白血病治愈后能正常结婚生子吗？

白血病治愈后能正常结婚生子吗？福建医科大学附属协和医院小儿血液科李健主任"儿童血液肿瘤"专家答复
第120期，我们有幸邀请到福建医科大学附属协和医院小儿血液科的李健主任，问答专题为“儿童血液肿瘤”。

Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

Q：女孩，诊断为急性髓细胞白血病M2b。目前处于第二疗程治疗阶段。就诊时右耳后侧淋巴结轻微肿大，肌电图右侧面部神经波幅降低有点面瘫，两次脑脊液检查未发现白细胞，ETO融合基因阳性，C-KIT基因错义突变。

面瘫随着第一疗程结束而消失，第一疗28天时骨髓穿刺检查报告显示原始细胞和早幼粒细胞均为0.5。孩子第一疗程用药为阿糖胞苷，柔红霉素，高杉尖；第二疗程用药为伊达比星，阿糖胞苷，高杉尖。请问：

（1）这种情况后续如何治疗？

（2）需不需要移植？

A：（1）患儿AML1-ETO融合基因阳性，同时C-KIT突变，危险度分层属中危型。第1疗程达形态学缓解，需要结合微小残留病灶和AML1-ETO融合基因监测情况，如果治疗效果良好，可选择继续含中剂量阿糖胞苷的方案巩固化疗。

（2）是否需要移植主要根据残留病灶监测结果。若微小残留病灶检测持续阳性，或阴性转为阳性，需考虑行造血干细胞移植。

02

Q：女孩，现年6岁，5岁诊断为白血病。目前处于治疗中，已完成门冬氨酸和阿糖胞苷化疗疗程。孩子初诊时检测出21号染色体内部扩增，但无其他基因异常。随后按照中危治疗，33天后缓解，残留阴性。

请问：这个染色体预后怎样？复发率高吗？

A：伴有21号染色体内部扩增（iAMP21）在儿童急性淋巴细胞白血病的发生率约为2%，为预后的不良因素。

在国际多中心研究中，iAMP阳性ALL患儿的5年累积复发率32%，5年无复发生存率为60%，用低危组方案的无复发生存率为51%，用高危组方案治疗的无复发生存率为73%。

从以上数据可以看出iAMP复发率较高，但提高化疗强度可以改善预后。

03

Q：女孩，4岁被诊断为急性B淋巴细胞白血病（中危型）。目前在维持治疗第一阶段。请问：

（1）白血病治愈后能正常结婚生子吧？

（2）儿童白血病治疗后有没有后遗症？

A：（1）目前ALL的治疗主要采用联合化疗，而且经过不断的优化，化疗方案中影响性腺功能和发育的药物剂量一般都控制在较为安全的水平。

目前国际上多个大中心的超过20年的长期随访结果均表明，白血病化疗得以治愈的同时，可有正常的生殖功能。

在我们中心，最长治愈时间的ALL患儿生存时间也超过20年，已有多人结婚生子。所以ALL患儿治愈后可以正常结婚生子。

（2）在ALL化疗后长期随访的研究中，尤其是颅脑放疗的患儿，可出现第二肿瘤、内分泌功能紊乱，但发生概率并不高。

目前多数方案已取消颅脑放疗，超过20年的随访结果也显示，患儿有更低的远期不良反应。

04

Q：女孩，现年6岁，4岁被诊断为白血病（低危型）。ETV6/RUNX1基因阳性，目前治疗中。孩子维持治疗期间使用巯嘌呤，但病情控制不好，有大概3-4个小化疗疗程（21天巯嘌呤）后，白细胞为4-5；中性粒细胞数超过2，近期才控制住。请问：

（1）孩子治疗期间的情况是否会影响疗效？会不会容易复发？

（2）有没有补救的方法？

A：（1）如果在维持治疗期间，长时间白细胞计数高于4.0×109/L，有可能会影响疗效，因此白细胞最好控制在2-3×109/L。

（2）ETV6/RUNX1基因阳性的儿童急性淋巴细胞白血病，总体预后较好，是否需要延迟维持化疗疗程，最好咨询您的主管医师。

05

Q：女孩，现年4岁，3岁被诊断为急性B淋巴细胞白血病，目前按照儿童急淋2015低危方案治疗中，确诊时只有CRLF2基因重排阳性。请问：

（1）根据目前研究结果，CRLF2这个基因预后怎么样？需要提高危险度等级吗？

（2）目前基因残留均已转阴，是否需要吃格列卫？

A：（1）CRLF2重排为Ph-likeALL的亚型，多伴有JAK通路基因突变，在回顾性研究中为预后不良因素。

在不同协作组的方案中，危险度分层的依据不同，有些协作组将CRLF2重排列为中高危组，但在美国St. Jude方案的研究中，如果能严格按照微小残留病灶（MRD）调整后续化疗强度，可不作为独立的危险因素。

（2）目前研究认为JAK 抑制剂鲁索利替尼（Ruxolitinib）可有效抑制JAK-STAT信号通路的异常激活。而格列卫并不是针对CRLF2重排的靶向药物。

06

Q：女孩，现年6岁，5岁时被诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（中危型），于2019年8月开始进行六个疗程的“R+AA，R+BB，R+CC” 方案治疗。2020年1月已结束六个疗程，五月检查时显示胸腺增生，8月PET-CT检查提示胸腺增生有缩小，但淋巴结代谢高。

请问：孩子这类情况需要注意什么？如何调养好些？

A：需要明确淋巴结代谢增高的具体情况，如大小、PET-CT的SUV值。

重要的是要动态观察淋巴结大小，如果淋巴结进行性增大，不能排除复发的可能性，可进行病理活检明确诊断。

化疗疗程结束后应按主管医生要求定期随访。可逐步恢复正常生活，主要是避免感染，饮食营养均衡，适当增加户外运动等。

07

Q：男孩，现年5岁，被诊断为急性B淋巴细胞白血病，目前治疗中。

治疗后15天微小残留病灶（MRD）是4%，33天则完全缓解。检测显示染色体正常，ETV6融合基因33天转阴。第一次使用阿糖胞苷时因口腔溃疡发烧，没上第二轮；第八疗程的多柔比星（阿霉素）使用后粒细胞太低，发烧；目前准备第九疗了。请问：

（1）治疗后15天的白血病细胞残留是不是过高？是否影响预后？

（2）ETV6融合基因算是好的基因吗，能不能提高治愈率？

（3）孩子这种情况治愈率有多少，复发率高不高？

（4）孩子的疾病危险度分级应该是低危组，还是高危组？现在按中危型（18方案）治疗，粒细胞一直很低，经常在1以下，巯基嘌呤没使用过全量，是否会影响以后的维持和预后？

A：（1）根据全国儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议，诱导治疗15天微小残留病灶（MRD）高于1%，为单独的预后不良因素，需要调整后续的化疗强度，一般需要按中危方案治疗。

（2）ETV6-RUNX1，也称为TEL-AML1融合基因，在儿童ALL中发生率约为20%，研究表明，ETV6-RUNX1阳性的ALL患儿预后好于ETV6-RUNX1阴性的患儿。但在ETV6-RUNX1阳性的ALL患儿中，还需要根据微小残留病监测结果明确预后。

（3）ETV6-RUNX1融合基因阳性ALL儿童的5年无病生存率约为90%，如果诱导早期的MRD较高者，可能预后稍差，复发率约5-10%，长期生存率一般在85%-90%。

（4）按您孩子目前情况，诱导化疗第33天MRD转阴，可按中危方案化疗。ALL维持治疗阶段的化疗多以持续口服巯嘌呤为主。

巯嘌呤能持续杀伤残留的肿瘤细胞而使患儿始终处于完全缓解状态，起到抗肿瘤的作用。对ALL 的缓解及维持治疗很重要。

巯嘌呤在抗肿瘤的同时，也会导致粒细胞减少等不良反应。

维持化疗中若白细胞水平持续较低，绝大多数与巯嘌呤引起的骨髓抑制有关。由于药物代谢基因的多态性决定了代谢酶活性的高低，导致剂量有个体差异。

若白细胞计数控制在理想范围，即使巯嘌呤未用至全量，并不影响远期疗效。建议您的孩子可行巯嘌呤代谢相关基因检测。

08

Q：男孩，2岁半时确诊为急性B淋巴细胞白血病。现在维持治疗阶段，化疗方案为三次(甲氨蝶呤+巯嘌呤)加一次(长春地辛+地塞米松)，已经维持一年。请问：

（1）小儿急性淋巴细胞白血病标危型的治疗方案中，共需进行多少次鞘内注射？

（2）7月14日复查，骨穿报告显示幼稚细胞4.8%，急淋完全缓解骨髓像(20万单位)，未见微小残留病变。孩子的幼稚细胞百分比是否太高?是否预后不好？需要加强疗吗？

A：（1）不同协作组的化疗方案，所给予的腰穿鞘注次数不同，标危型一般是16-17次（不包括诱导期间损伤加做的次数）。

（2）由于骨髓常规是用肉眼在显微镜下观察，在骨髓中，部分正常的早期造血细胞可与原始幼稚细胞相似，因此，允许骨髓常规中有5%以下的原始+幼稚细胞。

可以通过流式细胞术微小残留病灶检测鉴别正常的早期造血细胞和原始幼稚细胞。

所以如果您孩子微小残留病灶检测是阴性的，骨髓常规中幼稚细胞小于5%，仍考虑为缓解状态。

09

Q：女孩，现年13岁，11岁时诊断为淋巴瘤，目前已结疗。孩子2018年3月确诊后开始治疗，2019年1月进入维持期，目前是维持治疗阶段的最后一个循环。近期检查显示12号染色体三体阳性(9.00%)，而在确诊初期和2019年11月检查染色体都无异常。另外，除了血小板低(40－50)，无其他异常。请问：

（1）12号染色体三体阳性意味着什么？

（2）根据孩子的染色体检查结果，这是复发了还是由淋巴瘤转成白血病了？

A：（1）从治疗方案上判断，您孩子很可能是淋巴母细胞淋巴瘤。在维持治疗阶段发现染色体核型异常，首先需要确认染色体检查结果的准确性，必要时复查，明确是否为克隆演变。

至于是否淋巴瘤复发或白血病需要有病理活检或白血病骨髓象的证据。

（2）您的孩子血小板计数40－50×109/L，根据您提供的资料，因不清楚血小板减少具体持续时间，以及是否同时有粒细胞减少，骨髓象、微小残留病是否有异常，故无法给出诊断分析意见。

建议到医院进一步查找导致血小板减少的原因。必要时复查骨髓象。

10

Q：女孩，现年5岁，3岁时确诊急性B淋巴细胞白血病，治疗中。现在己经完成大维持阶段第3段了，一直很顺利。孩子在大维持阶段第二次治疗后，白细胞都是在2.5—3.4之间徘徊，但是中性粒绝对值都不高（比如白细胞3.4，中性粒才1.17左右；白细胞2.5，中性粒0.79左右）。

请问：（1）孩子治疗后中性粒细胞数为什么升不上去？

（2）有什么饮食或药物可以提高中性粒细胞数吗？

A：（1）在维持治疗期间，白细胞和中性粒细胞需要维持在一定的低水平，以达到较好的抗肿瘤疗效。

维持治疗期间最佳血象为WBC 2.0-3.0×109/L （地塞米松治疗期间或治疗后 48 小时内除外），中性粒细胞维持在0.5-1.5×109/L，血小板≥50×109/L。

按照您孩子血常规的监测水平，如果白细胞、中性粒细胞计数均在最佳范围，可以不做调整。

（2）中性粒细胞水平与饮食无明显相关性。

11

Q：男孩，现年4岁，3岁时诊断为急性B淋巴细胞白血病（标危型），已结疗。先已经过“诱导治疗➕柔红霉素➕赛德萨➕5个大剂量➕赛德萨”治疗过程，治疗期间顺利无感染。今年3月开始进入维持治疗，口服一周阿塞松后白细胞在6左右；连续三周使用巯嘌呤后白细胞在3.5左右，体重36斤45毫克。

请问：怎么才能把白细胞控制在3以内？注意哪些细节能减少肝损伤？

A：（1）维持治疗期间最佳血象为 WBC 2.0-3.0×109/L 之间（地塞米松治疗期间或治疗后 48 小时内除外）。

白细胞计数与化疗药物的剂量有关，但药物剂量有个体差异。

当8周一轮的维持化疗中有3周或以上白细胞计数大于3.5×109/L时，后续巯嘌呤、甲氨蝶呤需要加量。调整至适合您孩子的最佳剂量。

（2）患儿在口服巯嘌呤、甲氨蝶呤期间可能出现肝功能损害，但在化疗中，单纯ALT升高且不超过400IU/L，并不需要停化疗药。

保肝药物的作用并不明确，不建议常规使用。注意避免合用其他可能导致肝损害的药物。

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Q：女孩，现年9岁，诊断为急性B淋巴细胞白血病（低危型），目前治疗中。孩子在使用地塞米松期间，总是出现眼压高和心跳快。请问：

（1）有什么好方法可以缓解症状？

（2）这个阶段血象好，是否可以带孩子出去玩一下，吃点外面干净的食物？孩子吃的东西有什么禁忌吗？

A：（1）地塞米松是治疗急性淋巴细胞白血病非常重要的药物之一，但有引起血压、眼压升高等不良反应的可能。如果出现该不良反应，可考虑分次口服，减少单次剂量，同时应用降眼压的药物（咨询眼科医生），看是否可减轻症状，如果还是不能耐受，则需要考虑减量或者改用强的松。

（2）孩子在维持治疗期间，如果血象稳定，可以适当户外活动，但还是应该避免到人群聚集的地方。

如果外面的食物不能保证其食材及整个烹饪过程中的卫生情况，建议尽量不要吃。

食物要新鲜、干净、卫生，提倡营养均衡的膳食。如果孩子有地塞米松的不良反应，还需注意血糖是否有异常。

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Q：女孩，现年10岁，6岁时诊断为急性B淋巴细胞白血病（中危型），已结疗。请问关于接种疫苗的问题：

（1）已经补打乙肝疫苗，甲肝疫苗第一针。其他疫苗还需要重新接种吗？

（2）如果未来需要接种新冠疫苗，可以吗？

A：（1）ALL患儿在化疗期间可出现免疫功能低下，停药6个月后，免疫功能逐渐恢复，一般在停药1年左右可完全恢复，但需要根据免疫球蛋白、T细胞亚群等检测明确。

当免疫功能恢复后，可予接种疫苗。

化疗后可使原来接种疫苗的抗体滴度下降，因此在化疗前接种的疫苗是否需要重新接种，需要根据相应抗体浓度决定。

（2）从您孩子年龄推断，您孩子应该停药有1年左右，如果免疫功能已恢复正常，未来需要接种新冠病毒疫苗，可以正常接种。

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Q：男孩，现年4岁，诊断为急性B淋巴细胞白血病（低危型），目前治疗中，已完成第三疗程化疗，还有一次培门冬新碱加两次新碱治疗后进入维持期。目前孩子整体情况稳定，精神状态可以，每天外出一小时晒太阳踢球。孩子周一吃甲氨蝶呤，每晚吃巯嘌呤半片，粒细胞下降较为明显。请问：

（1）孩子服用巯嘌呤后粒细胞数偏低需要停药吗？

（2）巯嘌呤主要是起什么作用，为什么孩子吃巯嘌呤两周，粒细胞会减少那么多？

A：巯嘌呤是嘌呤类抗代谢药物，能够干扰嘌呤代谢，抑制DNA的合成，对Ｓ增殖期的肿瘤细胞最有效，使患儿始终处于完全缓解状态。是目前ALL患儿维持治疗阶段的主要化疗药物。

在抗肿瘤的同时，也会导致粒细胞减少、肝功能损害等不良反应。由于药物代谢基因的多态性，部分人的巯嘌呤代谢酶活性较低，导致其耐受剂量低于标准剂量。

在口服巯嘌呤期间，当白细胞计数低于2.0×109/L，或中性粒细胞计数低于0.3×109/L，或中性粒细胞+单核细胞计数低于0.5×109/L，后续巯嘌呤剂量需要减量。

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Q：女孩，现年4岁，3岁时诊断为白血病，目前治疗中。化疗第一疗程19天微小残留病变（MRD）小于0.27%；第二疗程48天MRD小于0.01%。细胞学检查显示完全缓解（CR）。目前第二疗第二个小阿糖胞苷巩固治疗中，培门冬过敏，改用欧文门冬。

请问：化疗期间孩子如何抗过敏？孩子比较爱吃海虾，低脂期爱吃土豆、虾等食物，这些食物化疗期间能吃吗？

A：门冬酰胺酶过敏是特异性体质所致，目前研究表明，预防性抗过敏治疗，并不能减低门冬酰胺酶过敏的概率。

门冬酰胺酶有导致胰腺炎等并发症风险，因此建议低脂饮食，但并不禁止蛋白摄入，所以可进食适量的虾。

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Q：男孩，2岁时诊断为急性T淋巴细胞白血病（中危型），确诊时SIL−TAL1基因阳性，CDKN2A基因阳性。目前处于维持治疗阶段。治疗后19天骨髓穿刺结果显示微小残留病灶为0.8，融合基因全部转阴；第46天骨髓穿刺结果显示残留小于0.1。

请问：SIL−TAL1、CDKN2A这两种基因是否为易遗传基因，如果要二胎的话父母是否需要做基因检测？谢谢！

A：这两种基因为白血病发病过程中发生的基因融合和突变，并非遗传性变异，所以治疗后转阴。

生育二胎一般仅需要孕前的常规检查项目，基因检测对生育二胎的意义目前尚不明确。

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