患白血病的孩子，输血越多越好吗？

本文内容和图片节选自向日葵儿童科普丛书《儿童白血病百问百答》，向日葵儿童编著，清华大学出版社出版。如需转载，请联系我们。

由向日葵儿童团队及志愿者共同编写，经过26位国内外专家专业审核的《儿童白血病百问百答》，一出版就受到了许多家长的关注。

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说起儿童白血病的治疗，许多人都会想到化疗、造血干细胞移植等。其实，除了这些对症治疗之外，患儿还需要手段多样的支持治疗，包括预防感染、输血、营养支持等等。

这些支持治疗有什么用？什么时候会需要？咱们一起来了解吧！

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Q：什么是支持治疗？

A：支持治疗包括治疗过程中抗感染、护理、营养饮食和心理调节等多种重要辅助手段。绝大部分是医生要做的，但还有一部分家长要配合做。

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Q：支持治疗包括哪些内容？

A：支持治疗包括：呼吸道、肠道的预防感染，皮肤黏膜的护理，出血和输液时预防感染。

1、呼吸道预防感染：房间保持通风，患者不要到人多的地方去，避免交叉感染，戴口罩。

2、肠道预防感染：病从口入，而很多化疗药物都会伤及消化道，在儿童白血病化疗期间，做好饮食卫生、吃煮熟的食物、做好餐具的消毒。食物要及时吃掉，不吃剩的。勤洗手很重要。

3、皮肤黏膜的护理：化疗后口腔黏膜的感染比较常见，特别是应用大剂量甲氨蝶呤后，口腔黏膜很容易有溃疡。

口腔的卫生要注意早晚特别是餐后都要漱口，或者用棉签清洁口腔，但是不能用力过大。

如果发生溃疡，需要用一些金霉素、鱼肝油或者过氧化氢（双氧水）做口腔护理。

4、出血和输液时预防感染：比较常见的是鼻腔出血。鼻腔出血要注意让患者保持平静不要紧张，另外用凉毛巾或冰块把鼻部和面颊部分冷却，使血管收缩止血。

此外，化疗中，经常使用静脉留置管，注意置管部位的卫生，定期更换贴膜，避免导管引起的感染。

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Q：化疗期间为什么要进行支持治疗？

A：因为在孩子的治疗过程中，药物会伤害机体的免疫功能。药物不但攻击白血病细胞，也攻击正常的造血系统，这就引起一些相应的症状。

此外，白血病儿童免疫功能低下，所以护理起来更要小心仔细。

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Q：白血病患儿在治疗过程中需要输血吗？

A：需要输血。

患白血病的孩子在治疗过程中，常常会需要输血。不过，白血病患儿通常不需要输全血，而需要输成分血。

输成分血的优点是可以减少输注不必要的血液成分，降低输血反应和血液传染病的可能性，因此，成分输血比输全血效果更好。

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Q：一般什么情况下需要输血？

A：如果白血病本身导致贫血或者化疗后骨髓抑制导致贫血，血红蛋白低于60g/L，特别是患儿出现易疲劳、食欲下降、精神萎靡不振的情况，输注红细胞可以缓解症状；

如果孩子血小板低于20×109/L，皮肤黏膜有出血点，可以考虑输注血小板；
如果孩子出现消化道出血，甚至脑出血，危及生命时，即使血小板高于20×109/L，也可能需要输注血小板治疗。

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Q：对于白血病患儿来说，输血是越多越好吗？
A：不是。
输血只是支持治疗的手段，目的是维持机体血液循环的平衡和功能，提高孩子对治疗的耐受力。
但输血也有一定的风险，比如发热反应、过敏反应、溶血反应，以及经血液传播的传染病风险等。
输血过多还可能造成孩子身体的铁负荷过高。所以，输血并不是越多越好，而是需要根据具体情况按需输血。

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Q：治疗中什么时候需要营养干预？营养干预具体是做些什么？

A：如果孩子营养不良会不利于治疗，严重影响预后。因此，建议每一个入院的孩子都接受营养筛查，筛查孩子是否有营养不良的风险。

如果有营养不良的风险，则需要专业临床营养师为孩子做具体的营养评估，判断孩子是否营养不良，存在的营养问题是什么，需要做什么营养干预。

在临床中评估孩子近期营养状况主要看以下几点：

孩子摄入食物的总热量占需要量的比值；

孩子体重丢失情况；

肌肉和脂肪的丢失程度（测量三头肌皮褶厚度和上臂肌围）。

对于存在营养不良的孩子，临床营养师一般先会运用一些刺激进食的药物；另外，从护理方面也会加强指导，比如：腹部按摩、清理宿便、鼓励进食、注意食物的选择等。

营养干预包括营养宣教、膳食建议、口服营养补充剂，以及肠内、肠外营养支持。

在临床营养治疗中，营养支持的途径主要包括肠内营养和肠外营养。

肠内营养包括经口喂养和管饲喂养（包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮造瘘等）；肠外营养即通常所说的静脉营养（即静脉输注营养液）。

营养支持可以帮助孩子改善营养状况，为治疗的顺利进行和康复保驾护航。

另外，对于移植前的孩子，为防止移植后移植物抗宿主病对消化道的影响，一般都会考虑提前放置肠内喂养管以保证后续的营养支持。

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Q：什么是肠内营养？

A：肠内营养是指经过消化道提供营养，主要包括经口喂养和管饲喂养。

管饲喂养就是用一根管子从鼻子或者嘴直接插到胃或者小肠里，进行营养液的输送，包括鼻/口胃管、鼻/口肠管、经皮胃造瘘、小肠造瘘等。

肠内营养的制剂主要分为普通全营养配方、特殊疾病配方、组件（单独提供一种或者几种宏量营养物质或电解质，比如蛋白质、脂肪、电解质补液等）。

按肠内营养制剂中蛋白质形式的不同又可分为整蛋白配方、肽类配方（又称半要素膳/配方）、氨基酸配方（又称为要素膳/配方）。

肠内营养的制剂主要形式为液体（或者粉剂调配成液体后使用），也有其他形式，如布丁等。

专业临床营养师会根据孩子的临床和疾病状况来推荐适合的配方以及补充形式（口服还是管饲）。

首选口服，口服营养补充剂一般推荐全营养配方（就是在满足每日热量的需要下，提供足够的蛋白质以及其他微量、宏量营养素，作为唯一饮食来源满足每日营养需要）。

一般经口喂养的制剂使用是在日常膳食的基础上，补充营养，提供一日所需的1/4~1/2的营养需要（也有的孩子需要3/4或者100%完全由口服营养液提供营养）。

如果无法经口进食或者进食量不足，推荐管饲。管饲又分为连续滴注、间隙喂养、灌注性喂养。

管饲喂养的形式、滴注的速度以及浓度取决于孩子的疾病临床状况、消化道的耐受能力等。

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Q：什么情况下需要选择肠内营养？

A：一般如果正常膳食低于目标需要的3/4，就会考虑使用口服营养补充剂

管饲营养一般在无法口服进食或者口服进食不足时开展。对于经口摄入困难，但消化道功能尚且完好的情况（比如孩子口腔黏膜炎严重，但肠道功能健全），通常首选置管进行肠内营养支持。

对于入住重症监护室的孩子，一般是入住48小时以内开始肠内营养；对于营养不良的孩子，一般也是在无法口服进食3天或者口服进食量不足平日的一半时开展。

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Q：什么是肠外营养？

A：肠外营养即通常所说的静脉营养（即俗称的“打点滴”），就是将各种营养素混合，通过静脉输注形式直接把营养成分输入孩子的静脉里，主要分为中心静脉肠外营养和外周静脉肠外营养。

肠外营养的制剂包括氨基酸、脂肪乳（鱼油、橄榄油、大豆油或是这些的混合制剂）、葡萄糖及其他的微量元素、维生素矿物质制剂。

其补充的量和浓度取决于孩子的营养需要、临床状况，由临床营养专业人员评估，经精准计算后确定。

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Q：什么情况下需要选择肠外营养？

A：如果不能用肠内营养或者肠内营养孩子耐受差，达不到推荐的剂量，持续3~7天，根据孩子具体的营养和治疗情况，就应该给予适合的肠外营养。

只要消化道有功能，都应该优先考虑给予肠内营养，不能因为孩子在治疗中已经开通中心静脉了，可以方便地给予肠外营养而给予。
肠外营养比肠内营养有更高的感染风险，而且肠内营养有助于维持消化道功能，防止肠道细菌移位。
积极的营养支持可以改善孩子的身体和营养状况，保障治疗的顺利进行，达到更优的治疗和康复效果。

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Q：为什么要对激素疗法进行营养干预？
A：激素治疗过程中使用高剂量的激素类药物。
这类药物存在3个主要的副作用：
血糖容易过高；
不利于骨骼健康；
容易增加食欲，导致体重快速增加，且增加的一般是脂肪组织，不利于身体健康。
这3个副作用都是可以通过营养干预来管理的，通过调整饮食，可以有效控制血糖，稳定体重；同时营养干预可以评估钙和维生素D的摄入情况，来决定是否需要额外补充，帮助骨骼健康。

以上内容节选自向日葵儿童科普丛书《儿童白血病百问百答》，由向日葵儿童团队及志愿者共同编写，经过26位国内外专家专业审核，由清华大学出版社出版。
全书收集了267个和儿童白血病有关的常见疑问和答案，采用简明易懂的一问一答形式，覆盖病因、症状、诊断、治疗、副作用、护理、心理7大方面。

《儿童白血病百问百答》封面图（图3）

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编辑 | 严青

插画 | 勺子

排版 | 博雅