儿童白血病能预防吗？需注意什么？

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        5月起，向日葵儿童推出了一期全新的栏目——《向日葵问答》。

       每期，我们会邀请一位专家，大家可以在文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        第20期，我们有幸邀请到浙江大学附属儿童医院血液肿瘤科徐晓军医生。

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        徐晓军，医学博士，浙江大学副研究员、副主任医师，博士生导师，浙江大学医学院附属儿童医院血液科副主任。   

        主要研究方向为儿童血液病及肿瘤诊治。近5年来以第一作者身份在国际主流杂志上发表SCI论文10余篇，累积影响因子40余分。申请到国家自然科学青年基金、浙江省自然科学基金和教育部高校博士点新教师基金等多项科研项目。

        本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。 

        1

        Q：想问徐医生，我女儿两岁，刚刚查出来幼年型慢粒性单核细胞白血病，该怎么治疗？

        A：幼年型慢粒性单核细胞白血病的化疗效果差。目前来讲，根治的主要手段还是造血干细胞移植。

        2

        Q：徐主任，您好！我家女儿去年8月初八个多月的时候血三系异常，怀疑是m5。今年5月1日确诊为m5，怀疑为JMML或MDS激变为M5。入院时白细胞20万+，异常细胞百分之八十多，有FLT3和KRAS基因突变，后均转阴。没吃靶向药，FLT3突变为NM-004119。治疗过程为28天高三尖，IA，HA3，HA1M。请问，我们现在的情况相较化疗和移植，哪个方案更适合宝宝的病情？求指导，求分析！

        A：考虑为JMML或MDS转化的M5，及初诊时白细胞在10万以上，这两条均属于AML的预后不良因素（FLT3-ITD认为是预后不良因素，但FLT3突变目前尚不属于预后不良的指标），因此您的女儿具有移植指征，目前情况下若骨髓缓解良好，可以进行造血干细胞移植。

        3

        Q：中枢神经白血病能用CAR-T治疗吗？孩子现在情况很不好，不断高烧，手臂膝盖疼，迫切需要您的帮助。

        A：CAR-T细胞确实能通过血脑屏障，治疗中枢神经系统白血病。但在早期的CAR-T细胞临床试验中，中枢神经系统白血病被列为禁忌证，因为CAR-T治疗会引起脑子里的细胞因子释放综合征，引起脑水肿、抽搐等表现，严重者可导致死亡。因此，若要用此方法治疗，可能需要承受比较大的风险。国内已有采用靶向CD19的CAR-T细胞治疗中枢神经系统白血病的报道。

        4

        Q：小儿急淋L2高危，正接受治疗1年有余，治疗过程顺利。出诊时检测了50种融合基因阴性，染色体核型分析结果：46，xy，del（9）（p13）（3）/46，xy（17），描述为共分析20个细胞，其中16个细胞为正常男性核型，即46，xy；4个细胞均见一条9号染色体缺失一段。请问徐主任，这样的情况是不是代表预后不良？有必要再复查一次染色体吗？

        A：9号染色体的缺失属于异常染色体核型，但其预后意义在儿童急淋白血病中没有很多研究。是否列为不良的预后因素，则根据不同的治疗方案而定。您的孩子目前治疗1年余，过程顺利，据此判断，现在复查还能查到这个染色体的机会不是很大（如果目前白血病残留已经转阴，则原先的阳性的染色体也会消失）。因此我认为目前再复查基因染色体意义不大，除非疾病复发或白血病残留很高。另外，撇开染色体核型的因素，您的孩子由激素诱导不敏感，已经升至高危了，所以没有必要纠结染色体的问题。治疗反应，包括激素诱导试验，化疗后的白血病残留才是更为重要的预后指标。

        5

        Q：请问，对于移植来说白血病分型还有意义吗？是不是分型只对化疗有意义？ 

        A：对于移植来讲，白血病的分型也是非常重要的。每一种白血病都有其自身的特性，不同的白血病在移植的策略上也会有所差别，比如，什么样的病人需要移植，移植前白血病需要控制到什么程度，移植的方案等，可能都会有所差别。

        6

        Q：最近CAR-T技术很多媒体都有报道，请问到底适用于哪些情况？

        A：人体发生肿瘤主要与细胞突变后不能被免疫细胞所识别（肿瘤免疫逃逸）有关。人体内的细胞每天都发生突变，但绝大部分突变的细胞都被识别、清除，所以没有发生肿瘤。但一旦这种突变的细胞躲过了免疫细胞的识别，就可能存活发生肿瘤。

        而CAR-T细胞的基本原理就是为人体免疫细胞重新装上可以识别肿瘤细胞的“眼睛”，这样免疫细胞就可以重新杀死肿瘤细胞。这种疗法于2011年报道在一例儿童急淋白血病上并获得成功，之后风靡全球。在急淋白血病，该方法取得了非常高的缓解率。在其他类型的白血病、实体瘤等肿瘤中，各类临床试验也在开展，很多也有一定的效果。

        总体而言，只要能找到合适的治疗靶点，大部分肿瘤都是可以应用这种方法进行治疗的。而且，这种方法相对化疗而言，毒副作用较小，治疗周期很短，既往在复发难治性急淋白血病中应用，目前在MRD未转阴的急淋白血病中应用，也许今后在普通的急淋白血病中也可应用，替代一部分化疗。

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        Q：孩子一岁，2018年住院后骨穿报告显示急性髓系白血病m3，随后在医院做融合基因检测阴性，fish检查也显示阴性，无典型的15.17染色体易位。复查骨穿显示早幼粒细胞减少，染色体报告显示12.13染色体易位。该医院诊断非典型的m3，目前按常规的m3治疗方案开始治疗。请问像我宝宝这种情况属于什么类型的白血病，如按m3治疗方案是否可以？染色体12.13.易位是否能恢复正常？是否需要骨髓移植？  

        A：您的这种情况非常罕见，我对此没有很多经验，也许是一种新的M3的类型也并非不可能。采用什么样的方案进行治疗，最关键看疗效，就是这种方案治疗后白血病缓解的情况。如果采用维甲酸和三氧化二砷治疗后白血病能获得很好的缓解，那理论上应该可以按这个方案进一步治疗。后续是否需要骨髓移植，也是主要看白血病缓解的情况。如果化疗几个疗程后白血病细胞仍很多，则需要移植。另外，如果白血病细胞杀完了，那染色体12.13.易位自然就消失了。

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        Q：医生您好！小孩急淋B，低危，46天骨穿已缓解。微残留小于0.01%，之前查有一个基因JAK2，Exon16内含子变异，变异点位c.1993-189T＞C（纯合）据目数据库检索，该变异为JAK2基因单核苷酸多态性位点。rs1159782，请问这个基因对预后有影响吗？需要吃药吗？ 

        A：若该基因突变为单核苷酸多态性，表明这种情况在正常人群中有一定的存在比例，因此不认为它具有致病性，即与白血病无相关性，因此与该病的预后无关，无需服药。

        9

        Q：【难治伯基特】男孩，4岁，成熟b细胞白血病IV期。2018年2月底确诊并治疗，方案p，a，rbb，rbb，raa，rbb，raa。已治疗7个疗程。2月骨穿结果为伯基特淋巴瘤，2月底第一次pet（全身骨髓弥漫性代谢增高，双颌下多发高代谢肿大淋巴结，最大者2.3*1.4*1.4cm，胰腺、双肾等多处高代谢结节。）目前，孩子右下颌肿、牙疼、嘴右边吞咽困难、血象正常、多日低烧。请问这种情况，下一步适合哪种治疗？放疗，CAR-T，异体移植？谢谢

        A：不知道这位患者右下颌软组织肿块有没有进行过活检。如果从一元论的角度，首先要考虑淋巴瘤复发，但最好行活检病理确认，因为继发第二肿瘤或发生其他肿瘤也有可能性。若确认为淋巴瘤复发或淋巴瘤未曾缓解，则需要考虑其他手段，如美罗华（如淋巴瘤细胞表达CD20）、异基因造血干细胞移植、CAR-T细胞治疗甚至放疗。

        10

        Q：老师您好，我女儿2岁，得了白血病m5高危，现在第三个疗程做完，但是每个疗程都发高烧。最想知道的是她现在肛门感染而且好像还是肛内，碰到他屁股就好像很难受，解大便有点粘液，请问徐老师有什么最好的治疗方法吗？谢谢！

        A：肛周感染在化疗过程中比较常见，由于此处细菌比较容易定植，因此容易在化疗后反复发作，主要的治疗还是应用敏感的抗生素强力抗感染。另外化疗期间注意肛周的护理和卫生，避免大便干结导致肛裂。

        11

        Q：徐医生您好，我们家儿子四岁查出急性髓系白血病M2，基因AML1-ETO阳性；后化疗六次，现在维持治疗中。骨髓检查一直是缓解的，但是基因一直没转阴。六次化疗结束后，基因数值非常低，最近一次检查是0.019%。我想问这个基因阳性复发概率高吗？这种情况需要做移植吗？ 

        A：理论上，AML1-ETO不能转阴，复发的风险还是比较高的。根据最新的移植共识，经过两个疗程化疗后AML1-ETO的表达量若高于原先的1/1000，则需要进行造血干细胞移植。所以您可以对照一下您的AML1-ETO基因的情况。    

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        Q：您好，我的女儿10岁9个月，上周被查出急淋B中危，现已接受化疗（培门东）。请问这种病的治愈率是多少？愈后的复发率是多少？

        A：目前，通过正规化疗，B系急淋白血病中危组的治愈率在70%-~80%左右，总体上复率15%-20%，停药观察3~5年后再次复发的机会不足5%。

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        Q：想知道如何在第一时间发现儿童白血病的征兆，有哪些检查能确认？谢谢。

        A：白血病的主要临床表现为发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大、骨痛等。确诊的主要依据是骨髓检查。很多患者诊断时血常规会有所改变，但也有部分白血病人诊断时血常规是正常的。

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        Q：请问我孩子现在一岁两个月，确诊为急性髓系白血病，还没有开始化疗，可以使用CAR-T疗法么？

        A：目前，急性髓系白血病的CAR-T疗法并不像急淋白血病这样成功，尚未见非常鼓舞人心的临床研究报道。因此，建议还是按现行的方案进行化疗（有些需要后续移植）。若目前的治疗方案效果不佳，可考虑进入CAR-T的临床试验。

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        Q：徐主任，您好！请问儿童白血病有办法预防吗？或者在生活中应注意些什么？不治已病治未病不是更好吗？

        A：儿童白血病的发生总体上与四大因素有关：化学毒物、射线、病毒感染和遗传因素。因此，若要预防白血病，需从以上四方面入手。其中可以做的比如远离环境污染或苯、甲醛等有害物质浓度高的区域、减少接触射线的机会、减少病毒感染等。但实际生活中做起来还是比较困难。另外，白血病的发生率相对较低，儿童发生率为3~4/10万，这些因素并非与白血病的发生存在因果必然联系。因此若孩子们曾暴露于上述因素，也不必过于紧张。

        16

        Q：老师您好，我的女儿两岁患ALL L2（标危），用的2015治疗方案，还有不到两个月就将走完全部化疗疗程。在今年上半年她因为感染脑膜脑炎，停用了维持期本该用的化疗药巯嘌呤和MTX（口服）20天。请问在所有疗程结束后我们是否应该延长疗程，把这二十天没吃的巯嘌呤量和MTX量补上？

        另外，化疗药对肝脏的伤害是远期的，停疗后，我们应该怎样在食物或者药物上护肝？最后想问下孩子在停疗后将上幼儿园，除了预防感染，我们家长以及老师需要多注意什么。谢谢您的耐心解答。

        A：关于是否需要补维持化疗的疗程，这与中断的时间及疾病的复发风险有关，仅中断几天一般不需要补，中断时间长的话，还是建议要补，但这时间没有明确的界定。另外，复发风险高的病人也建议按要求完成全部疗程,因此是否要补还是建议您咨询自己的主治医师，他对您的病情比较了解。

        第二个问题，停药以后不再有化疗药物损伤肝脏，因此大部分病人肝脏的密度大小及各项功能都能恢复正常，尤其小孩子恢复能力较强，因此不必特别担心。

        第三个问题，一般停化疗半年到一年，患儿的各项免疫指标基本能恢复正常，从这个意义上讲，抵抗力就基本正常了。在此期间，建议还是要比正常孩子多加细心照顾，如避免过度劳累、人群聚集的地方少去等。

        17

        Q：您好，我想请问一下儿童急淋B系标危复发后就是高危吗？移植后存活时间是多久？移植方案全国一样吗？

        A：复发与高危是两个概念。高危患者的复发风险较高，而复发的急淋白血病，其总体治疗效果肯定不如原先的高危病人，因此，它们是两个不同的群体。移植后存活多久与很多因素有关，很多人移植后可以长期存活，与正常人差不多。移植的方案由各个移植中心自行确定，因此可能会有所差异。

        18

        Q：医生您好，新装修的房子确实能加大白血病的发生吗？看了一些文章，都有总结白血病患儿，有大部分是大病前居住的环境与装修有关？应该有很多的家长都有此疑问，希望解答。

        A：新装修的房子可能苯、甲醛等化学物质的浓度会比较高，而这些物质是发生白血病的危险因素。很多病人得病后回忆可能家中之前存在装修的情况。但是，这种相关性不是因果关系，不是说住了新装修的房子都会得白血病。

        比如正常情况下，儿童白血病的发生率为3~4/10万，但住新装修房子的人群可能白血病的发生率为20/10万，还是非常小概率事件，绝大部分孩子还是好的。因此，能避免这种接触是最好的，但真的接触了，也并不意味着这个孩子就会得白血病。

        19

        Q：我想知道患儿5年生存率是从发病开始，还是从停药开始算？以后每年都要去医院复查（做骨穿）吗？

        A：5年生存率是从发病开始计算，而非停药后。关于停药后复查骨穿的时间，各个医院可能会有不同的规定，一般停药2年内3~6个月查一次，停药2~5年内6~12个月查一次，停药5年后一般无需再复查骨穿。

本期志愿者：石存兰

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