王景福主任：横纹肌肉瘤怎么治疗？

新冠疫情使很多家长就医咨询遭遇了巨大挑战，因此，从6月开始，我们的直播间开启了新的栏目《专家来了》，邀请国内顶尖科室的专家主任做客直播间，进行疾病知识科普，同时回答家长关心的问题。


本期《专家来了》有幸邀请到了山东省肿瘤医院儿童肿瘤科王景福主任，一起探讨解答了横纹肌肉瘤治疗相关专业问题。一起来回顾这场科普之旅吧~

Q：儿童横纹肌肉瘤有什么特点，治愈率如何？

A：横纹肌肉瘤是儿童软组织肉瘤里最常见的一种，也是我们关注最多的。

它的特点就是各个年龄段、各个部位都可能发生，而且每个患者的特点又各不一样，即异质性特别强，即使是同一种病，预后也不一样。发病年龄、肿瘤的大小、发生部位、病理类型，以及分子特点（有没有特殊的基因改变），这些因素都会影响预后，所以我们一般也根据这些特点来划分低危、中危和高危，以及决定采用什么强度的治疗。

低危的横纹肌肉瘤不是治疗的难点，治愈率大概能达到80%以上，中危组也能达到60%以上，但是高危组的治愈率不到50%，有些危险因素特别多的患儿，甚至连20-30%都到不了。

复发的病人也大部分是来自于高危组，所以在治疗上，高危组是我们最关注的群体。

Q：对于儿童横纹肌肉瘤，目前国内外有什么效果比较好的新药或者治疗方式？

A：对于低危和中危的横纹肌肉瘤，我们一般按照美国的COG或者欧洲的三药方案来治疗，再结合手术和放疗，治愈率还是很高的。

对于高危组的病人，可以参考国际上的方案，也可以根据具体情况进行个体化的治疗。比如可以先按照国际方案治疗2-3个疗程，如果确实效果不好、化疗敏感度很差，我们就可以转而走入个体化治疗，引入新的药物，即非一线的药物，可以来自于参考文献中的个案报道，也可以来自于成人的临床试验结果。因为成人也会得横纹肌肉瘤，有一部分新药是从成人开始用的，比如说紫杉醇、吉西他滨等，我们可以借鉴其临床试验结果，用到儿童肿瘤的治疗上，临床上也会有获益。

家长都特别关心有没有更好、更新的药，实际上化疗药物还是那些，这几年的新药无外乎是免疫或靶向的药物。对于横纹肌肉瘤而言，目前靶向药上没有太大改进，虽然有很多的尝试，比如DNA修复抑制剂、细胞周期抑制剂等，但只是理论上可行，临床上还没看到特别好的结果。但是也有起到明显疗效的，即酪氨酸激酶抑制剂，它的代表性药物就是培唑帕尼、安罗替尼、卡博替尼等。

另外大家比较关心的就是PD-1和PD-L1抑制剂，但它在横纹肌肉瘤里的有效率是极低的，除非基因检测结果显示有特定的突变，提示会获益，否则我们是不建议用的。

还有一种治疗方法就是CAR-T细胞，它在白血病或淋巴瘤上有很好的疗效，但是在实体瘤方面进展还是比较缓慢，是一个未来尝试的方向。目前CAR-T在横纹肌肉瘤上能看到有效的病例是针对HER2靶点的治疗，但也仅限于个案报道，不是大数据的结果，如果病人HER2表达特别高，也可以尝试CAR-T治疗。

Q：渐变型胚胎型横纹肌肉瘤中危，能不能按高危方案进行化疗？

A：按照COG推荐的方案，中危和高危都是使用三药方案，即VAC方案（放线菌素D+环磷酰胺+长春新碱）。其中针对高危的病人会引入一些新的药物，比如说IFO、VP16、伊立替康等。

所以这种情况可以先按照中危方案走，如果效果不是很好、中期评估不太好，那就果断地提升为高危，引入新的药物。

Q：化疗放疗结束后，可以吃安罗替尼来预防复发吗？

A：达到无瘤的状态后，就没必要吃了。像这种酪氨酸激酶抑制剂，包括培唑帕尼、安罗替尼、卡博替尼等，只是帮我们控制肿瘤，不能预防复发或者控制复发。安罗替尼也只是抑制肿瘤的生长，在化疗期间使用，能起到提高化疗疗效的作用，但是它绝对不会预防复发。

所以我是坚决不赞同拿这种药物去预防复发的。大家一定要记住，靶向药只是控制肿瘤生长的速度，不能用它预防复发，也无法把残留的肿瘤全部杀死。

Q：化疗敏感的表现是什么？

A：如果是实体肿瘤，通过化疗后肿瘤体积缩小了，可以认为是化疗敏感。如果在两个疗程中肿瘤体积缩小超过一半甚至更多，可以判断为化疗特别敏感。

但是在临床上也会见到，有些腹腔肿瘤在好几个疗程后体积变化不大，孩子的腹围也没有减小，但是通过CT检查，发现之前实心的肿瘤现在囊性化了、变成液态了，这种情况不代表化疗不敏感。我们可以手术切除后看一下肿瘤组织坏死状态，再做进一步判断。

Q：横纹肌肉瘤化疗敏感，用普雷利珠加安罗替尼的效果不好，有没有更好的PD-1单药推荐？

A：需要注意的是，PD-1不要轻易使用在横纹肌肉瘤治疗上。如果是做了PD-1的相关基因检测，比如PD-L1表达特别高、有微卫星不稳定、肿瘤突变率特别高（超过10个/百万碱基），这些具有PD-1使用指征的才可以用。

如果盲目使用PD-1，有效率是极低的。其他软组织肉瘤也是如此，能用PD-1药物的情况是极少数的，只有基因检测结果显示突变表达特别高的、或一小部分INI1缺失的横纹肌样瘤患者，对PD-1才是有应答的。

所以，我个人是不主张使用PD-1加安罗替尼治疗的，因为缺乏很好的临床证据。建议病人可以采用安罗替尼联合化疗，比如联合刚才提到的紫杉类、吉西他滨等新的药物，或者是联合培唑帕尼，我在临床上也发现，培唑帕尼一旦有效，维持的时间比较长。

Q：孩子放疗后，卵巢基本没有功能了，有恢复的可能吗？

A：如果放疗后卵巢失去功能，是不可能恢复的。我们在做盆腔肿瘤放疗，尤其是脊椎部位放疗时，如果患者是女孩，我们都会事先把卵巢移位，也就是移至放疗区域外，等放疗结束后再归位；另外如果患者是青春期的女孩，卵巢功能已经发育良好，可以在治疗前取卵巢组织冻存，等放疗结束再移植回去。

这是放疗之前一定要考虑的问题。因为即使放疗剂量不大，卵巢功能也很容易就永久丧失。即便不考虑将来的生育问题，也会有激素分泌的问题，导致月经不来、乳腺不发育等，女性特征都不会出现。

因此最好是在放疗前就把卵巢移位，如果卵巢功能已经损失，雌激素水平很低、月经不来，那就不要期待自行恢复，尽早去医院内分泌科或妇产科，在专业医生建议下进行雌激素补充，月经和乳腺发育都是可以实现的。

Q：横纹肌肉瘤用CI方案有没有相关的研究？

A：CI方案，我们是用于高危横纹肌肉瘤。国际上是使用伊立替康+长春新碱，如果在临床上发现加了长春新碱后化疗强度依然比较弱，我们会选择用伊立替康+环磷酰胺。伊立替康+环磷酰胺的方案在神经母细胞瘤等很多肿瘤的治疗方案中都可以用。

另外，替莫唑胺和环磷酰胺是同类药物，因此VIT方案（即伊立替康-替莫唑胺-长春新碱）也是横纹肌肉瘤复发后采用的一个常用方案。