儿童白血病的维持治疗

主题儿童白血病的维持治疗时间2016年01月23日主讲专家罗学群 主任​

中山大学附属第一医院儿科血液专科主任，教授、博士生导师。主要从事儿童血液病的临床和研究工作。

社会兼职-“华南地区儿童急性早幼粒细胞白血病治疗协作组”的负责人和召集人，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会常委，广东抗癌协会小儿肿瘤专业委员会侯任主委。

论文著作及专利-主持包括国家自然科学基金在内的多项医学研究，在国内外杂志发表医学研究论文多篇，参与多部医学专著的编写，参与获国家发明专利一项。向日葵志愿者主要组织者：王博李佳和邓迪楠参与并协助

维持治疗期间依旧选用化疗药，此时的化疗强度要比住院时低，可以在家进行。此时对小孩的免疫系统仍有影响，白细胞数也低。往往在维持治疗前，医生会提醒大家白细胞应要控制在2-3×109/L左右，中性粒细胞则控制在1-1.5×109/L左右。因此在家维持治疗的时候家长要注意防止感染。

首先，家长应给小孩提供一个清洁的家庭环境。其次，平时屋内定期开窗，保持空气流通，避免房间空气混浊。另外，避免太多客人来访。当客人过于频繁来往时，房间清洁度无法得到有效保证。客人来访可以在客厅活动，也可以隔着房门给小孩打招呼，但尽量避免太多人进入孩子的房间。

再者，小孩是否需要一天到晚带口罩？不一定。房间内空气清新时，一天到晚戴口罩会感觉不舒服成了负担，没必要。孩子户外活动且空气较好的情况下也不用戴口罩；有时偶然到人群密集的地方可以带口罩，但是作用不是很大。国内医院人流多且复杂，可以戴口罩。由此看来，一般情况下是不必戴口罩的。

此外，小孩可以跟其他小朋友玩，但是不宜在同一时间和过多小朋友接触，因为人多易造成空气混浊。除此还需注意这些小朋友有无出现感冒，以避免自己的小孩被感染。

假如小孩在维持治疗期间出现感染，家长应带去医院咨询。假若出现明显的感染时，譬如有发烧等，应尽快找专科医生就诊。所谓的专科医生指的是对治疗儿童血液病或肿瘤治疗有经验的医生。对于明显的感染，这些专科医生们知道如何判断和后续处理。普通的感冒可以找普通医生，有发热等较严重的情况找专科医生就诊较有效。

问题1：我家小孩有几次CRP100以上，但是血培养无细菌感染情况，想咨询一下维持期怎么处理小孩的感冒发烧情况？如果复发，则常出现什 么症状？广东地区高热高湿气候且多霉菌，这样的环境适不适合小孩恢复？

答：在“CRP100以上”的情况出现时往往要看是否同时伴随发烧。当同时伴有发烧同时CRP很高，家长要注意小孩是否发生细菌或者真菌感 染。血细菌培养不一定阳性，因为血培养的阳性率低，不一定都培养得到。因此通常孩子发烧以及CRP很高时医生会当作感染处理，此时 家长应尽快咨询自己的医生。

对于第二个问题，倘如白血病复发，复发的症状和白血病初发时差不多。出现复发可能会伴有发烧、出血和肝脾淋巴结大的现象，但这些表现不一定都同时出现。查血常规会发现很多不正常的指标，复查骨髓可确诊。对于白血病是否复发医生比家长更能判断，因此需定期复查和咨询医生。

最后，广东这种高热高湿的地方适不适合孩子的恢复？这种气候并不会受影响孩子恢复。但是，平时依旧需要注意预防感染。

问题2：处于维持治疗期间巯嘌呤根据什么来调药？在小孩感冒时细胞特别低的情况下停吃巯嘌呤几天是否会影响小孩的治疗，是否会导致复发？

答：这位家长关心在维持期间白细胞低应该如何处理，并且担心停吃巯嘌呤几天是否影响疗效。一般来讲，根据国内情况，小孩白细胞很低的情况下，中性粒细胞低于1×109/L甚至0.5×109/L时应停止服用巯嘌呤，否则会导致严重的骨髓抑制和粒细胞缺乏。

其次，白细胞降低停吃巯嘌呤是否会影响治疗效果？停服巯嘌呤几天至一周或者更长以后中性粒细胞回升到1×109/L以上时，需重新吃回 巯嘌呤，这样的话并不影响疗效。当出现严重感染时，例如肺炎和败血症等，应停止服用巯嘌呤，暂时停止巯嘌呤影响不大。

那么，维持治疗期间的白细胞指标应控制到什么程度？中国的医生一般要求控制在2-3×109/L，这样不容易出现感染，是合理的。

问题3：维持效果的好与坏主要是看白细胞指标还是中性粒指标？我孩子所在的医院只要求白细胞控制在2-3之间，不管中性粒细胞，但又看到有的文章提到欧美主要将中心粒细胞控制在1-1.5之间，我想知道这个阶段到底参考哪个指标？我家孩子的医生说维持治疗期间要求白细 胞控制在3左右，中性粒细胞控制在1-1.5。那么这个数值指的是28天的平均值还是通过定时调整？

答：维持治疗对两个指标都要关注，即白细胞指标和中性粒细胞指标。白细胞数在2-3×109/L之间，中性粒细胞数大于1×109/L。我国这样要求是根据国情而定，卫生环境不如欧美，当中性粒细胞太低时，容易出现感染，需要停药，反复多次停药反而不好。

那么，中性粒细胞控制在1-1.5×109/L和白细胞数量2-3×109/L左右是看28天的平均数还是看某一次？一般来说是看多数情况，即多数情况下白细胞在2-3×109/L且中性粒细胞1-1.5×109/L。偶然一次白细胞超过3×109/L或者低于2×109/L，影响不大，主要是看总体情况。

问题4：在家维持治疗时，家长每天用消毒水拖地以及对沙发玩具进行消毒是否对病童有影响？

答：在家庭内部没必要用消毒水，用清洁的水清洁即可。其次，家长也可以对孩子的玩具进行消毒，但不必每次对玩具都消毒，只要保持玩具清洁即可。

问题5：孩子维持治疗三个多月，期间早上起床后经常打喷嚏流鼻水，但是又不像感冒，孩子有鼻窦炎，我应该带孩子看什么科？如果看了医 生开了药，吃的药会不会和维持期吃的药有冲突，鼻窦炎是不是也会引起急性淋巴细胞白血病？

答：倘若家长怀疑小孩得鼻窦炎时，应该看耳鼻喉科医生。多数情况下耳鼻喉科医生开的治疗鼻窦炎的药物对化疗药影响不大，如对这些药有疑问可具体咨询儿童血液科医生。具体问题具体分析，在此无法给予详细回答。

问题6：我的孩子是急淋B低危，现在是第一个循环。这将近一个月的时间细胞很低：白细胞数量1-2，中性粒细胞0.5-1，血小板一直40左右，这种情况正常吗？这种情况还继续吃巯嘌呤吗？是否需要减量？我们这边的医院让在维持期间做免疫治疗，说可以降低白血病的复发率，医院这个免疫方案是否成熟？

答：这位家长提到其小孩在维持期间中白细胞数1-2×109/L，中性粒细胞0.5-1×109/L，血小板40×109/L，但是并未提及出现这种情况的持续时间，以及血红蛋白是多少，所以无法进行具体判断。如果多次出现这种情况建议去医院做骨髓检查。

关于免疫治疗，未说明具体哪种免疫治疗，无法回答。

关于维持期间药物的调整，上面的讲解已经部分涉及到此内容。通常用的维持治疗药物是甲氨蝶呤和巯嘌呤，有些维持治疗方案还加上定期用长春新碱和地塞米松。在维持治疗开始时，医生会按照一般情况计算初始的剂量。对于大多数小孩这个初始剂量是比较合适的，但对有些小孩此剂量可能会偏大或偏小，需要后续调整。一般在用药一两个月后，医生可以判断出初始剂量是否合适，是否需要调整。

当剂量偏高时表现为白细胞数低；反之表现为白细胞数高。医生根据白细胞的高低判断是否需要调整药物剂量。当白细胞数低时说明药的剂量偏大，应该适当调小用药剂量（通常指的是调整6-mp和MTX），反之要调高剂量。至于对小孩所服的药是否同时一起调还是仅调某一种药的剂量，家长应该遵循医生的建议。

有些医疗机构可以通过抽血检查评估小孩对某种药是否敏感。譬如，通过抽血检查发现该小孩对巯嘌呤特别敏感时，医生就会将巯嘌呤的剂量调低。但由于目前国内这项检查并不完善，因此多数医院采用的方法是根据白细胞的高低进行调药。

此外，有些家长担心，自己的小孩同其他小孩年龄和体重差不多，但自己的小孩所用的药物剂量小很多，会不会对疗效有影响？这个主要看白细胞的情况。你的孩子的白细胞能控制在2-3×109/L，药物剂量比其他小孩小是没问题的。

曾经有个两三岁左右的小孩对巯嘌呤非常敏感，隔天口服4分之1粒的巯嘌呤（12.5mg），白细胞才不会低于2×109/L。当时该家长担心巯嘌呤的剂量太小会不会影响疗效，实际上并没有受影响，现在已经十几年过去了，白血病已经治愈。因此，小孩家长不要过多担心用药剂量大小的问题，而应该关注白细胞数是否得到很好的控制。

维持期间也应关注小孩的肝功能的情况。有的小孩服药之后肝功能受损，谷丙转氨酶（ALT）高和胆红素高，此时应作出适当的调整，高到一定程度应该暂停化疗药。美国的一些地方要求谷丙转氨酶超过正常值20倍，即升到800u/L，才要求暂停化疗药。我国一般是ALT超过正常值10倍，即超过400u/L时暂停服用6-mp和MTX，一周后复查，待ALT下降至正常值的10倍以下再服药，否则需继续停药多几天，直到达标。胆红素超过正常的三倍，即超过60μmol/L左右时，也要考虑停服化疗药。

问题1：维持治疗期间服用国产的药和进口药，哪种效果好？如果服用进口的6-mp，那么是否一定要搭配进口的甲氨蝶呤？

答：现在市场上有国产和进口的甲氨蝶呤，两种药的效果差别不大。进口的6-mp可以搭配国产的甲氨蝶呤，并不一定要搭配进口的甲氨蝶呤。

问题2：我儿子体重77kg，身高177cm，我们主任给我算的体表面积是1.75平方米。我按照体表面积公式算下来比这个高，请教主任说最高只能按他的这个来，请问是这样吗？

答：体表面积的算法是根据身高体重两个数据进行计算。对于多数小孩来说，按实际身高体重进行计算即可。但是有的小孩偏胖，体重偏重，算体表面积时就需要调整。对于偏胖的小孩，按一般算法计算出来的体表面积偏大，算出来的用药剂量就很大。这种情况下便需要医生判断和调整。一般调整的方法是，根据小孩的实际身高，参考儿童生长曲线图，找出该身高的标准体重值，按实际身高和标准体重来计算体表面积。

问题3：我们现在是维持阶段的第二个循环，不知道怎么调药，孩子对巯嘌呤敏感，巯嘌呤减量了甲氨蝶呤是否也一起减？维持期间需要做骨

穿检查吗？

答：可通过抽血检查得知对巯嘌呤还是对甲氨蝶呤敏感，有必要时也可做这样的检查。有时无法确定对哪个敏感但怀疑对巯嘌呤敏感时，可以采用下述方法：先减巯嘌呤看白细胞情况。当白细胞达到要求时，不一定减甲氨蝶呤。如果减了巯嘌呤，一个月后白细胞还是很低，下一步可减甲氨蝶呤，看白细胞是否达标。倘若仍不达标，再减巯嘌呤。

问题4：每次吃甲氨蝶呤复查肝功能，谷丙转氨酶都会升高，最高升至800多，药量由7片半将至3片，还会高到200左右请问药量是否还下调？ 医生说我们敏感只能靠6-mp控制细胞，是否会影响疗效？

答：甲氨蝶呤和巯嘌呤都会引起谷丙转氨酶升高。如果谷丙转氨酶升到800u/L,应该暂停化疗药。待谷丙转氨酶降至正常值的十倍以下重 新服药，再服药时可以先减甲氨蝶呤。一般来说尽量甲氨蝶呤和巯嘌呤两药都要服，白细胞数能达标是不会影响疗效的。

关于维持治疗期间的饮食问题，建议正常饮食即可。孩子正在服药期间出现胃口不好的现象是正常的。医生更加关心的是生长发育情况，身高和体重是儿童生长发育的其中两个主要客观指标。

对胃口好坏的感觉是主观的，有些家长总认为孩子胃口不好，但是检查后生长发育正常，这就不必要担心。当家长认为孩子出现胃口不好时，千万不要强迫孩子吃。这样可能反而会引发逆反心理，适得其反。家长需要做的是鼓励小孩吃。胃口好坏的感觉较为主观，只要不影响生长发育，就不必过分担心。

如果问孩子有没有什么食物是该吃或是不该吃的？我们主张维持期间营养搭配合理，不主张在维持治疗期间忌口。家长可以挑一些小孩比较喜欢吃的，这样对促进孩子胃口以及改善的心理状况都是有益的，但也要注意不能过度偏食。

如果一定要问什么不能吃，我们建议尽量不要吃腌制的、不新鲜的、不卫生以及不干净的食物。有些家长不让孩子吃海鲜和牛肉等食物，并无必要。

问题1：维持期间，小孩能吃牛肉、羊肉、鸭肉和鸡肉吗？因为这些肉类在中医学里都是发物，也就是比较容易让病情复发的食物。如果牛肉可以吃，牛肉制成的牛肉丸可以吃吗？还有海产品的海虾、冰鲜鱼、螃蟹和贝壳类是否可以吃？配料的生抽和陈醋是否能吃？因为孩子特别喜欢吃牛肉、牛肉丸、鹅肉、鸭肉、海鲜、螃蟹、生抽和陈醋，但总听前辈们说这些东西还是不建议给小孩吃，是这样子吗？

答：以上所罗列的食物，小孩都可以食用的，没有问题。牛肉丸只要是新鲜牛肉制成的，不含禁用的添加剂，保存得当，煮的够熟，也没问题的。小孩也可以吃海鲜以及酱油、生抽等配料，适当调味能改善食欲。

例如，国外的小孩吃惯牛扒，在维持治疗期间也没有忌口，并没有出现治疗效果差的相关报道。反而由于补充了更多的蛋白质，营养更加丰富，身体素质和免疫力调节得更好。这更有利于维持治疗。再比如，有些牧区的小孩吃惯羊肉的，治疗效果也没有受影响。所以不用特别担心食物的种类，但是一定要保证食物足够新鲜、卫生和营养。

问题2：维持治疗期间是否可以食用灵芝孢子粉提高免疫力？是否可以食用阿胶、虫草、党参、灵芝、海参等补品吗？

答：关于灵芝孢子粉，一般人认为可以提高免疫力。但是，暂时还没有严谨的研究可以证实灵芝孢子粉能否提高免疫力或者改善疗效。所以，如果吃过后没有出现不良反应可以吃，但我并不建议经常吃。所有食物和中药还是要注意量的问题，不是好的东西就可以多吃。

还有一些家长会在维持治疗期间给小孩配合中药治疗。已证明有些中药对白血病治疗有效，例如砒霜治疗急性早幼粒细胞白血病。但其他中药是否有效有待研究，尚存在争议。如果长期服用，可能会出现一些问题：（1）是否与化疗药有冲突？是否会影响化疗药物的疗效？导致化疗药疗效减弱？（2）出现不良反应时难以辨清是化疗药引起的还是中药引起的？所以，建议在配合用中药之前，请咨询化疗团队医生的专业意见。

问题3：我的孩子在化疗期间不好好吃饭，所以我给他服用复合维生素片，里面含有叶酸0.4mg，这种剂量会不会对白血病的治疗有不良影响？另外，很多食物里面都含有叶酸，是不是也要避免？另外，维生素C能不能给孩子服用?

答：食物中都含有叶酸，而且很难避免。但是叶酸的量不大，对治疗的影响不大，正常饮食就可以。这样才能保证小孩正常的营养需求，所以家长不用过分担心。

复合维生素片中的叶酸的这个剂量不算大，因此对治疗影响不大。但是，无论是叶酸或者维生素，在没有出现缺乏的情况时都不建议刻意补充，且最好在医生的指导下进行补充。

问题4：维持治疗期间，孩子感冒发烧，有什么是不能吃的，有什么比较适合吃？

答：感冒小孩的饮食跟其他小孩一样即可，不需要特别注意，饮食要容易消化就可以了。饭不要太硬，没有什么特别的食物要吃的或者不能吃的，主要还是要注意食物的新鲜和卫生，以及根据小孩自身条件情况下尽量保证营养均衡。

问题5：孩子生病前就不喜荤，现在已经维持治疗两个多月。孩子基本不吃荤菜（鱼、肉、鸡、虾）。看过中医调脾胃，补过锌，其效果不明 显。为了给孩子补充营养，给她添加了小佳膳医学配方粉，不知道在孩子的饮食方面，应该如何改善，特请教。

答：维持治疗期间小孩的饮食跟其他小孩一样就可以，还是注意要营养均衡。肉最好还是要吃，否则会蛋白会不够时容易引起贫血和发育不良等情况。如果吃肉得较少，可以通过食用鸡蛋、豆浆、牛奶等蛋白质含量较高的食物来补充对蛋白质的摄入。

对家长来说，小孩“吃得少”的标准可能相对较为主观，这种情况因不同家长的判断而异。医生重点关注的是，在这种“吃得少”的情况下，孩子是否出现营养性贫血？长身高的速度是否跟正常小孩一样？如果没有这些情况，说明营养是够的，不需要过分担心，也不需要强迫孩子吃太多。

中药调理的这种方法是可以尝试的，但是如果发现没效果，就不必继续尝试了。建议让医生评估小孩的生长情况，如果这些情况都正常就好，如有问题医生会给你建议。

关于维持期间，能不能上学的问题。不同国家情况是不一样的。欧美及香港地区是鼓励在维持治疗期间读书的。因为可以过正常小孩的生活，融入正常儿童的生活和社交，跟其他小孩一起玩和学习，对小孩心理和健康是有好处的。

但是在国内国内情况有所不同。特别是农村地区，可能会存在很多问题，所以要看具体的情况而定。

首先，要考虑同学和老师是否会出现歧视和排斥的情况。在香港和欧美地区，由于宣传教育做得比较好，社会较宽容，家长与学校和老师沟通后，老师和同学不但不会歧视白血病儿童，还会很友好。然而国内能做到这样的学校和地区可能还比较少。

另外一个就是卫生环境和空气环境的问题。国内一个班可能多达50-60学生。学生太多，空气质量差，容易发生感染。如果班上有同学感冒发烧，老师还能否有精力分心去关心，使维持治疗期间的孩子远离感冒的同学？幼儿园也存在同样的问题。

所以，在能不能上学的这个问题上，需要考虑不同地区、学校、环境以及孩子的心理状况。在我的治疗的孩子中，也有学校学生及老师对他们的宽容和接受程度较高，学校卫生环境较好的，所以在了解情况后，我会鼓励他们正常上学。如果学校没办法达到这样的条件，就要慎重考虑。

在心理健康方面，建议在维持期间，可以鼓励小孩多跟同学朋友玩一玩。但是要注意玩伴不能有感冒的情况，还要注意一起玩乐交流时的环境卫生。考虑到如果将孩子单独关在房间中造成接触外部太少时，对他们的心理可能会有负面的影响。

问题1：孩子每次睡觉睡着后会出很多汗，我要不停地给孩子擦汗，前后要半个多小时才终于没那么多汗，有时候甚至要摇醒孩子换衣服，因为衣服都湿透了，是什么原因？孩子得病化疗后睡眠质量不好，我应该怎么做让孩子睡眠好一点？

答：这个问题的提供信息不够充分，可能没办法给到比较令人满意的答案。比如，年龄是一个需要考虑的因素，三岁以前的小孩容易发生维生素D缺乏的情况，有患佝偻病的风险，就会伴随汗多的症状。睡眠质量不好也可能跟维生素D缺乏有关。维生素D缺乏容易伴发汗多，烦躁，睡眠质量差的情况。

其中一个主要的原因是，孩子户外活动较少，阳光不充足，建议补充维生素D，适当晒太阳。当然，三岁以上的小孩也会发生这样的情况，特别是户外活动少、阳光见得少的小孩，也要适当补充维生素D。

问题2：关于急淋B标危的小孩，我们还是有很多担心，自己老解脱不了，怎样才能放松？（注释:这位家长提出来家长自己的心理调适问题，即从家长角度如何配合孩子恢复）

答：目前，急淋B标危治愈率还是很高的。尽管如此，家属还是会忧虑能否治愈，以后会否复发。这种情况还是比较普遍，也很正常。家长可以根据自己的习惯和方式，调适心理，要不断告诉自己暗示自己，急淋B标危治愈率还是很高的，情况还是很乐观的，不要影响到小孩，给自己和孩子治疗的信心。

如果还是不能缓解，可以求助于心理学家或者心理医师，做一些相关心理咨询或治疗，通过专业的方法排解一些负面的心理状态和不良情绪。

另外还有其他途径。如果有宗教信仰的家长，也可以通过信仰方式自己去调试自己的心理，比如基督教和佛教等，能够使家长拥有一个比较平静的心态去面对。此时也可以同其他家长交流，特别是已经治愈的小孩的家长交流。

集中回答部分

问题1：维持期很多孩子查血生化中球蛋白都偏低，这项数值偏低是说明免疫力差吗？怎样补充？食补可以补上来吗？有的医生说只能靠静脉

输球蛋白才能补充。

答：维持期间患儿的球蛋白都会普遍偏低，偏低一点不需要太过担心，主要关注患者有没有经常发生感染例如感冒发烧的情况，如果没有的话，也不用特别去补充。

此外，球蛋白偏低也有可能与肝功能损伤有关系，所以需要其他肝功能指标，因为化疗药对肝功能会有一定的损害。

如果没有感染，不需要特别补充。食物中没有什么可以特异补充球蛋白。只需正常饮食就可以。

问题2：用的CCCG_ALL-2015方案，第一个维持，中性粒细胞低于0.5，维持本子上讲要停用6mp，CTX，Ara-C化疗，没提MTX，是不是MTX继续用？

答：大部分的维持方案都会引起白细胞低，中性粒细胞低于0.5×109/L, 6mp和mtx都是要暂停的。

问题3：你好！我的孩子现在10岁3了个月多了。是急淋ALL低危，打第四疗，开始有出现有时根骨会疼，医生说检查骨髓,骨水很稀抽不出，打了

激素才抽出一点，检查结果不知道有没有影响，检查结果MRD：0.01骨髓检查报告意见：确诊ALL治疗后，此部位骨髓提示：取材欠佳，骨髓血稀。孩子开始发病是全身疼，查后发现腰椎骨折T7、T8、T9、T10、T12、L1、L2腰椎压缩性骨折，这个腰椎的压缩性骨折对治疗有没有影响？有什么要注意。腰椎折用不用去骨科？感恩！

答：医学上没有根骨痛，所以我不清楚您指的是那个部位。您也没有明确说使用的化疗方案含有什么药。最容易引起骨质疏松的是激素类药物，如地塞米松和强的松。长期大量使用激素，容易发生骨质疏松、股骨头坏死等问题，特别是在年纪较大的患儿中更高发。如果出现这种情况，一定要及时和医生交流，检查骨代谢的指标，考虑是否调整化疗方案。

问题4：我女儿L2前B、低危、体重18kg，目前处于维持期第7个月。采用西艾克2mg+地塞米松（每日6片）7天+MTX（6片）6MP*3周方案（我女 儿对巯嘌呤不太敏感，药量需要长期服用37.5mg）。最近3个月的维持期间内孩子每一轮都时不时的说腰疼腿疼，但是疼痛的不是很厉害 ，疼痛时间一分钟左右。最近这几个月每隔几天会时不时的说脑仁疼，中途也做过腰穿，检查结果也没有问题。

不知道这是因为巯嘌呤的副作用还是地塞米松服用7天的副作用呢？如果是地塞米松的副作用需要一定的减量吗？如果需要减量那么该如 何减呢？我女儿发病前就经常扁桃体感染，目前维持期内，也经常能观测到扁桃体有几个白色的点，喷过开喉剑，也经常保持漱口，但是白点还是经常有，不知需要用什么药物来治呢？

答：使用巯嘌呤引发这样的问题比较少见，多数可能是激素的副作用。如果疼痛程度较轻，疼痛持续时间短，那么可能不需要过分担心。建议拍个片，查一下骨代谢的相关指标，并与医生交流，是否需要加强补充维生素D和修改方案。

扁桃体有白点是正常的，不一定是感染，如果是感染会出现发烧、咽喉痛等症状。

问题5：您好，孩子四岁，生病前和现在维持中红细胞和血红蛋白总是比正常值低一点点，查了血清三铁，血铁总结合力45低，正常值50-77. 血清铁和血清铁饱和度正常，请问这是缺铁性贫血吗？该怎么调整？而且孩子总是会累，正常吗?

答：红细胞和血红蛋白低一点是维持治疗期间的正常现象。是否是缺铁性贫血最好检查铁蛋白，这比较敏感，还要注意有无偏食，这也是营养性缺铁性贫血的重要原因。如果经检查确实是缺铁性贫血，可以进行补铁治疗。较严重的贫血会表现为乏力和易倦，但也不排除其他原因，例如化疗药等，具体情况要具体分析，你提供的资料不全面，最重要的是要咨询你的医生，对你小孩的情况较熟悉。