张振勇主任：放疗对孩子身高有影响吗？

        视频转码 | 刘鑫达

        编辑 | 靳泓

        编审 | 左佳

        专家审核 | 张振勇   中国医科大学附属盛京医院放疗病房副主任医师

        校对 | 姜姜

        每年4月15日-21日是中国抗癌协会倡议发起的全国肿瘤防治宣传周，今年已是第27届。

        2020年，由深圳市拾玉儿童公益基金会选送的十二家小儿肿瘤科普教育基地，在中国肿瘤学大会（CCO）上正式授牌，共同探索系统化、标准化的儿童肿瘤科普落地模式。

        本次宣传周期间向日葵儿童联动12家小儿肿瘤科普教育基地共同举办了系列主题直播活动，为更多普通家庭和患儿家庭带去专业、全面、多元化的科普内容分享，希望孩子们都能及时接受规范化治疗，少走弯路！

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        本次系列直播活动主题涵盖儿童实体肿瘤、儿童白血病、儿童淋巴瘤、儿童肿瘤放疗和儿童肿瘤营养等12个专题，共计回答了超过150个家长提问，观看人次超过23万，本次肿瘤防治宣传周系列直播活动圆满落下帷幕。

        中国医科大学附属盛京医院放疗病房的张振勇主任在4月15日下午1点半进行了“儿童肿瘤放疗”的专场直播，让我们一起来回顾一下张主任在直播中都给我们科普了哪些儿童肿瘤放疗的知识吧。

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1、所有的儿童肿瘤都需要放疗吗？

        儿童肿瘤是否选择放射治疗需要从多方面考虑。

        首先比较重要的一点就是肿瘤的类型及其危险度分级，类型和危险度分级不同，对放疗适应症的选择也是不同的。

        随着综合治疗技术的进步（包括手术和内科治疗），一些低危患者可以考虑免除放疗或延迟放疗；对于高危患者，术后就需要及时地辅助放疗，比如肾母细胞瘤，通常情况下要求术后9天之内开始放疗，如有特殊情况，建议也尽量不要超过2周。

        其次，患儿的年龄和手术治疗效果（术后肿瘤是否有残留）也是需要考虑的因素。

        如果做到了根治性切除，可能就不需要术后放疗；如果是术后有肿瘤残留的患儿，即使年龄比较小也要考虑进行术后放疗。

        另外对于肿瘤外溢、晚期肿瘤、肿瘤可能有破裂、复发病变等情况，也是需要放疗的。

        针对有其他部位转移的情况，因为儿童肿瘤与成人肿瘤机理不同，对于成人患者如果存在其他部位转移（如肺转移），一般需要放疗；但对于儿童肿瘤患者，即使有其他部位的转移，如果经过化疗肿瘤达到了完全缓解就不需要放疗；如果有残留，还是需要放疗。

        综上，我们要结合患者的危险分级、年龄、个体差异等因素，通过多学科会诊最终制定一个最佳的治疗方案。

        针对常见的几类儿童肿瘤，一般性的放疗适应症总结如下，具体到每位患儿还需要进行个案分析。

        肾母细胞瘤：肿瘤分级I期和II期且预后良好的类型，目前不需要放疗；其它类型均需要放疗。尽可能在术后14天内开始放疗，9天之内更佳；

        胚胎型横纹肌肉瘤：如果能做到完整切除（即R0切除）并且没有肿瘤残留，不需要放疗；其余都要考虑辅助放疗，建议的时间是术后12周之内开始放疗；

        神经母细胞瘤：评级高风险的神经母细胞瘤都需要术后放疗，时间建议在完成全部化疗疗程之后；

        髓母细胞瘤：3岁以下患儿一般不建议放疗，超过3岁一定要放疗，推荐时间为术后4到6周。

2、多大年龄的孩子可以放疗？

        有一个说法就是3岁以上的孩子才建议放疗，这个原则是适用于所有情况的吗？

        这是临床工作中经常会遇到、也是很多患儿家长所关心的问题。

        根据国外的一些经验，比如德国，规定4岁以上的患者可以接受放疗，4岁以下尽量免于放疗或者延迟放疗；美国的建议是以3岁为临界值。

        随着现代医学的进步，包括放疗在内等肿瘤综合治疗方法的飞速发展，年龄的界限也并没有那么绝对。

        2岁11个月的患儿，在生长发育方面其实和3岁的孩子并无太大差别，还是要综合患者的病情决定是否适合放疗。

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3、如果孩子太小了医生不建议做放疗，那长大了以后需要补上吗？

        随着放疗技术的发展，其风险和毒副作用相比之前已经有了很多改善。

        在临床上也有类似的经验教训，如果过度考虑年龄问题，可能会导致患儿的局部放疗错过最佳时机，这种放疗的缺失并不科学，对患儿来说也很不合理。

        目前比较明确的是，在髓母细胞瘤方面，对于小于3岁的患者推荐延迟放疗，大于3岁的患者，可以在化疗结束后就采取放疗。

        对于颅内脑胶质瘤，低危、低龄患者建议尽量免于或者延迟放疗；但如果肿瘤有高危、残留或复发等风险因素，即使患者年龄小于3岁，也要考虑进行局部的放疗。

        因此，从目前的治疗原则来说，还是推荐通过多学科的专家会诊，综合考虑除了患儿年龄以外的众多因素，最终选择一个合适的、科学的治疗方案。

4、我们都知道放疗还是有很强的副作用的，

会影响孩子的生长发育甚至是未来的生育问题吗？

        放疗副作用包括急性副作用以及远期副作用。急性副作用主要涉及放疗中组织的一些损伤，如黏膜、唾液腺的损伤等。

        但是儿童和成人对射线的耐受程度不同，儿童相对来说对放疗的耐受程度更佳，且放疗剂量相对成人也低，所以患儿在整个放疗过程中出现急性放疗副作用的情况并不多见。

        对于一些特定的儿童肿瘤类型，比如髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤以及一些淋巴瘤患者，术后需要接受全脑全脊髓的放疗。

        放疗的副作用和照射部位及体积相关，由于全脑全脊髓照射的体积比较大，因此对于患儿身高的发育影响较大。

        目前认为如果放疗剂量在10 Gy以下，身高可能会比同年龄标准身高降低2~3厘米。

        12个月以下的患儿，如果接受10 Gy剂量以上的放疗，在成人之前身高缺失有可能达到7~8厘米；对于10岁以上的患者，照射剂量15 Gy以上，身高缺失大概为4~7 厘米。

        因此随着年龄的增加，放疗对身高的影响是逐步减弱的。

        根据循证医学证据，化疗并不会造成对身高方面的影响，所以对于一些低危、低龄的患者，治疗时应尽量采取免于放疗或延迟放疗的方法，对毒副作用的降低或者消除都有很好的帮助。

        对于远期副作用临床上较为关心的一点就是继发性肿瘤效应（SNS），即患者接受放疗以后，随着生存期的延长出现第二肿瘤的可能性。

        出现继发性肿瘤效应的患儿死亡几率是没有接受过放疗患儿的6倍。继发性副作用，即放疗后可能会出现的内分泌功能减退、生长发育迟滞的问题等。

        除了继发性肿瘤效应之外，其他器官的慢性毒性（比如心脏、肺、肾脏、神经系统等）、严重慢性疾病、内分泌功能紊乱，以及家长关心的生长发育迟滞、五官畸形等问题，这些副作用随着患儿的生长发育以及生存时间的延长，带来的远期毒性将越为严重。

        但好消息是，美国儿童肿瘤协作组（COG）2017年在国际著名的医学杂志《美国医学会杂志》（JAMA）上曾经发表了文章，指出随着经济的发展和治疗技术的进步，以及儿童肿瘤副作用在临床和科研上的认知逐渐增加，继发性肿瘤效应以及远期损伤的发生是呈逐年下降的趋势。

        本次直播系列活动，每位专家都相当于出了一次“云”门诊，为全国范围内的家长们提供了与顶尖专家一对一交流的机会。后续我们也会继续发布每场直播的科普知识文章，让更多家长从中获益。

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