复发时肿瘤细胞类型改变，哪种方案对孩子更好？

        向日葵志愿者 | 培煌

        排版 | 文艳

        校对 | 亚丽 秀秀

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

        第64期，我们有幸邀请到华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童血液科胡群主任，为我们解答关于“儿童血液性疾病”方面的问题。

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        胡群，女，儿科教授，主任医师，医学博士，博士生导师。

01

        Q：男孩，5岁，急性髓系白血病M2。发病后一共化疗6个大疗程，目前处于维持阶段。ETO基因在第2个疗程结束后转阴，但是第3个疗程结束后检查持续弱阳性。请问持续的ETO基因弱阳性，是继续维持治疗，还是考虑移植？

        A：需要考虑移植。融合基因在治疗的过程中如果出现不能转阴，或出现转阴后再次阳性并持续存在的情况，都需要考虑移植。

02

        Q：女孩，3岁，急淋Bl2低危型，采用“2015治疗方案”，现在维持第三个疗程，体重16公斤。目前服用巯嘌呤已有四分之一了，但是腰穿检查结果提示白细胞还是控制不好，都在6~7点几。请问孩子这种情况该怎么办？

        A：孩子服用巯嘌呤时，是同时在使用地塞米松吗？如果是的话，停用地塞米松一周，若白细胞仍然控制不好，可以增加6-MP（6-MP，6-巯基嘌呤，也叫“巯嘌呤”）用量。

 03

        Q：男孩，5岁，2015年8月初诊急淋BL2标危型晚期，划在低危组，并采用2015方案治疗。治疗第19天MRD=0.05%，第46天MRD<0.01%，2018年1月31停药。停药后13个月查出骨髓髓内复发。诱导治疗已经结束（第28天MRD<0.01%），目前巩固治疗中。初诊及复发时染色体检查都是超二倍，FISH检测显示基因均是阴性。但是复发与初诊时的肿瘤细胞类型不同，MRD追踪记号改变。

        请问：（1）复发时肿瘤细胞类型改变，从国内外治疗经验来看，这种情况是继续化疗、移植还是CAR-T治疗？哪种方案对孩子更好？如果单纯化疗，治愈率有多少？

        （2）因医院床位紧张，孩子巩固治疗从第39天才开始，用药1周后，第2周的黄药水、培门冬和腰穿又晚了1周才上。巩固治疗总体推迟了10天，这对疗效是不是影响很大？

        A: （1）复发后进行移植和继续化疗都可以，我们目前也有成熟的复发后化疗方案。从你提供的资料来看，建议做移植治疗；CAR-T可作为移植前的治疗。（2）能按方案及时进行化疗当然最好，但有时因各种原因推迟几天治疗对疗效的影响也不大。

04 

        Q：女孩，2岁，B细胞淋巴白血病。入院MR检查发现脑部有浸润，升中危型。经过3个疗程大剂量的甲氨蝶呤（MTX）治疗后，脑部有明显好转；治疗后第19天骨穿转阴。目前小维持第二段。请问：（1）脑部浸润对愈后有影响吗？（2）复发机率大吗？还需要放疗吗？

        A：(1）脑部浸润是预后的不良因素。

        （2）VDLP诱导缓解治疗结束后,中枢神经系统受累的影像学证据显示未完全消失者,可再诱导2疗程且年龄>3岁后，应进行颅脑放疗——以上是我们的原则。孩子的年龄不到3岁，还不能行颅脑放疗，建议继续按计划化疗，同时观察脑部影像学资料了解恢复情况。至于后期需不需要做放疗，请以医生的意见为准。

05

        Q：女孩，3岁，急淋B低危型。发病时白细胞3.2，粒细胞0.6，血小板14，血红蛋白偏低，基因检测正常。采取治疗方案与欧洲相似（不详），目前处于维持阶段。请问（1）听说癌细胞喜糖，有没有必要限制糖的摄入？（2）如果停药后需要定期去医院骨穿、腰穿吗？

        A：（1）目前没有必要限制糖的摄入。（2）停药以后需要定期去医院骨穿复查；停药后没有腰穿检查项目。

        拓展阅读：关于“癌细胞喜糖”的观点，向日葵儿童早已进行了辟谣，详情请戳此文: 火热的夏天，“吃瓜群众”该怎么愉快的吃吃吃 ？

 06

        Q：男孩，8岁，急性淋巴细胞白血病（ph+：费城染色体阳性），BCR-ABL融合基因阳性，t(9，22）。治疗后第7天、19天、33天时骨穿检查显示完全缓解，癌细胞残留0，基因转阴。治疗5个疗程后（共11个疗程），染色体检查正常，基因检测阴性，癌细胞残留0，目前在家进行维持治疗10个月。请问：（1）染色体经治疗后能正常吗？（2）正常后还会复发吗？（3）这种情况需要移植吗？

        A：(1）染色体经治疗后可以正常。（2）染色体治疗正常后也有可能复发。（3）如果复发就需要进行移植。

07

        Q：男孩，2岁，急淋B标危型，采用2015方案治疗。第19天骨穿结果显示MRD为7.23*10-3 ；第46天MRD 小于1*10-4，目前进行2015方案强化疗中的最后一个培门冬治疗。孩子刚开始按照全量服用6MP（巯嘌呤），白细胞下降不明显；后来白细胞下降明显，药量减半，但白细胞控制不好，现在只能服用十分之一，中性粒细胞控制在1左右。请问这种服药情况会对孩子的治疗效果有影响？

        A：临床上本来也是按照白细胞的情况来调节6MP（巯嘌呤）的使用剂量的，你不必过虑。或者可以做一下6MP药物代谢的相关基因，如果6MP药物代谢基因有问题，该药物的使用量就会减少。

08

        Q：女孩，3岁，急淋B，目前治疗过程一切顺利。第1疗程未发生感染，45天骨穿报告显示微小残留小于10-4 ，缓解得很好；服格列卫1个月后融合基因已转阴；现在阿糖胞苷第一个疗程刚完成。请问BCR-ABL1(p190)融合基因预后怎么样？t(9;22)服“格列卫”预后较好，p190预后怎么样呢？有什么区别吗？

        A：BCR-ABL1 (p190)融合基因预后不好，但格列卫类药物的使用改善了这部分患儿的预后——以前BCR-ABL1 (p190)融合基因的患儿都需要做移植的。现在格列卫类药物加化疗，有部分患儿不需要做移植了。t(9;22)是染色体改变，形成融合基因是BCR-ABL1 (p190)，它们是一回事，一个说的是染色体，一个说的是融合基因。

09

        Q：女孩，3岁，急淋B标危型，TEL-AML基因阳性。第一疗程化疗药物为柔红、地辛、门冬；第二疗程为阿糖胞苷。化疗第19天骨穿检查MDR小于0.01%，基因转阴。第46天MDR小于0.01%，基因转阴，但骨穿报告显示还有7个异常B淋巴母细胞。目前进行第2个大剂量冲击，第3个疗程甲氨蝶呤（MTX）。请问：（1）听说TEL-AML基因阳性这种基因型的远期复发率高。像我家孩子这种第46天MDR<0.01% 仍未转阴的情况，目前是按标危型治疗方案进行，会影响预后吗？（2）这种基因的远期复发率是多少，有没有大数据统计？

        A：(1）“第46天MDR<0.01%”，中间的符号是小于0.01%的意思吗？若小于0.01%，则不需要提高疾病的危险度分级。另外，危险度分级会根据治疗过程中的相关检查来进行调整。（2）目前暂时未看到关于这种基因型远期复发率的具体数字。

10

        Q：男孩，2岁，2018年12月06日确诊T型淋巴细胞白血病。因泼尼松预实验不良定为高危组， SIL-TAL1基因阳性。发病时白细胞指标较高（480），化疗方案为VDLP-2018方案。化疗后第19天检查完全缓解，第46天基因转阴，流试细胞检测显示癌细胞残留为0，血常规指标正常，主治医生认为化疗效果不错。请问：（1）高危组T细胞急性淋巴细胞白血病的治愈率为多少？（2）若选择移植最佳时间是什么时候？（3）是否有新的靶向药或者治疗方法适用于T急淋白血病？

        A：(1）高危型急淋的治愈率约为60%左右，没有具体报导T细胞急淋高危型治愈率的数据。（2）复发后经过治疗再次缓解后可选择移植。（3）目前没有新的靶向药用于T细胞急淋白血病。

11

        Q：女孩，2岁，髓系白血病。第1疗后WT1基因高表达(81.69%)，MRD为1%，再给FLA-IDA（氟达拉滨+阿糖胞苷+去甲基柔红霉素）一疗程，骨髓常规检查显示粒系增生明显，幼稚细胞7%，MRD为0.14%，WT1基因高表达(65.95%)。1周后(没上化疗)再复查，骨髓常规检查显示幼稚细胞7%，MRD为0.05%。目前化疗第3疗程已经结束。请问孩子这种情况算有缓解吗？需要移植吗？

        A：(1）骨髓幼稚细胞高于5%，不算完全缓解。（2）化疗两个疗程后仍不缓解，建议移植。

12

        Q：男孩，6岁，免疫性血小板减少症。身上淤青，流鼻血，4岁-5岁半时每3个月输注一次丙球蛋白。5岁半-6岁半时血小板低于30就会口服醋酸泼尼松（剂量为5片/天）。目前治疗方法均是输注丙球蛋白或服用激素。病友们反复发病住院，感觉方案治标不治本，很无助。请问是否有能有效根治的方法？ 

        A：(1）鼻出血需要到耳鼻喉科检查，做一些局部的处理。

        （2）如果疗效不佳，需要对疾病进行再次评估，以排除其他原因所致血小板减少。

        （3）没有所谓的根治方法，每个人的情况相差很大。如果血小板计数大于30，且没有出血，可以观察，不一定要用药；如果血小板计数持续30以下或有出血症状，可以考虑二线治疗。

13

        Q: 请问，儿童急淋低危化疗大剂量甲氨蝶呤冲击时，有的说法是中毒多了不好，不中毒也达不到效果，有这种说法吗？还有低危的四次冲击每次甲氨蝶呤的药量都是一样的吗？还是每次都逐渐加量？谢谢

        A: （1）大剂量甲氨蝶呤冲击化疗时，没有“不中毒也达不到效果”这种说法。

        （2）低危的四次大剂量甲氨蝶呤的药量都是一样，如果出现MTX排泄不良，会根据药物浓度调整剂量。如果没有排泄不良，剂量是一样的。

14 

        Q: 老师您好，外甥今年四周岁，半个月前确诊淋巴细胞白血病B型，最近发现他时常有异常阴茎勃起的现象，每次持续十几秒（确诊前也有过类似情况）。担心有睾丸白血病，所以做了两次B超，都发现有散在小光点；而增强CT却未发现异常情况。医生现在也不确定，只能将危险分级由低危型升为中危型进行治疗。我们很担心是否是睾丸白血病？

        A：医生的治疗方案是根据临床指征来调整，疑似睾丸白血病时将提升危险度。确诊需要做睾丸穿刺或活检细胞学检查。