汤永民教授：X光和CT会增加白血病复发几率吗？

        2020年第26届全国肿瘤防治宣传周期间，向日葵儿童携手中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会，举办了5场不同专题的儿童肿瘤直播活动，邀请到5位顶尖专家为患儿家长答疑解惑，共同守护孩子健康。

        其中，儿童白血病专场直播的主咖是中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会主任委员、浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤中心主任汤永民教授。

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图1

        直播中，汤教授讲到了许多家长关心的热门问题，干货满满。我们将这些干货整理成了文字，一起来看看吧！

要点提炼

        理论上讲，X光和CT等检查不会引起白血病的复发。虽然说，辐射能避免则避免，但临床上需要做这类检查的时候还是要做。

        通常说的“门冬”指左旋门冬，是标准药物，半衰期较短；培门冬的半衰期比左旋门冬长很多，疗效更好。欧文门冬一般不是首选，只有在前两者过敏无法使用时，才会使用欧文门冬。

        一般来说，如果孩子有预后不良的因素存在，做移植的长期生存率优于化疗的长期生存率，那么医生会建议做移植。但这并不意味着只有做移植才能治愈。

        移植本身也有风险，选择要慎重，要和医生多沟通。

        CAR-T治疗主要对难治、复发的白血病患者有用。对于复发后常规化疗难以治疗的情况，或者移植又出现复发的情况，CAR-T疗法能够使这些病人达到再次缓解的效果。

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        Q：X光和CT之类有辐射的检查做多了，会不会增加复发的几率？孩子需要尽量避免这类检查吗?

        A：这个问题肯定是很多人都会问，不仅是血液肿瘤的孩子们，哪怕是没有疾病或者是其他疾病的人都会碰到这样的问题。

        大家都知道，X光和CT对人体的细胞有辐射，有一定杀伤的作用，那么它到底会不会增加复发的概率？这个问题到目前为止其实没人做过研究，应该不知道它到底会不会增加复发的概率。

        理论上来讲，既然X光对人体正常的细胞有杀伤作用，那么它对肿瘤细胞、对白血病细胞同样也是会有杀伤的作用。所以从理论上来讲，做这些检查不会引起这个病的复发。尽管X光对淋巴细胞也会有杀伤的作用，但是不会有那么明显。

        当然，X光和CT对我们人体正常细胞也会有杀伤的作用，我们能够避免则避免。但一旦临床上需要做的时候还是要做。通常CT我们要做间隔的时间相对会长一点，做一次至少要一个星期以后再做下一次会比较好一点。

        但是这也是要根据病情来看的。有些病人本身病情进展快，3天以后就要做，特别是一些真菌感染以后很厉害的，开始还没有明显的表现，3天以后如高烧不退，这时候还是需要做的。

        医生的经验是非常重要的，一旦出现一个小孩发热不退的情况，经过了几天的治疗没有明显的改善，有时候为了需要作进一步的检查，特别是有咳嗽症状的，需要做CT确实有必要。

        这种情况下CT是应该做得相对频繁些，但大多数情况下CT不会做得那么频繁。而普通X光现在做得相对比较少了，因为临床上有些情况即使做了普通X摄片也不能解决问题，这时候还是要做CT。

        以后能不能通过低剂量CT的方式做，就像我们在体检的时候那样，用较低剂量CT的方法。如果能这样，那么对人体的伤害是比较小的。我觉得以后要是做得比较频繁的话，尽量选择低剂量的CT。

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直播现场满满都是家长们的感谢（图2）

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        Q：“门冬”、“培门冬”、“欧文门冬”这些药物有什么区别？哪个效果比较好？

        A：这是我们在临床上面经常碰到的问题。

        “门冬”指的是普通的左旋门冬酰胺酶；“培门冬”指的是聚乙二醇门冬酰胺酶；第三个“欧文门冬”是另外一个门冬酰胺酶，这个门冬酰胺酶不是靠大肠杆菌生产出来的，而是用欧文氏菌生产的。前面提到的左旋门冬酰胺酶是用大肠杆菌生产出来的一种门冬酰胺酶。

        这三种门冬酰胺酶对儿童的急性淋巴细胞白血病来讲是非常重要的药物，这种药物运用了以后会是对病人的长期生存率有明显的提高，因此它是不可或缺的。

        这几个门冬药物的差别是这样的：

        普通的门冬就是左旋门冬，就是第一个说到的这个“门冬”。它是最基本的药物。这个药物的半衰期是相对比较短的，一般来讲要隔天用一次，或者隔两天用一次，通常10~12次作为一个疗程。当然这也不一定，有的是8次一个疗程，根据方案不同而不同。

        第二个就是培门冬。刚才前面讲了，“培门冬”就是前面加了个PEG，就是聚乙二醇。加了这个聚乙二醇可以使得这个门冬的半衰期明显延长，打一针以后，有效的水平可以持续两个星期以上，有时候可以达到三个星期。所以这个药我们就不是两天用一次了，而是两个礼拜用一次。

        那么欧文门冬主要是什么情况会用呢？如果患者对门冬和培门冬这两个药物出现过敏了，临床上不能再用了，这样的情况下我们就采用欧文门冬。因为欧文门冬是来自不同的菌的，所以结构上面会有一定的差别，因此主要是过敏的时候会用这个药物。

        从疗效上来讲，这三个比起来，我们发现培门冬可能会更加好一些，因为它持续的时间长。左旋门冬是一个标准的药物，效果应该也不错，只不过它的半衰期比较短，要隔一天打一针或者隔两天打一针。

        欧文门冬的效果稍微差一点，它不是首选，只有对前面两个药物出现过敏后才会启用。

        这是三个药物的一个主要差别，效果方面培门冬可能更好一点。

        国外基本上都是用培门冬来替换普通门冬了，因为它在血浆里面的有效浓度持续的时间比较长，使得这个酶消化降解门冬酰胺的持续时间更长。

        我们知道，白血病细胞需要门冬酰胺这个氨基酸，所以一旦门冬酰胺被门冬酰胺酶消化了以后，白血病细胞就缺乏了门冬酰胺这个营养物质，于是白血病细胞就会死掉。

        但是我们正常的细胞自己有合成天门冬酰胺酸的能力，所以正常细胞能够得到保护，白血病细胞能够被杀死，就是这么一个机制。

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        Q：孩子需要做移植，是不是就说明很难治好了？什么情况下需要做移植呢？

        A：大部分不一定是这个情况。为什么医生会有做移植的建议呢？可能是根据小孩一些危险的因素提出的建议。

        比方说， 在白血病的治疗中，在微小残留病变测量得非常准确的情况下，发现孩子的微小残留病变比较高一点，比方说在15天，或者33天或者是70几天的时间，发现他的微小残留病变比较高，或者是有一些其他所谓预后不良基因的存在，我们就比较建议给孩子做移植。

        为什么这么说呢？因为像这种因素的存在，用现有的方法治疗下去的长期生存率要比做移植的长期生存率要差一点，像这样的情况下我们建议小孩子做移植。但这并不是说百分之 百不会好了，只有做移植才会好，不是这么一个概念。

        我们长期观察下去发现，假如这些病人有这些不好的基因存在，或者是存在很高的微小残留病变，那么常规治疗下去，不做移植，以后他的生存率可能只有40%，或者只有50%；假如没有这些高危的因素，常规治疗下去可以达到80%或者85%以上。

        所以这两个一比，一个 40%-50%，另一个是80%以上的。且如果因为高危因素做移植的，生存率可能在65%-70%。

        所以相比之下，假如预测是80%以上的生存概率，肯定不会建议他做移植。假如你预测他只 有40%的概率，甚至更低的生存概率，比如有的只有30%-40%的生存率，相比之下肯定是 70%好一点啊。这种情况下，我们就会推荐家长做移植，尽管做移植本身的风险也是非常大的。

        为什么说做移植本身的风险非常大呢？因为做移植本身，相应的复发率或移植相关死亡率也是蛮高的。做得好一点的可能会低点，但是本身也会有30%-40%的治疗失败率。

        所以在这样的情况下面，我们选择移植的时候，是需要严格的掌握指征，根据预测的因素，来进行判断。这个小孩如果做移植能使生存率高一点的话，推荐做移植；如果患儿做移植后比不做还更差，这样的情况就不会推荐做移植了。

        但是任何事不是绝对的。

        根据我们所了解到的这种预后因素，我们可能认为有些病人是预后不好的，比方说只有40%的概率，或者说30%的概率，能够被现有的单纯的化疗治好，这个预后是比较差的（预后好是指生存率有70%-80%），这样的情况我们很显然要推荐他做移植。

        但是我们也知道做移植要慎重。我们刚才讲过，移植不是100%保证治愈的。而且做移植有一个问题：做了移植，小孩子有排异的反应。这个大家都比较清楚。

        有些排异反应很严重，有些可能成为一个慢性的排异反应，对脏器功能造成损伤，还有的可能要长期吃药，这都是会干扰我们对移植的选择。

        有的患者单纯化疗有40%的概率存活，医生建议做移植，但是他坚决不要做，他说你们就给 我做强化疗吧。这些患者及家长的考虑是，如果经过强化疗以后可以把药停下来，也就是说经过化疗可以治愈了，说不定他的生活质量比移植要好。但是我们医生不是这样来建议的。

        当然，有些家长这样想也不是说一点道理也没有。如果做了移植，人是活着，但是后面有很多的并发症，那么其以后的生活质量还是会有较大的影响。

        因此有些家长的想法是，如果是这样，那么我宁可化疗，我只要这40%的生存率，如果我做完以后能够活下来，并且没有出现复发的情况，那么就挺好了，不会有移植的后遗症。

        所以这里面是有很多讲究的。

        一旦真的决定要做移植，一定要和做移植的医生好好地谈， 最后要统一进行评估，好的坏的各方面去进行判断。家长自己对这个疾病的理解、对移植手术的理解，和最终的选择是有密切关系的。

        一旦病人选择是做移植还是不要做移植的时候，我们会跟家长讲很多，让家长知道这种移植的好处在哪里、坏处在哪里、孩子这个病不好在哪里、好的在哪里。没有人会说你这个小孩子不好了，100%不好了。

        说实话，最后病人真的去世了那才是绝对的不好了，否则我们平时讲的都是多少的概率，都只是概率而已。对于具体某位病人来讲，要么就是完全好了，要么就是人就不好了。

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直播现场，汤教授不辞辛苦，回答了许多家长们关心的问题（图3）

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        Q：对儿童白血病来说，CAR-T效果一定比化疗和移植等方法效果好吗？什么样的白血病可 以用CAR-T治疗？

        A：这是非常好的一个问题，也是现在比较热门的一个问题。现在有很多家长对这个有很多的憧憬，我们医生也对这个技术抱有非常大的希望。从2011年，经过了八、九年的时间了，从CAR-T细胞的临床运用来看，它有优势的地方，但是也存在不足的地方。

        CAR-T细胞技术本身是一个非常高深的、高科技的技术。你想想，要把病人的T细胞拿出来，给它装一个基因进去，让它上面表达一个蛋白质。这个蛋白质装上去以后，就相当于我们在这个T细胞的表面装了一个枪或者装一个炮，然后让它有目标地去识别自己身体里的肿瘤细胞。所以说这个技术本身是一个比较高的技术。

        而且，在制备CAR-T细胞的过程当中，变化也是非常多的。有些病人的转染效率比较好，有些病人由于前面打化疗打的比较多，T细胞本身没有那么好，这都会给体外培养等带来一些问题，这是我们讲的制备问题。

        至于CAR-T细胞的疗效一定比化疗还有移植的效果好吗？其实应该这样来说：首先，CAR-T细胞技术的发明也就最近一段时间，最多也就是八年多一点的时间，化疗和移植已经有几 十年的时间了。

        对于一般常规的病人来讲，大部分病人，特别是我们儿童白血病的病人， 都可以通过化疗的办法治愈。这是在座的各位家长，包括我们医生都很清楚的。

        只不过根据白血病种类和危险度的不同，这个治愈的概率也是不一样的。正因为这样，白血病里面有所谓预后不好的类型。

        我们前面讲到过移植的问题。病人做移植一般来讲做一次，但是有没有做两次三次的呢？也有，但通常大部分的病人只做一次移植，因为如果连续做几次，里面细胞的成分都变异了，这样的情况后果也是很严重了。这样的情况，通过移植不能解决问题，怎么办呢？还有其他办法吗？

        当然我们临床医生会选择各种各样的药物去治疗，有些病人甚至会自己吃一些中药等等， 但是总有一些病人没有办法达到缓解。

        达不到缓解意味着什么呢？意味着后面做移植做不来，做化疗又杀不下去，这个时候怎么办？在CAR-T细胞疗法出来之前，就是没办法的。这就是全世界的科学家在研究的所谓难治性的白血病。

        这些难治性白血病之前是没办法治疗的，现在出来了一个新的CAR-T细胞治疗。

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汤教授的直播清楚细致，干货多多 （图4）

        那么CAR-T细胞治疗可以起到一个什么样的效果呢？它主要是对这些难治、复发的病人有用。对于复发后普通的、常规的化疗难以治疗的情况，或者有些病人移植又出现复发的情 况，用CAR-T细胞能够使这些病人达到再次缓解的效果。

        最理想的情况是，一旦经过CAR-T细胞治疗，缓解了以后，假如后面不采取任何其他的治疗方法（比如移植），这个病人也不会复发了，那最好了。但是现在来说这还是非常的困 难。

        现在从国内来讲，比如以CD19 CAR-T作为一个典型来说，它可以让病人有一个机会达到再次缓解，但是如果这些病人后面不紧跟其他的一些治疗，比方说移植，大部分病人都有复发的情况。

        美国那边做的CAR-T细胞治疗，有一些病人是治好了，打一针或者连续打几针，后面就不再进行任何其他的治疗，只是观察，也有40%左右的长期生存率。这些病人观察的时间大约三年多，虽然说不是特别长，也有30%-40%的病人通过一次CAR-T就治愈了。但是我们国内现 在要做到这个程度非常困难。

        为什么会这样呢？这里面可能会存在一定技术上的问题，有一些可能是商业秘密，一些公司或者一些国家，尽管是申请了专利，但是一些诀窍他隐藏了一点的，不见得是所有的东西都全部暴露出来。

        所以这种情况下，我们中国和国外的CAR-T治疗之间存在着一定的差异，这也就是为什么我们中国的医学科学家们也在不断地去深入研究这个技术，希望他们能够研究达到CAR-T之后不需要再进行其他的治疗了的地步。

        但是现在看来，我们国内采用 的CAR-T细胞治疗大多数都是让难治的病人获得再次缓解，为后面做造血干细胞移植找到一 个机会。国内大部分都采用这种方式，还是能够挽救比较多的病人的。

        CAR-T细胞治疗跟其他方法之间比较，家长一定要多听听做这方面的专业人员来谈这个事情，一般的医生不一定知道，一定要做这方面的、非常专业的医生才能判断它到底需要怎么去做。

        内容整理 | 石立哲

        编辑 | 严青

        排版 | 乔代杰&何飞