张俊平教授：儿童脑肿瘤专题

脑肿瘤包括良性脑肿瘤和恶性脑肿瘤。其中，儿童恶性脑肿瘤是发病率第二高的儿童癌症，也是发病率最高的儿童恶性实体瘤，占所有儿童癌症的近1/3。

儿童脑肿瘤的主要治疗策略是通过手术、放疗和化疗等多种方法进行综合治疗。不同类型脑肿瘤的生存率差异很大，取决于患儿的年龄和肿瘤的类型。

本周《专家来了》栏目邀请到的嘉宾是首都医科大学三博脑科医院的张俊平教授，将进行儿童脑肿瘤专场答疑，一起来听听吧~

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Q:儿童脑肿瘤有哪些主要类型？预后有差异吗？

A: 第一大类是胶质瘤，占儿童脑肿瘤的50%以上，分为低级别胶质瘤、高级别胶质瘤和弥漫中线胶质瘤。

低级别胶质瘤又可以分为弥漫性和局限性，其中局限性包括毛细胞星形、毛细胞黏液样星形、室管膜下巨细胞星形、多形性黄色星形等。高级别胶质瘤有胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤、上皮样胶质母细胞瘤等。弥漫中线胶质瘤主要包含弥漫性内生型桥脑胶质瘤（DIPG）等发生在中线部位，具有特定基因改变的肿瘤。

第二大类是髓母细胞瘤，占25~30%。由于近5年来基因检测分子分型技术的应用，对于髓母细胞瘤的危险度划分更加精准了。

第三大类是生殖细胞肿瘤，包含纯生殖细胞瘤、混合生殖细胞肿瘤和畸胎瘤。

常见的是这三大类，其他的类型如胚胎性肿瘤、室管膜瘤、肉瘤等。室管膜瘤也包括在胶质瘤这个大类中，属于胶质瘤的范畴。

不同类型的儿童脑肿瘤预后是天差地别的。比如纯生殖细胞瘤，95%-98%是可以治愈的。而混合生殖细胞肿瘤预后就要差一些，尤其是甲胎蛋白高的。

低级别胶质瘤，特别是低危险度的，比如毛细胞星形细胞瘤，患者的中位生存期能达到19年。但是恶性程度非常高的弥漫内生型桥脑胶质瘤（DIPG）患儿，生存期只有8~11个月，所以差异真的非常大。

02

Q: 化疗在儿童脑肿瘤治疗上发挥了什么作用？

A: 儿童的低级别胶质瘤最重要的治疗手段是手术治疗。如果位于小脑或者位于大脑的能够手术全切的部位，术后就不再需要放化疗。

但是一些低级别胶质瘤如果长在视觉通路上，就没有办法全切除，因为会带来失明的合并症。还有一些位于脑干延髓部位的低级别胶质瘤也是没有办法全切的，因为脑干相当于人体的总司令部，这些部分全切了的话，可能我们都没有办法自主呼吸了。

对于这些不能够全切的儿童低级别胶质瘤，如果在观察的过程中出现了症状或者肿瘤增大了，这时候首选的辅助治疗手段就是化疗。而且数据也显示，这类患者的5年生存率经过化疗可以达到90%，疗效可以说是非常好的。

对于生殖细胞肿瘤，化疗也有着非常重要的作用。比如纯生殖细胞瘤，如果肿瘤没有发生扩散，局限在鞍区或者是松果体区，化疗之后肿瘤可能就会全消，只需要做全脑或全脑室的放疗及肿瘤局部的放疗，就不需要做全脊髓的放疗了。

全脊髓的放疗对于孩子的影响非常大，因为它需要从颈部到腰骶部都进行照射，对孩子的造血功能、身高、脊柱、腹部脏器等都会有一些危害。因此，对于局限性纯生殖细胞瘤，在化疗的基础上再来做放疗，可以缩小放疗的范围和剂量，让孩子的远期生活质量得到更好的保障。

对于髓母细胞瘤，3岁以下的髓母细胞瘤主要依靠高剂量的化疗，因为3岁以下的孩子是没有办法进行全脑全脊髓放疗的。对于3岁以上的髓母细胞瘤患儿，放疗之后再进行化疗，可以减少肿瘤的复发、延长生存期。

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Q: 室管膜瘤二级，全切之后需要放化疗吗？

A: 这里的室管膜瘤二级，是一个组织学的诊断，除此之外，还要看肿瘤的部位并结合分子病理诊断。比如室管膜瘤位于小脑幕以上的部位，即大脑半球，如果有RELA基因的融合，预后是非常差的，即使组织学诊断是二级，也要进行放疗和化疗。

如果室管膜瘤2级发生在后颅窝和脊髓，如果手术做到了全切，则不需要进行放化疗。

想提醒大家的是，如何选择治疗方式，有非常多的前提条件，包括家长们理解的全切，是不是真正的全切，一定要专业的医生来判断，并且很多时候还要看术中的记录及和手术医生沟通。比如说四脑室的室管膜瘤，容易贴在脑干上，就有可能手术时脑干的背侧留了薄薄的一层肿瘤，但是这层肿瘤在核磁上是看不到的，因为核磁的层厚通常是0.5cm。所以即使核磁上看不到了，也不一定就是全切了。

还要注意一点，室管膜瘤容易发生中枢播散，所以在术前或术后一定要做全脑和全脊髓的增强核磁。

04

Q: 纯生殖细胞瘤预后怎么样？如果脑脊液发现异形细胞，需要放疗吗？

A: 纯生殖细胞瘤的治愈率非常高，大于90%。因此在选择治疗方式的时候，要重点考虑每一种治疗方式对于患儿远期生活质量的影响。

对于纯生殖细胞的治疗，要先化疗4个周期，然后再做放疗。如果是局限性的纯生殖细胞瘤（只有一个病灶或鞍区和松果体区的双靶病灶），在4个周期的化疗之后，做全脑室或全脑加局部的放疗就可以了。如果纯生殖细胞瘤已经发生了扩散，在脑室系统或者脊髓是多发的，那么在4次化疗之后，要做全中枢的放疗加局部的推量。

如果脑脊液里发现了异形细胞，也就说明脑脊液里是有扩散的。如果是做了手术诊断的，要看脑脊液取的时机，如果是在术后的两周内发现有异形细胞的话，一定要在手术2周后再做一次腰穿。如果经过腰穿的复核，确定了脑脊液是有播散肿瘤细胞的，这种情况下，即使头部和脊髓的核磁显示没有播散，建议还是要做全中枢的放疗。

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Q: 3岁以下的髓母细胞瘤应该怎么治疗？

A: 3岁以下的髓母细胞瘤主要靠化疗，但也要进行危险度的区分。根据肿瘤的分子分型（3岁以下的髓母细胞瘤大多集中在SHH型、G3和G4型）、有没有全切、有没有扩散、组织学分型（是否为促纤维增生结节型或广泛结节型）这几个指标，可以把3岁以下的患儿分成标危和高危两个类型。

对于标危患儿，建议使用德国版92方案，这是一个高强度的治疗，并且一定要配合经Ommaya囊脑室内给药；对于高危的患儿，该方案疗效不太好，生存也较差，这时候是否使用92方案就要看孩子的具体情况了，可以考虑采用更高强度的治疗，比如用3~4个药进行联合治疗。

3岁以下的部分患儿也可以尝试干细胞支持的大剂量化疗，但是该方法也有特定的适用对象。

家长可以关注我的“脑肿瘤化疗张俊平医生”公众号，上面有关于髓母细胞瘤非常系统性的科普视频讲座。

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Q: 高级别脑干胶质瘤，非甲基化，目前只完成30次放疗配合吃安罗替尼，后期能吃替莫唑胺吗？

A: 首先要区分弥漫内生性脑桥胶质瘤（DIPG）和非弥漫内生性脑干胶质瘤，比如说胶质母细胞瘤。

另外对于儿童高级别脑干胶质瘤，要结合基因检测的结果进行判断。除了MGMT（胶质瘤基因检测）之外，还要看组蛋白（H3.3和3.1）有没有突变，如果有突变，就是弥漫中线胶质瘤；如果没有，就是单纯的高级别胶质瘤。也要看是否有BRAF基因的突变和NTRK基因的融合，如果有这些改变，首选靶向药物的治疗，对于BRAF突变，可以用达拉非尼联合曲美替尼治疗；对于NTRK融合，可以用恩曲替尼、拉罗替尼。

如果这些靶点都没有，再结合孩子的具体情况来看，比如脑干症状重不重、局部水肿的严重程度等。除了替莫唑胺，还可以考虑CDK4/6抑制剂和抗肿瘤血管生成类药物如安罗替尼、阿帕替尼、贝伐珠单抗，也可以考虑抑制EGFR扩增，如尼妥珠单抗等。

具体适合用哪种药物，还要对每个患者进行评估再来决定。

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Q: 毛细胞黏液样星形细胞瘤预后如何？

A: 毛细胞黏液样星形细胞瘤在以前是被定义为二级的，也就是低度恶性。早期的平均生存期大约为5-6年，总体预后相比毛细胞星形细胞瘤较差。但是在新的分级中，世界卫生组织（WHO）没有给毛黏星的恶性程度定级别，说明其性质不稳定、预后程度也不稳定，所以具体预后一定要看其分子特征，比如说是否有BRAF的融合、BRAF的突变、CDKN2A/2B纯合缺失等。

如果有BRAF融合，那预后会好一些，性质靠近一级；如果没有BRAF的融合，有BRAF的突变，还有CDKN2A/2B纯合缺失，性质至少二级了。

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Q: 视神经胶质瘤首选治疗是什么？

A: 视路胶质瘤首选化疗，这类肿瘤最重要的原则是要保全视力。

视路胶质瘤可能是因为视力受损、间脑综合征、或体检偶然发现。如果是偶然发现的，视力并没有出现下降，那就可以选择观察。在观察的过程中，视力的监测比核磁更重要，建议每个月去测视力，每3~4个月查核磁，如果视力下降了、或者核磁显示肿瘤变大，这时候就要开始化疗。

还有很重要的一点：有部分视路胶质瘤患儿合并了Ⅰ型神经纤维瘤病，所以要特别注意孩子身上有没有牛奶咖啡斑，要筛查是否有Ⅰ型神经纤维瘤病。

简单来说，视路胶质瘤就是要看孩子有没有症状，有症状就要立即开始化疗，没症状的就观察，但是观察期一定不能掉以轻心，一定要关注视力变化、监控核磁。

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Q: 婴儿胶质母细胞瘤，已进行2次手术、4次化疗，甲基化阴性，有更好的方案吗？

A: 1岁以内婴儿的低级别胶质瘤长得快，表现得更恶性，但是高级别胶质瘤（如胶质母细胞瘤）反而比1岁以上的长得慢。

对于胶母患儿，如果手术切除之后没有扩散，可以去做局部放疗。局部放疗不是全中枢的放疗，影响没那么大。

如果没有甲基化，可以先用静脉的替莫唑胺；如果静脉的替莫唑胺疗效不好，也可以用细胞毒类的药物，如福莫司汀、依托泊苷、替尼泊苷、铂类，比起亚硝脲类如福莫司汀，替莫唑胺的不良反应相对来说小一点。婴儿型胶质母细胞瘤，建议要做基因检测，了解有无NTRK基因融合，如果有，可以用拉罗替尼或恩曲替尼。