熊稀霖医生：造血干细胞移植如何挽救神母患儿？

今天分享中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心主治医师熊稀霖医生科普课堂回顾：造血干细胞移植如何挽救神母患儿？一起学习吧~

神经母细胞瘤的特点及治疗现状

神经母细胞瘤是婴幼儿最常见的胚胎来源的颅外实体肿瘤，我国每年新发病例约3000人，其中高危病人约占40%。在综合治疗方案下，高危患儿5年总生存率仍小于50%，主要原因是高危患儿复发率极高，据统计高危神经母细胞瘤患儿2年内复发率>80%，复发后生存率<20%。总之，难治/复发的4/M期NB，目前尚无有效的治疗方案。

神经母细胞瘤的分期

最常用的是INSS分期，分为1~4期及4S期，最严重的就是4期，定义为肿瘤转移到远处淋巴结、骨、骨髓、肝脏、皮肤或其他器官（除4S期）的情况。但是4s期的预后是比较好的，4S期定义为：I期或II期局限性肿瘤，有肝、皮肤和（或）骨髓等远处转移，年龄＜12月。骨髓涂片或活检，肿瘤细胞＜10%，MIBG扫描骨髓阴性。若骨髓广泛受累，则为4期。

神经母细胞瘤的危险度分级

目前采用的是INRG的危险度分级，是根据病人的年龄、分期，还有肿瘤的病理组织分化程度、DNA倍数、MYCN扩增、染色体11q等多种因素进行的分期。

神经母细胞瘤的治疗现状

神经母细胞瘤的治疗是以手术、化疗、放疗为基础的多学科诊疗，近年来使用以GD2单抗联合细胞因子的免疫治疗证实可提高神经母细胞瘤的生存率。此外，造血干细胞移植的治疗也成为神经母细胞瘤的规范治疗。

根据北京儿童医院的数据，1041例的神经母细胞瘤患儿中，高危组占到了52.7%，5年无病生存率大概只有37%，5年总生存率约48.9%，所以神经母细胞瘤的治疗仍然是一个难题。

美国的COG一项纳入了3352例的高危神经母细胞瘤患者的研究发现，高剂量化疗巩固和干细胞移植常规纳入治疗计划后，高危患者长期生存情况上了一个新台阶。

因此，对于高危神经母细胞瘤治疗，基本上已经形成了“化疗+手术+放疗+造血干细胞移植＋免疫治疗”的常规治疗。如果是做自体干细胞移植的话，先放疗再移植，异基因造血干细胞移植就是先移植再放疗。

自体造血干细胞移植

造血干细胞移植是一个笼统的概念，根据采集的造血干细胞来源于患儿本身还是健康供者的不同，可分为自体造血干细胞移植和异体造血干细胞移植；按造血干细胞的组织来源种类可分为外周血造血干细胞移植、骨髓造血干细胞移植和脐带血造血干细胞移植。因为骨髓造血干细胞需要进行骨髓穿刺去抽骨髓液，对儿童来说操作不易，较少采用。

自体造血干细胞移植的6个步骤

1、干细胞动员

干细胞动员是指使用一种或多种药物从骨髓中驱动足够数量的干细胞到血液中，常用的方法包括动态动员和稳态动员；动态动员即化疗联合细胞因子，稳态动员即单独应用细胞因子或普乐沙福加细胞因子。

2、干细胞采集

干细胞采集是指从患者手臂、颈部、或腹股沟处的大静脉中收集血液，然后通过血细胞分离机采集含有造血干细胞的白细胞，每次采集通常持续4-6小时。

3、干细胞的冻存

从造血干细胞采集到回输可能经历数日至数月，选择恰当的冻存方式可以保持其活性。造血干细胞可直接在-80℃冰箱中保存，保存时间不超过1.5年；也可经程控降温后冻存于-196℃液氮中长期保存。

4、预处理

预处理是造血干细胞移植技术的重要环节，指患者在造血干细胞回输前接受的全身放射治疗和（或）细胞毒药物及免疫抑制剂的联合治疗以清除体内残存的肿瘤细胞或免疫细胞；不同的疾病预处理方案会有所不同。

5、干细胞回输

在大剂量放化疗预处理后，将冻存的干细胞复苏后回输至患者体内，与输血过程类似，回输次数可根据干细胞采集情况分1-3次回输。

6、干细胞植入

回输到体内的干细胞迁移至骨髓并产生新的血细胞，称为干细胞植入。中性粒细胞连续3日大于0.5*109/L为粒细胞植入，干细胞回输后10日左右粒细胞植入；非输血状态下血小板连续7日大于20*109/L为血小板植入，干细胞回输12日左右血小板植入。

自体造血干细胞移植其实已经用了很多年，但各项研究发现，疗效不是很理想，在一项纳入了中国13家的单位的研究中发现，5年的生存率大概只有34.5%。

这几年随着GD2的面市，也有一部分研究发现在自体干细胞移植以后，加一个GD2单抗可以提高无事件生存率，但是不能改善总生存率，所以仍然不能避免复发。

以往研究也尝试过串联移植，也就是序贯治疗：进行两次的强化疗和两次的自体干细胞移植，比单次自体造血干细胞移植稍稍有所改善，但意义不大。

在2021年的SIOP欧洲的小儿肿瘤会议上，巴塞罗那儿童癌症中心 (PCCB) 的科研主任Jaume Mora教授就真实世界研究发表了对NB自体移植的观点：他认为自体干细胞移植也不能挽救所有NB的患儿，变相的认为自体干细胞可能也不是个最优选。原因在于以下3点：长化疗、低体重、低年龄者采集困难、自体干细胞存在被肿瘤细胞污染的风险。微小残留病变（MRD）导致了相当高比例的复发或难治NB病例的出现。

异基因造血干细胞移植

在广泛的研究表明自体干细胞移植获益不是太大的时候，早在2003年来自9个中心的17例患者进行异基因造血干细胞移植，53%（9/17）达到预期目标，结果令人鼓舞。他们证实异基因造血干细胞移植可通过移植物抗肿瘤效应清除自体干细胞移植后难治/ 复发性神经母细胞瘤患者残余病灶，延长患者的生存时间。

异基因干细胞移植6个步骤

1.供者干细胞的采集：刺激供者外周血干细胞，从骨髓释放到外周血中；

2.搜集供者干细胞；

3.冻存（如果供者和接受移植者能够直接衔接，则不需要冻存）；

4.移植前预处理（方案和自体干细胞移植不同）；

5.输给患者；

6.植入。

异基因移植的供体

第一，脐带血。因为脐带血库存量比中华骨髓库要大，更容易找到，而且不需要再去采集外周血干细胞了，可以直接取血解冻使用。国外的相关研究中，自体干细胞移植后复发，在接受了脐带血的异基因干细胞移植后，生存率达到了75%。所以脐带血在发挥移植物抗肿瘤效应方面是有一定的优势的，是一个比较好的供体。

第二，外周血干细胞，亲缘的供者比较容易获取，兄弟姐妹或者父母均可作为供体。其中，单倍体相合造血干细胞移植取得了突出进展，研究证实单倍体移植，植入率高。采用的预处理方案仍在探索中，目前以Mel、赛替哌为主。

美国的一项研究纳入了68例4期复发的神经母细胞瘤的患者，在接受单倍体移植以后，再使用GD2联合白介素2的治疗以后，5年的总生存率53%，无事件生存率是43%，复发率大概是一半左右，这个数据也是不错的。

也有研究表明，在单倍体移植前，原发病和转移灶控制程度对移植的效果是十分重要的，也就是说移植前的肿瘤缓解的情况越好，移植效果越好。

异基因造血干细胞移植的优化

异基因造血干细胞移植治疗高危神经母细胞瘤是可行的，但需要优化策略。主要考虑三个方向：受体移植前疾病缓解状态、移植预处理方案以及干细胞来源的选择。

在我们中心（中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心）牵头展开的“异基因造血干细胞移植治疗儿童4/M期神经母细胞瘤”的多中心临床研究中，基于这三个方向做出了调整，首先是在化疗时加入了三氧化二砷联合化疗，其次是对每个患者进行个体化的放疗，尽量在移植前达到完全缓解的状态。最后，根据不同的干细胞来源，选择不同预处理方案。目前已经入组了25例患者，其中20例是用的脐血移植，5例是外周血干细胞移植，16例获得了缓解。

小结

1.目前自体干细胞移植治疗高危神经母细胞瘤疗效的瓶颈需突破。

2.异基因造血干细胞移植的巩固治疗是突破的可行手段。

3.异基因造血干细胞移植可能是解决高危神经母细胞瘤自体干细胞移植后复发的手段之一。

课程讲师 | 熊稀霖

中山大学孙逸仙纪念医院
儿童医学中心主治医师
课程助教｜左佳
编辑排版｜夏雨
校对 | 张铮