放疗的副作用每个孩子都会出现吗？

问答整理 | 王涵一
专家对接| 柴爽
责编 | 左佳
排版 | 冯橙橙
校对 | 狗儿

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

　　第97期，我们有幸邀请到北京协和医院放疗科张福泉主任，为我们解答关于“儿童肿瘤的放疗”方面的问题。

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Q：男孩，孩子现在两个月，39天时进行手术，确诊为腹膜后肿瘤，术中发现肿瘤基底多处侵入椎间孔，在椎管外切断肿瘤，侵入椎管部分无法处理；病理报告显示符合神经母细胞瘤，分化差型，大小5.5×4.5×3cm；MYCN基因扩增检测显示有扩增。请问：

　　（1）手术未将肿物完全切除，后续除了放化疗外是否还有其他治疗方案？

　　（2）放化疗治疗效果如何？放化疗对这么小的孩子副作用是不是很大？

A：大部分神经母细胞瘤对化疗和放疗都比较敏感，孩子太小，仅两个月，放射治疗造成的副作用太大，建议以全身化疗为主。化疗结束后再评估是否有病灶残存，如果有病灶残存，结合全身情况，再考虑是否有放疗的必要。

Q：女孩，20个月，术前检测考虑良性，2019年10月29日手术，病理显示腺泡型横纹肌肉瘤，外科大夫表示肉眼干净并扩切，但病理提示镜下切缘不净，大小3×3×2cm，位置颈后，枕骨下方，11月9日转院化疗，现在四疗中！请问：

　　（1）什么时候放疗比较好？用什么设备比较合适？大概的剂量多少？

　　（2)术后10天PET-CT显示颈部淋巴结大小1.3×1cm，吸收值6.4，颈部是否考虑预防性照射？剂量多少合适？

A：腺泡型横纹肌肉瘤恶性程度高，术后镜下切缘阳性，需要术后化疗后进行局部放疗。如果有条件首先选择质子放疗，对孩子造成的副作用小。

　　如果没有条件做质子放疗，可以选择X线调强放疗，建议原瘤床区域照射，剂量35-40Gy。颈部发现的淋巴结是在术后PET显示的，不建议做颈部预防照射。仅供参考。

Q：男孩，6岁，5岁发病，左咬肌横纹肌肉瘤，开始误诊为血管瘤进行的手术，术中完整切除肿瘤，包膜完整，并于咬肌部分扩切。医院病理显示胚胎型，另外一家医院复检结果为腺泡型。术后10天化疗，于第四疗后行腮腺摘除和二区淋巴清扫，病理结果均显示为阴性。

　　请问：考虑到将来颌骨发育牙齿生长等问题，希望最小化的减轻放疗损伤。

　　(1) 是否质子比调强有绝对优势？大概剂量是多少？照射区域都包括哪里？多少剂量下会造成颌骨发育的延缓或停滞？

　　(2) 我们这种情况是否会出现颌骨发育的畸形？

A：对于这个年龄段的儿童横纹肌肉瘤术后放疗一般给与45Gy-55Gy的剂量，这个剂量肯定对下颌骨发育造成影响。腮腺区域的病灶即使应用质子照射也会有影响。

　　这个孩子两次手术，特别是化疗后第二次手术病理未见肿瘤细胞残留，考虑到对儿童将来发育的影响，建议在积极化疗后可以密切随诊观察。

Q：男孩，4岁，2019年8月在北京诊断为鼻咽横纹肌肉瘤，受累部位右耳、颅神经、颅底骨、右颞部、中枢神经、腮腺.....第一个化疗后，会诊孩子无法手术，因面瘫严重，先行放疗，放了28个疗后，面瘫恢复的很好，12月3号放疗结束。请问：

　　（1）放疗结束后孩子右耳总是流一些液体，不知是否正常？

　　（2）因为无法手术，很担心放疗部分，以后的复发率是多少？

　　（3）孩子化疗全部结束后，是否有必要再进行一次全覆盖放疗，这样是否能减少复发率？

A：建议请耳鼻喉科检查一下右耳道，排除感染。放疗后不应该总有耳道流液。鼻咽部颅底病灶不建议手术，创伤太大。复发率与给与放疗剂量有相关性，剂量低复发率高，但是剂量太高造成的远期损伤几率增加，需要综合考虑才行。

　　全部化疗结束后，需要再做评估，到时候根据具体情况再决定是否需要补充放疗。

Q：男孩，4岁，1岁时发病诊断为神母2b期，原发在腹膜后，在北京化疗6个，放疗13次，共19.5gy射线，2岁结疗。请问：

　　（1）这个放疗的剂量大吗？

　　（2）放疗的副作用每个孩子都会出现吗？概率有多大？多大剂量会出现呢？一般多久会表现出来？

A: 神经母细胞瘤对放化疗敏感，治疗上以全身化疗和手术为主，放疗是辅助治疗。目前的这个放疗剂量是预防性照射剂量，剂量不大。这个剂量造成的远期损伤不太明显。

　　放疗副作用包括急性反应和远期反应，急性反应是在放疗期间出现的反应，远期反应是在放疗后6个月后出现的反应。　

　　副作用与放疗剂量（单次剂量和总剂量）有关。儿童病人放疗后远期效应的出现有的需要很长时间才能看出来，与放疗剂量有关。

Q：男孩，四个月时发现后右颈部有包块，切除后病理确认为尤文肉瘤。化疗四次后复发，二次手术扩切后病理为横纹肌样瘤。目前进行新一轮的化疗，已经化疗八次，之后还有半年的小剂量维持化疗。请问：

　　（1）肾外横纹肌样瘤是否一定要放疗？

　　（2）孩子目前一岁三个月，可以进行放疗吗？如果可以，适合做什么放疗，有什么副作用？

　　（3）为了减小伤害，等结疗后再放疗是否还有意义？

A：根据孩子的病理结果，局部放疗可以减少局部复发的几率。目前孩子较小，不到两岁，建议化疗结束后局部放疗，是有意义的。

Q：女孩，4岁，先行活检显示眼眶胚胎型横纹肌肉瘤，3疗后进行手术摘除肿物，手术记录显示，肿物无包膜，边界不清，瘤体无肿瘤色泽。手术前后核磁均显示肌锥内外有少量软组织病灶，手术医生建议放疗部位以球壁为中心内下。目前已经化疗5个，准备年后放疗。

　　请问：目前国内无接收儿童的质子放疗，是否选择TOMO最能保护眼球？如使用TOMO的放疗方式，保护眼睛视力需要注意什么？

A：这种情况在化疗后是需要放疗的。如果有条件做质子治疗在剂量分布上有好处，能否完全保护视力主要还是取决于病灶局部侵犯情况。

　　与常规的调强放疗相比较，TOMO 也是在剂量分布上有优势，能否保护视力也同样取决于局部病灶的侵犯情况。如果病灶侵犯视神经，需要给与较高剂量，视力损伤的几率增加。

Q： 男孩，3岁，神经母细胞瘤，发现时左后腹膜占位，过中线，包绕腹主动脉及支脉，近端淋巴结转移，活检病理为神母未分化，ki67是65，基因不扩增，四疗后手术，肉眼可见全部切除，目前第八疗。请问：

　　（1）是否三期的只要包血管都要放疗?

　　（2）类似我家孩子这种情况，常规建议放疗吗？

A：这种情况是需要放疗的。肿瘤包绕血管的区域和黏连区域以及淋巴引流区需要照射。

Q：女孩，8岁，2019年8月25日诊断鼻咽部横纹肌肉瘤，化疗6个疗后，于2020年1月9日手术，1月16日开始化疗。

　　请问：术后多长时间放疗？鼻咽部放疗有哪些副作用？

A：需要参考手术记录和术后病理才能确定是否放疗和放疗剂量以及时间。

Q：女孩，8岁，2019年8月底取病理初步确认为鼻咽部腺泡型横纹肌肉瘤，经六个周期化疗，2020年1月9日从鼻腔做了手术，手术创面大，位置靠近颅底，肿瘤切除比较干净，现阶段术后第一次化疗。

　　请问：孩子手术创面大，选择哪种放疗方式，何时放疗效果更好？

A：腺泡型横纹肌肉瘤术后放疗能减少复发的几率。建议先继续化疗，3-4个周期（术后2-3个月）复查决定是否开始放疗。

　　如果能应用质子放疗，副作用比X线调强放疗小。

Q：女孩，10岁，横纹肌肉瘤，2019年8月腰大肌(左边)患病实施第一次手术，确诊后同年9月进行了扩切并提示边缘阴性，现即将进入第5周期的化疗，放疗已约，还在等待中。

　　请问：在即将放疗的治疗过程中，哪种放疗方式对孩子造成的伤害最小 (怕治疗影响腰椎) ？怎样去规避？

A：应用质子放疗带来的副作用小。如果没有条件做质子放疗可以考虑应用光子调强放疗，是否对腰椎有明显损伤，主要看病灶与腰椎的关系。

　　如果病灶比较浅表，也可以考虑应用高能电子线放疗，需要放疗医师考虑。

Q：女孩，5岁，左侧颈部纤维肉瘤（成人型），已手术，肉眼所见干净，现化疗中，cav+ie交替21日进行，主治医生建议化疗后放疗。

　　请问：由于手术前B超显示肿瘤位于左侧胸锁乳突肌深方，包绕着颈动脉和静脉，放疗医生说会造成斜颈和颈动脉狭窄，选择哪种放疗方式更适合孩子？是否质子比光子副作用更小？

A：成人型纤维肉瘤对放疗不敏感，根据病情需要放疗时，一般放疗剂量不能太低，但剂量增加造成的损伤也会增加。

　　如果有条件应用质子放疗，带来的远期副作用比光子放疗小。

Q：女孩，6岁，2019年4月确诊神经母细胞瘤四期高危，PET-CT显示全是多处骨转移，左侧肾上腺肿瘤2.2公分做的微创手术。术后2个诱导6个大疗都已结束，大检查时CT显示头颅左侧顶骨还有残留。

　　请问：孩子头上可以放疗吗？如果可以放疗以什么为标准？要放疗多少次？

A：4期病灶以全身治疗为主，顶骨残留病灶可以做局部放疗，一般放疗剂量在20Gy左右，可以分12-13次给与。

Q：女孩，9岁，神经母细胞瘤，4岁发病，化疗，手术，放疗。复发骨转移，化疗二十次，现在化疗没作用。左小腿上肿瘤长得太快，特别大，一个月前左大腿根，盆腔左侧发现肿瘤。

　　请问：左小腿可以放疗吗？

A：目前孩子的情况可以考虑应用放疗控制局部病灶进展，放疗只是局部治疗手段，孩子的病情多处进展，放疗对整体病情的控制作用有限。