刘家兵/汪洋教授：胶质瘤复发后还需要再放疗吗？再程放疗风险大吗？

儿童胶质瘤百问百答专栏邀请儿童脑肿瘤领域专家，针对性解答儿童胶质瘤方方面面的问题，今天带来第24期，也欢迎大家在评论区留下您的问题~

本期主答专家：刘家兵教授

本期审核专家：汪洋教授

目前对于复发胶质瘤的治疗尚无标准方案，可以根据患者基础状态、既往治疗与此次复发病灶情况等因素综合考虑后续治疗策略，包括再次手术、再程放射治疗、全身药物治疗或最佳支持性治疗。

对于经评估不适合再次手术的复发胶质瘤：若既往未接受放疗，可采用常规放射治疗联合药物治疗；既往接受过放疗的患者，若间隔时间在6个月以上，也可以酌情选择再程放疗来达到较好的疾病控制，从而延长生存期。

对于MGMT甲基化的患者，再程放疗联合替莫唑胺化疗可以延长患者的总生存时间；也有研究显示再程放疗联合贝伐珠单抗治疗可取得生存获益，并减少放射性损伤的发生率。

2. 再程放疗风险大吗？

再程放疗和既往放疗存在照射区域重叠或累积照射剂量毒性叠加，放疗生物学累积剂量难以计算，对重要的正常组织造成损伤的风险可能会增加。对于脑组织来说最严重的风险是放射性脑坏死。放射性脑坏死的临床表现与肿瘤复发相似，可以表现为初始症状的再次出现，以及放射性损伤所在部位而出现相应的症状：如视力减退、失语、偏瘫、内分泌紊乱、局灶性癫痫、精神症状等。

减少再程放疗风险的根本在于预防，根据既往放疗计划、两次放疗间隔时间、复发病灶的位置及大小等因素，合理确定再程治疗方案、计算再程放疗总剂量，分次量及合适的靶区体积，上述方法可有效减少放射性坏死发生率。

3. 再程放疗的放疗技术和首程放疗一样吗？​

再程放疗技术选择需要根据前次放疗情况、此次复发病灶的位置、大小和病理性质来决定。对于较小体积、远离脑干等重要结构的复发病灶，多采用立体定向放射外科治疗（SRS）或大分割放疗技术（SRT）；而对于体积相对较大的复发病灶，使用较低分割剂量或常规分割放疗则更为安全。在选择再程治疗的射线类型与放疗技术时，应充分考虑正常组织的耐受性和放射性脑坏死的发生风险。   

4. 放疗早期，患者症状加重的原因是什么？

放疗开始后，部分患者会发生急性放射性反应，表现为恶心、呕吐、头痛、嗜睡等颅脑症状的加重。这可能与颅脑受到照射后，血脑屏障受损、局部血管通透性增加导致的脑组织水肿有关。急性放射性反应往往发生在放疗中或放疗后6周内，通常经过及时治疗后可以恢复。需要注意的是，儿童患者往往缺乏对不适症状的主观描述，家长在陪护过程中需要耐心交流问询、仔细观察患儿反应，一旦发现异常情况，需要及时送医诊治。

5. 放疗过程中出现脑水肿，如何处理？

所有患者在放疗过程中均应注意多休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠，这样能够减少脑部的负担，有利于不适症状的恢复。如果恶心、呕吐、头痛等症状明显，需要暂停放疗，并及时就近就医，完善体格检查与血液检验，复查头颅CT或MRI，以评估脑水肿的程度。

放射性脑水肿的患者可以在医生的指导下优先使用地塞米松或甲强龙等糖皮质激素进行脱水消肿治疗，也可以同时加用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物。不同的药物也存在不同的不良反应：比如使用激素类药物能明显缓解急性症状，效果显著，但长期用药会扰乱机体代谢平衡、导致骨质疏松、削弱免疫力、引发胃肠反应、造成肝功能损伤和产生精神症状等，需要遵医嘱谨慎用药，症状缓解后逐步减量。甘露醇长期使用，会对肾功能产生损伤等等。

如果患者发生脑积水，药物治疗往往效果有限，必要时可以通过手术的方式进行治疗，常用的手术有侧脑室置管外引流术、侧脑室腹腔分流术和三脑室造瘘术等，这需要有经验的神经外科医生评估后选择和实施。 

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