是3年；第四关就是5年。

越靠前的关卡，距离结疗的时间越短，复发风险越高，所以复查的频次要高一些。当然这个频率也不能一概而论，随访过程中一旦孩子出现异常，就要及时跟专科医生进行沟通，考虑适当增加频次。也有的孩子肿瘤是极低危的，复查的间隔可以适当拉长，这是因人而异的。