子宫部位放疗后影响生育吗？

『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普栏目。
第146期，我们有幸邀请到中国医科大学附属盛京医院放疗病房张振勇主任来为我们解答“儿童肿瘤放疗” 方面的问题。

       Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

       Q：女孩，3岁，子宫腹膜后横纹肌肉瘤，五个疗后手术，术后两个疗发现复发，现在换方案继续化疗，准备再次手术。请问：

       （1）子宫位置如果做放疗，生育能力是不是保不住？

       （2）如果生育能力保不住，退一步，可以保住卵巢的内分泌功能吗？

       A：（1）生育能力和卵巢的分泌功能密切相关，患儿是子宫腹膜后肿物，复发后需要根据复发肿物的位置决定放疗范围，有很大可能损伤卵巢生长发育，从而影响生育能力。

       质子放射治疗由于特殊的物理特性，对生殖器官会有更好的保护，可以更好地保护生育能力。

       （2）不仅仅是放疗，化疗药物同样会造成卵巢生长发育损伤，功能丧失，从而造成患儿成人后生育功能损伤和第二性征发育不良等。

02

       Q：女孩，3岁，阴道横纹肌肉瘤。2020年8月确诊进行了手术切除，9月化疗，2021年4月手术切除阴道后行修补术，现第八疗化疗中。请问：

       （1）阴道横纹肌肉瘤，切除阴道后还需要内装放疗吗？

       （2）如果需要放疗需要放多少次？

       A：（1）儿童阴道横纹肌肉瘤的手术由于要保持器官功能性和完整性，所以单纯采用手术治疗很难达到肿瘤的完整切除，多学科的综合治疗可以明显提高治愈率。

       局部后装放疗对提高阴道横纹肌肉瘤局控率有重要意义。

       （2）放射治疗可以采取单纯后装治疗计划或体外放疗后程后装放疗计划，单纯后装放疗一般需要10~12次，体外放疗后程后装放疗计划后装放疗一般为4次。

03

       Q：女孩，5岁，节细胞神经母细胞瘤混合型。目前化疗两次，已手术。请问：

       （1）手术切除没有残留，化疗之后是否需要放疗？

       （2）这个类型的神经母细胞瘤对放疗是否敏感？

       A：神经母细胞瘤放疗目前根据INRG的危险分级进行分层放疗，低、中危风险组不常规放疗，仅行急症放疗或补救放疗，放疗是高风险组巩固阶段的标准治疗。所以该患儿是否需要放疗需要按风险分级决定。

04

       Q：男孩，2岁，脑肿瘤。2021年3月25日核磁确诊高级别弥漫性脑干胶质瘤，5cm，目前肿瘤压迫小脑，行走已出现不便，嘴歪眼斜流口水都有了。因为肿瘤位置不好，前期没有任何治疗。

       请问：孩子两岁半，是否能承受放疗？

       A：结合患儿目前疾病诊断、疾病部位，并且有明显的临床症状，患儿需要接受放疗，具有放疗适应症。

       脑干放疗比较严重的不良反应就是脑干休克，一旦发生有生命危险，不良反应出现与照射的剂量、照射体积、照射部位等相关，2岁半儿童由于配合治疗的依从性比较差，放疗过程需要镇静，可能会造成治疗风险提高。

05

       Q：男孩，4岁。膀胱胚胎横纹肌肉瘤，确诊时最大6厘米，主要集中在膀胱三角区，前列腺累及，后尿道有侵犯，四疗后手术，术中见散在病灶，手术肉眼切除干净。放疗计划做TOMO。请问：

       （1）前列腺及膀胱三角区的放疗会不会影响生育功能？

       （2）后续可能会出现的放疗副作用是什么？出现概率有多少？

       （3）膀胱肉眼干净的放疗剂量大概在多少？

       A：（1）前列腺及膀胱三角区的放疗可能会损伤精索、睾丸及阴茎的功能，患儿成人后可能造成生育功能损伤。

       （2）放疗的主要不良反应为直肠和泌尿系统的损伤，如直肠出血、直肠炎、直肠或肛门狭窄、膀胱炎、尿道狭窄、膀胱挛缩等。

       不良反应的严重程度和放疗剂量、放疗体积，放疗范围及个体差异等因素有关。严重的不良反应出现的几率很低。

       （3）术后R0切除的患儿推荐剂量36Gy，镜下残留的患儿推荐剂量41.4Gy。

06

       Q： 男孩，13岁，生殖细胞肿瘤。2020年9月发病，松果体占位，血检肿瘤标志物双阳，甲胎蛋白67，人绒毛膜促性腺激素（HCG）17，后经造瘘-2次化疗(顺铂+依托+异环)-手术全切-2次化疗-全脑全脊髓放疗(30.6/54GY)+ 2次化疗。

       请问：如果后期孩子复发，还能接受质子重离子加速器的治疗吗？

       A：肿瘤复发后的再程放疗要综合考虑首次放疗的剂量、放疗的范围、肿瘤复发的部位、范围和距离首次放疗的时间来决定。

       质子重离子加速器由于特有的物理特性，对正常组织有更好的剂量保护，更加适合再程放疗。

07

       Q： 男孩，1岁，去年11月确诊的尤文肉瘤，左侧颈部，咽旁。26号做了椎管手术，解除压迫并手术，病理结果为尤文肉瘤。现在已经第9疗，化疗效果比较好，考虑孩子现在才1岁11个月，所以想结疗后再放疗。请问：

       （1）左侧颈部、咽旁，放疗损害最大的地方在哪里?

       （2）化疗后再放疗，会不会延误病情？有没有什么影响？

       （3）孩子2岁后放疗的话，这个部位选用质子是不是比TOMO旋转调强更优？质子是不是就没有副作用了？

       （4）旋转调强（TOMO、速锋刀），这些放疗设备对于颈部的远期副作用是什么？

       A：（1）急性并发症包括：咽部溃疡、喉水肿、皮肤溃疡等。远期并发症包括：继发第二肿瘤、发育迟滞等。

       （2）尤文肉瘤术后放疗的最佳时机目前还没有明确的放疗准则。

       早期放疗的患者比晚期放疗的患者局控率有所提高，但是并没有统计学差异。5年的局控率分别为98%和92%。

       （3）质子放疗并不是没有副作用，是由于质子特殊的物理特性，由于质子放疗的布拉格峰效应，有相对更好的物理剂量分布，相对副作用更低。

       目前有研究表明，质子放疗与光子放疗在远期生存率上并没有差异。

       （4）旋转调强放疗技术对于颈部的损伤与放疗剂量和照射体积等参数相关。

       主要的远期副作用包括：继发第二肿瘤、颈部及口腔颌面部发育迟滞，如牙齿、骨骼、神经组织等。

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       Q：男孩，1岁，出生右上颌窦横纹肌肉瘤，前4疗VAC，抑制期过后肿瘤变大，5～10疗CAV跟IE交替手术切除，肉眼干净。术后一月转移耳朵前区，用之前方案打了2疗换了VIP，后做了耳朵前区手术，术后一周检查转移到右腮腺和耳朵前区，14～16疗伊立替康跟顺铂。请问：

       （1）娃刚满一周岁，肿瘤还没控制住，放疗效果如何？

       （2）因为长在颌面部上颌窦，耳朵前区跟腮腺，用什么放疗机器更合适些？

       （3）孩子小做放疗都有什么后遗症？

       A：（1）儿童的横纹肌肉瘤对放疗比较敏感，头颈部的横纹肌肉瘤预后相对较好，这个患儿化疗对肿瘤控制不理想，建议放疗。

       （2）医用电子直线加速器，TOMO刀等都可以应用各种调强技术达到很好的剂量分布，优化对正常组织的保护。如果经济条件好，也可以考虑质子放疗。

       （3）放疗副作用与放疗剂量、照射体积和照射部位等参数相关。主要的后遗症包括：继发第二肿瘤、口腔颌面部发育迟滞，如牙齿、骨骼、听神经组织、听力受损等。

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       Q：女孩，4岁，去年2月确诊左肾母细胞瘤伴多发肺转移，化疗六次后肿瘤明显缩小，肺结节完全消失。4月中旬行左肾切除术，后执行M方案化疗于10月中旬结疗。今年3月查CT显示双肺多发结节，故入院继续化疗，执行M方案六次后查CT，仅剩一两个结节，且有明显缩小。

       请问：去年由于孩子对化疗药敏感且错过最佳放疗时间，后期就没有给孩子放疗。现在肺上复发，想咨询一下张主任的意见？

       A： 肾母细胞瘤肺转移化疗后达到完全缓解（CR）的患儿可以免除放疗，化疗后没有达到CR的患儿，可以行手术切除，化疗+手术达到CR者可以免除放疗，如果切除后显示肺转移结节有活性，需要加全肺放疗，如果化疗没有达到CR的患者或者伴有1p/16q杂合性缺失突变的患儿建议加全肺放疗。

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       Q： 男孩，13岁，生殖细胞肿瘤。化疗中。

       请问：现在放疗的设备有几种？有什么区别？

       A：放疗设备有很多，现在用于临床的放疗设备包括：

       （1）外照射放疗设备：医用电子直线加速器：可实现现在的主流放疗技术，如：

              三维适形放射治疗、调强放射治疗、立体定向放射治疗等；

              TOMO刀：在儿童全脑全脊髓放疗中更有优势；

              赛博刀和伽马刀：更适合立体定向放射治疗；

              质子重离子直线加速器：由于特殊的物理特性，有更好的剂量分布，有利于保护肿瘤周围正常组织。

       （2）内照射放疗设备：后装放射治疗机等。

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       Q：女孩，5岁，弥漫性内生型桥脑胶质瘤（DIPG），一月初手术，待恢复自主呼吸后三月初开始放疗，4月21日完成27次放疗，每次1.6Gy，同步TMZ化疗。4月20日核磁共振结果显示长T2信号减弱、增强后见小点状强化；5月11日核磁共振显示，增强无明显强化。

       请问：看到部分病友放疗后出现脑部损伤症状，请问如何发现？是否会提前出现症状，是否有方法预防或治疗？

       A：放疗性脑坏死是放疗后脑部损伤最严重的不良反应，其发生与放疗总剂量、分次剂量、照射容积和放疗间隔时间有关。

       最有效的预防是定期复查，发现影像学变化及时就诊，可通过功能磁共振检查鉴别，必要时可以通过立体定向穿刺活检确诊。

       急性放射性脑坏死可以在放疗中发生，早期迟发性可以在放疗后3个月内发生，晚期放射性损伤可以在放疗后几个月至数年内发生，是最令人担忧的并发症。

       预防方法主要就是优化放疗剂量分布，控制总剂量减少发病几率。

              治疗方法包括：

              高压氧治疗；

              外科手术治疗；

              治疗脑坏死的药物，如激素、神经生长因子、GM1、贝伐单抗等。

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