白血病危险度和哪些因素因素有关？少用培门冬会不会影响预后？

        薛主任专长于儿童急性白血病及危重症的诊断治疗、造血干细胞移植、分子靶向药物及CAR-T等方法对难治复发儿童恶性疾病的治疗。发表十余篇SCI文章，主持多项国家级及省部级科研项目。

        薛主任所在的南京市儿童医院暨南京医科大学附属儿童医院血液肿瘤科是一个集医疗、教学、科研为一体的全国有一定影响力区域性的综合专科。经过半个世纪的发展，目前床位数达到100张，日间综合治疗病房25张，移植仓4个，每年收治各种新诊断白血病超过200例，各种实体肿瘤300例，有独立的分子生物学实验室和科研平台，每年完成异体造血干细胞移植超过50例，多项临床科研成果获得国家、省、市科技进步奖。科室与南京彩虹基金合作，开设儿童晚期疾病安宁疗护病床3个，开设血液、肿瘤、血友病、癌症远期随访、安宁疗护专病门诊，并于2023年挂牌落地中国抗癌协会-向日葵儿童小儿肿瘤科普教育基地。

Q：10岁女孩，确诊急性淋巴细胞白血病。刚确诊的时候是中危，但19天骨穿以后因为还有4%的残留升为高危，方案按照CCCG_2015方案。请问：高危级别的确定标准是什么？确定危度时会考虑哪些方面的因素？

A：决定急性淋巴细胞白血病危险度的因素有很多，比如初诊时年龄，初诊白细胞数，融合基因，有无中枢神经系统白血病、染色体核型等，更重要的是治疗反应，目前主要观察指标为MRD，比如第19天及第46天骨髓残留的结果。CCCG-2015/2020方案高危的标准一般是初诊时年龄小于6月，白细胞大于300*10^9/L,还有第46天骨髓残留大于1%。

Q：6岁男孩，4岁确诊急性B淋巴细胞白血病，低危。19天MRD 0.17、46天MRD 0.01，IGH-DUX4 融合基因，46天复查虽然转阴，但点位不同，是否转阴不确定。TP53突变，突变频率37.5，体系突变。IG重排9个主克隆序列。孩子目前刚进入维持阶段。请问：TP53突变的情况下，需要怎么处理，是否可以加药，比如培门冬、贝林妥欧、卡替。

A：TP53突变在目前的儿童急淋方案中并未作为升级危险度的依据，因此也并未明确需要增加特殊的治疗，可以密切监测。还得看该基因是体细胞还是胚系突变，但该基因突变与很多恶性肿瘤发生有关，如有意愿自己加强治疗强度，可以选择如贝林妥欧等免疫治疗，但这方面目前并没有很多研究数据表明一定可以降低TP53突变患儿的复发风险。

Q：9岁男孩，确诊淋巴瘤，目前三疗后PET-CT还有2.9×1.1cm，走的中危第三个黄水，20小时浓度146，下午浓度64。请问：黄水没上完停了，有影响吗？

A：20小时甲氨蝶呤浓度146umol/L属于明显升高，复测的浓度也是升高的。此时依照方案必须立即停用药物，以减少过多的药物蓄积造成严重的肝肾功能及黏膜等损害。虽然治疗没上完就停了，但是药物浓度已经过高了，因此目前需要重点关注的是药物造成的损害并进行保护性治疗，该疗程不能再继续甲氨蝶呤用药了。

Q：4岁男孩，2022年确诊急淋B低危，马上上第二个培门冬。请问：

1、查有TEL基因，19天缓解得好，少用一次培门冬，会不会影响预后？

2、第一个大剂量甲氨蝶呤时，浓度偏低，后面三个大剂量甲氨蝶呤时，加用25%的剂量，那么我们现在口服甲氨蝶呤要不要加量？

3、目前第一个培后间期治疗，用全量巯嘌呤后，白细胞控制的不好，在4左右，要不要加量？

A：

1.在CCCG-ALL方案既往研究中发现，TEL/AML1融合基因阳性且第19天残留阴性的患儿，总体预后是最好的。因此该部分患儿目前少用一次门冬，也是为了减少药物相关的不良事件发生，已有的临床研究结果并不影响预后。

2.甲氨蝶呤依据药物浓度进行剂量调整仅仅是在大剂量黄水阶段，后续没有相关要求。在维持治疗阶段口服甲氨蝶呤及巯嘌呤，重点关注白细胞和中性粒细胞数，只要细胞数控制在理想范围即可，因此口服甲氨蝶呤剂量调整主要依据白细胞计数，由临床医生调整。

3.这种情况在专科医生指导下，可以考虑巯嘌呤加量，但同时需要关注孩子的肝肾功能能否耐受。此外依据前面的问题，也可以考虑甲氨蝶呤片加量，但同样需要检测肝肾功能，注意药物对脏器的损害。

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栏目主编 | 钟瑞涛

排版 | 张兴卉