术后视力问题能否能通过治疗恢复？

    第131期，我们有幸邀请到我们有幸邀请到首都医科大学三博脑科医院神经外科七病区的杨庆哲主任，问答专题为“儿童脑肿瘤的综合治疗”方面的问题。​

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    Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

Q：女孩，6岁，孩子2019年发烧住院，无意中检查出脑肿瘤，同年9月份在北京做病检手术，结论是毛粘液星型细胞瘤，一到二级；10月份做化疗，治疗到现在，做脑核磁，医生说效果很好，肿瘤也缩小很多，现孩子身体健康。

请问：毛粘液星型细胞瘤的生存率是多少？

A：毛细胞黏液样星形细胞瘤（PMA）首选治疗方式为手术全切，全切率取决于肿瘤的位置。肿瘤位于下丘脑、视交叉等区域时常常难以完成手术全切。

根据文献报道，总生存期为60个月，无进展生存期为26个月，伴有脑脊液播散时的复发率则为76%。PMA对放、化疗不敏感。

考虑到放射性脑损伤等因素，目前认为放疗只能用于5岁以上且肿瘤进展的患者。

目前常用的化疗药物为卡珀和长春新碱，但疗效有限。美国学者Metts RD于2017年发表了一篇最新的病例报道：一个15个月大的女婴，经手术部分切除PMA，使用卡珀和长春新碱治疗后病灶持续增大，改用贝伐单抗10mg/kg隔周治疗，病灶体积缩小明显，使用6个月病灶大小稳定后停药。

停药后病灶再次进展，继续使用贝伐单抗治疗仍有效。虽然远期治疗效果尚需观察，但靶向药物的兴起也为该疾病的治疗指出新的方向。

02

Q：女孩，12岁，目前刚做完造瘘手术。

请问：松果体占位可以做诊断性放疗吗？

A：关键点

1、年龄、性别

2、血清、脑脊液循环 (CSF) 肿瘤细胞证据

3、是否有多发病灶？(松果体+鞍上=生殖细胞瘤；松果体+CSF播散=生殖细胞肿瘤，转移)

如果高度怀疑生殖细胞瘤，可以进行诊断性放疗。

03

Q：女孩，6岁。两年前查出视神经胶质瘤，位置不好，不能手术，还是弥漫型的。那时孩子还小，只是定期复查，最近一个多月开始化疗，每周一次，为期一年多。请问：

（1）视神经胶质瘤单纯的化疗有用吗？

（2）视神经已经萎缩，有好转一点的可能吗？

A：（1）目前，国际上倾向于将化疗作为全年龄段儿童视神经胶质瘤（OPGs）的首选治疗方法。

对于≤3岁的患儿，化疗可为其中枢神经系统的发育争取时间；另外，OPGs若出现脑脊髓播散转移则只能采用化疗。

据文献报道，化疗后的2年无进展生存率为75%，3年为68%，尤其是对于<5岁的患儿效果更好。

美国学者Fisher对274例OPGs患儿进行多中心回顾性分析发现，在完成化疗(卡铂、长春新碱联合方案)后，1/3的患儿视力有所改善，40%的患儿视力无变化。

但由于尚未出现有效的靶向治疗药物，所以目前化疗只能作为病情进展时延迟放疗或手术的补充手段。

（2）最佳的治疗方法是在避免损伤视觉纤维的基础上进行肿瘤切除，这样既可最大限度地保留视力，又可减少肿瘤复发的风险，术后再辅以适当的化疗和(或)放疗等综合治疗，患儿的视力可获得更好保护，从而提高患儿的生命质量。

04

Q：男孩，6岁，活检诊断儿童脑干胶质瘤（DIPG）4级，没有手术，现在放疗中。请问：

（1）孩子吞咽有问题，替莫唑胺TMZ不能口服，现在申请静脉注射，是否有必要？

（2）放疗需要达到什么样的效果，后续才可以进行手术？

A：（1） 放疗是目前DIPG治疗的主要方式，放疗总剂量为54-60Gy，大剂量放疗对预后无明显改善。联合TMZ等化疗药物目前没有显著的获益。

（2）DIPG弥漫浸润性生长，手术完整切除不现实，手术的主要目的是进行活检，明确诊断。如有明确增强病灶，可以尝试切除之。

05

Q：女孩，3岁，脑肿瘤。现在术后一个月了，视路胶质瘤（毛细胞星型细胞瘤）。术中肿瘤切除一大部分，残余肿瘤要通过后期化疗抑制，化疗一个月一次。

请问：孩子术前眼睛状况都挺好，术后眼睛斜视，视力下降，这种情况后期通过化疗会恢复吗？

A：术后辅以适当的化疗，患儿的视力可获得更好保护。如果是手术操作引起视力受损，较难恢复。

06

Q：男孩，15岁，2019年12月19日髓母细胞瘤做手术，2020年1月份核磁显示脊髓播散，进行放疗后，核磁显示播散比放疗前缩小；4月份开始化疗，目前8个疗程结束，核磁显示和放疗后对比没什么变化。请问：

（1）化疗前后这个核磁是不是没有变化的？

（2）播散放疗后的核磁影像和化疗结束了的影像会有变化吗？

全脑全脊髄放疗是术后辅助治疗的重要组成部分。

近年来的研究显示年龄在4岁以下、病理类型为促结缔组织增生/结节型和广泛结节型髓母细胞瘤患者单纯手术联合化疗能获得极好生存。

应寻找能准确预测预后、指导治疗的生物标记物，以进一步促进MB精准诊断和治疗，提高疗效并减轻远期毒性。

该例患者手术后短期出现播散，属高危患者，化疗后肿瘤无变化，说明肿瘤分子分型对化疗不敏感。

07

Q：男孩，5岁，2019年12月19日手术，肿瘤位置在脑中线靠近胼胝体，4.1cm，毛细胞星型细胞瘤1级，手术全切，一年后发现原位复发，目前核磁显示3.6cm，孩子目前无任何症状。请问：

（1）二次手术风险如何？

（2）担心二次手术后孩子会出现很多并发症，是否可以先化疗试一试？

A：I、II级星形细胞瘤首选手术全切除，有希望治愈，对医生手术技术要求较高，最理想的手术是既要全切除肿瘤，又不给病人增加新的症状。

术后如果手术切除满意可暂时不进行放化疗，定期复查即可。

即使肿瘤复发或残留，如果可以再手术，手术治疗仍然是首选。

对于复发患者可检测1p19q缺失，若联合缺失者可先化疗；推荐替莫唑胺TMZ作为辅助治疗的首选化疗药物。

08

Q：男孩，8岁。孩子2020年4月25日在您的团队做的髓母细胞瘤切除术，之后放疗，目前化疗第五疗，现在孩子说话声音很小，个别字吐字不清，左侧肢体不协调，精细动作做不了，走路不稳。请问：

（1）根据孩子目前情况接下来该怎么做？

（2）对于孩子语言和肢体这一块儿，作为家长我们还需要做些什么？

A：建议完成化疗，定期复查，进行语言和肢体康复训练；家长应保护儿童安全，配合医生做好康复，加强与患儿语言和肢体交流。

09

Q：男孩，3岁，脑肿瘤。手术后抗感染一个月出院，现在放疗中。请问：

（1）孩子是幕上间变性室管膜瘤，RELA基因融合阳性，红绿分离阳性细胞百分之十八，这种情况放疗后再化疗意义有多大？

（2）术后颅内感染导致视神经萎缩，检测显示中度视神经阻滞，有光感，是否能通过治疗恢复视力或保持视力不再变差？

（3）目前孩子吃饭吞咽困难，一口饭嚼十分钟，是手术原因还是放疗副作用？

A：（1）室管膜瘤可发病于成人及儿童,并有随脑脊液播散的特性,手术联合放疗为室管膜瘤的主要治疗方式。

现今对于室管膜瘤的临床治疗规范有更明确的共识,更加细化不同类型的室管膜瘤治疗方案。同时，肿瘤表观遗传学及基因分型研究也有较大的突破。

室管膜瘤化疗效果差，药物靶向治疗为未来发展方向。

（2）患儿病情稳定一般视力不会继续变差。

（3）吞咽困难可能跟颅内感染、脑萎缩、脑积水、放疗都有关系。

10

Q：男孩，2岁， 2020年8月17日发现间变型室管膜瘤3级，8月22日动手术，9月17日动腹腔分流术，11月底放疗。请问：

（1）后期应采用什么样的治疗方案？

（2）存活率是多少？

（3）治疗后能提高多久存活率？

A：（1）对于病理学级别较高的室管膜瘤［世界卫生组织（WHO）Ⅱ、Ⅲ级］，多采用手术+术后放、化疗。

放疗主要针对≥3岁的患儿，对术区进行局部照射（总剂量为54.0～59.4Gy）。

＜3岁的患儿则先予辅助化疗，年龄达到3岁后再考虑进行放疗。

化疗方案以环磷酰胺+长春新碱（CTX+VCR）和卡铂+依托泊苷（CBP+VP16）为基础，对于＜3岁者，在此化疗方案的基础上加2个疗程的甲氨蝶呤（HD-MTX），部分患者予以口服替莫唑胺。

（2）据报道，各级别室管膜瘤患者的5年总生存率为83.4%，10年总生存率为79.1%。复发后的患者往往预后较差，复发室管膜瘤的中位生存时间为8.7～24.0个月，2年存活率为20%～49%。生存率存在个体差异，低龄儿童患者的预后普遍比大龄儿童和成人差，患者的预后与肿瘤的生长部位以及分子遗传学变异亦有明显关联。

（3）多项研究表明了术后辅助放疗的益处，但对于化疗的有效性以及化疗方案的选择仍有争议。约有50%的儿童患者可能复发，而对复发患者的治疗方法仍在不断探索中。

总之，对于儿童颅内室管膜瘤，首次手术切除程度是影响患者无进展生存期的因素，对于多次复发的病例，复发后的手术切除程度与患者总生存期的关系更为密切。放疗作为一种基础治疗手段，仍在不断地规范化。

尽管化疗的意义仍不明确，但联合化疗似乎能提高3岁以下患儿的生存预后，并也可作为一种治疗手段应对复发性和难治性室管膜瘤。

11

Q：男孩，4岁。做一个脑室外引流。腰穿，骨穿都是好的。肿瘤压迫神经，不能走路，目前托姆刀放疗第五次。

请问：目前医生给的方案是先放疗再化疗，看效果再决定要不要手术。那么，放化疗要经过一个多月的时间，还是在孩子配合的情况下，这么长时间的放化疗治疗会不会耽误孩子的病情？不知道这个方案是不是最佳方案？

A：最佳方案需要根据肿瘤类型和病理分型确定。

12

Q：女孩，6岁。室管膜瘤3级，手术全切但是没有安分流管，术后进行了27个放疗，现在预约化疗期间。请问：

（1）目前CT显示脑室扩张，放疗也结束了，还会间歇性头疼是什么原因？

（2）如果持续头疼应该怎么处理？

A：原因应该是脑积水，建议早期分流手术。

13

Q：男孩，宝宝现月龄八个月，2020年9月28日发现髓母细胞瘤，继发性脑积水，9月30日脑积水腹腔分流，10月16日小脑肿瘤切除，11月12日化疗顺铂第0天，长春新碱第0.7.14天，环磷酰胺第21.22天，第一疗程肝功异常，骨髓抑制期，胃功能紊乱，暂未开始第二疗。请问：

（1）骨髓抑制期，升白针一天2针会不会太多？如果复查血常规，白细胞，粒细胞有回升，但是粒细胞数值仍小于0.5，升白针能减量或者不打吗？

（2）后续化疗，升白针会不会越打越失效？

（3）环磷酰胺造成肝功异常，下次上环磷酰胺前有必要用保肝药提前预防一下吗？

A：（1）升白针的成分是粒细胞集落刺激因子（Granulocyte Colony Stimulating Factor，G-CSF），能够促进原始粒细胞发育分化至成熟中性粒细胞，这一发育过程约需7-14天，所以在使用层面也分为预防性升白和治疗性升白两种情况。

对于评估后认为自身恢复能力较差的白细胞/粒细胞减低患者，治疗性使用G-CSF的用法及用量为：rhG-CSF按照每天5 µg/kg，皮下注射，持续每天给药，直到白细胞自最低点至恢复正常水平或者接近正常实验室水平标准值。

（2）升白针不会产生耐药性。

（3）保肝药和环磷酰胺同步使用。

14

Q：小孩一岁半发现，两次手术开颅，病理是：脉络从乳突状癌， 2岁病逝。未做基因检测。我与爱人想要二胎，但心里非常顾虑，像我们这种情况该去做些什么必要时检查？

我们自己还一直关注脉络从乳突状癌的微信群，在里面好多情况一样的家庭，对于要二胎专业指导知识非常的缺乏。

非常希望得到医生您的帮助，谢谢！

A：脉络丛乳头状癌（CPC）是起源于脉络丛上皮的一种极罕见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的0.05％～0.1％。脉络丛肿瘤多见于儿童，极少数病例于出生前或出生时确诊。

肿瘤多发生于脑室有脉络丛存在的部位，发生部位与发病年龄之间有一定的相互关系，通常侧脑室和第三脑室是儿童脉络丛肿瘤好发部位；世界卫生组织（WHO）分级为Ⅲ级，镜下可见细胞密度增高、乳头状生长、坏死，侵犯周围脑实质。较易沿脑脊液发生椎管内播散转移，发生率约为12%～30%。

手术完全切除是最有效的治疗方式，完全切除5年生存率接近58%，而部分切除则约为20%。早期放疗及化疗可能会提高患者生存率，但是不能防止其复发与转移。

病理特点：细胞形态多样、有丝分裂活跃。出血、囊变、钙化、坏死常见，侵袭临近脑实质。

病因：

（1）10-20%脉络丛乳头状瘤恶变；

（2）与SV40病毒高度相关；

（3）与李-佛美尼综合征（Li-Fraumeni）和Aicardi综合征有关。

李-佛美尼综合征（Li-Fraumeni，LFS）是一种显性遗传性的疾病综合征。特点是癌症发病年龄早（50%的人在30岁之前得癌症，90%在70岁之前得癌症），癌症类型多样，在人的一生中发展成多种癌症。

相关基因的突变可能会导致李-佛美尼综合征：TP53是一种抑癌基因，TP53突变后会让细胞以一种不受控制的方式进行分裂，进而发生癌变导致肿瘤。研究表明，60%~80%的经典的李-佛美尼综合征家族都存在遗传性的TP53胚系突变，主要突变类型为错义突变。

该种突变源于胚胎或者父母的生殖细胞，是能够进行遗传的。因此TP53胚系突变检测可以用来判断李-佛美尼综合征。

CHEK2：同TP53，CHEK2也是一种抑癌基因，它能够调节TP53编码蛋白p53的功能，进而对DNA损伤修复也具有重要作用。CHEK2突变也可能导致李-佛美尼综合征。

Aicardi-Goutières综合征（Aicardi-Goutières syndrome，AGS）是一组罕见的以神经系统及皮肤受累为主的早发性遗传性疾病，AGS临床异质性显著，具有明显的遗传异质性，至今已发现7个AGS致病基因，包括TREX1、RNASEH2B、RNASEH2C、RNASEH2A、SAMHD1、 ADAR1和IFIH1基因， 分别对应于AGS 1～7型。

故本病例需要行基因检测，根据分子病理结果确定是否与遗传有关。

每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

问答整理 | 王涵一

责编 | 左佳排版 | 冯橙橙

校对 | 姜姜