精原细胞瘤

一、概述

1.总述
●概述：精原细胞瘤是生殖细胞肿瘤的一种，属于生殖细胞性生殖细胞肿瘤，发生在睾丸。
●表现：作为睾丸肿瘤的一种，精原细胞瘤常表现为一侧睾丸出现结节或者无痛性肿胀，部分患者有下腹部、肛周区或阴囊钝痛或沉重感，少数患者会发生急性疼痛。
●治疗：精原细胞瘤的治疗包括手术、放疗和化疗。对Ⅰ期精原细胞瘤，睾丸切除术通常即可治愈；对Ⅱ期精原细胞瘤，要结合化疗或放疗。
●预后：精原细胞瘤预后很好，总体五年生存率在90%以上，Ⅰ期肿瘤生存率几乎达到100%。
2.疾病定义
精原细胞瘤（seminoma）是生殖细胞肿瘤（germ cell tumor，GCT）中的一种，属于生殖细胞性生殖细胞肿瘤（germinomatous germ cell tumors, GGCT），来源于胚胎期生殖上皮和生精小管中的原始生殖细胞。精原细胞瘤是睾丸癌症中常见的类型，只发生于睾丸。
3.流行病学
精原细胞瘤是睾丸癌症的一种。睾丸癌症在儿童和成人中均可能发生，大多数发生于15-44岁间。在儿童肿瘤中，睾丸区域的肿瘤占所有儿童实体瘤的1-2%。
4.疾病分期和分组
1)疾病分期
儿童精原细胞瘤可根据美国儿童肿瘤协作组（GOG）对睾丸生殖细胞肿瘤的分期系统分为四期：
●Ⅰ期：局限于睾丸内；完整无破裂地经高位腹股沟切口，腹股沟管内环处高位离断精索后转入向阴囊方向游离行睾丸切除术；临床、放射学或组织学检查未发现睾丸以外病变；肿瘤标志物术后以半衰期衰减，迅速下降至正常；在诊断时病人肿瘤标志物正常或不确定则必须同侧腹膜后淋巴结阴性（如果影像学提示淋巴结直径>2cm）。
●Ⅱ期：经高位腹股沟切口转为阴囊睾丸切除术伴肿瘤肉眼破溃，经阴囊肿瘤穿刺术；阴囊或高位精索(≤5 cm从近侧端)镜下病灶；术后血清肿瘤标志物非半衰期下降或不正常。
●Ⅲ期：肿瘤肉眼残余；腹膜后淋巴结转移病灶（CT提示淋巴结>4 cm或者活组织检查阳性的>2cm且<4 cm的淋巴结）；无内脏的或腹外的转移。
●Ⅳ期：存在远处转移，包括肝脏、脑、骨、肺。
成人精原细胞瘤用美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）的综合性TNM分期系统进行分期：
•    0期
睾丸上皮内膜变异或精曲小管内生殖细胞肿瘤，在睾丸精曲小管内发现异常细胞，这些细胞可能会发展为癌症及向周边侵犯。肿瘤标志物水平正常。
•    Ⅰ期
●ⅠA期：癌症局限于睾丸和附睾，肿瘤标记物水平正常。
●ⅠB期：癌症位于睾丸和附睾，且扩散到睾丸的血管和淋巴管。或癌症扩散到睾丸的外层包膜。或癌症位于精索或阴囊且可能累及睾丸的血管和淋巴管。以上所有情况下，肿瘤标记物水平正常。
●ⅠS期：癌症位于睾丸、精索或阴囊，肿瘤标记物有上升。
•    Ⅱ期：具体分期需在腹股沟睾丸切除术后确定。
●ⅡA期：癌症位于睾丸、精索或阴囊，且累及最多5个腹部淋巴结，受累淋巴结均小于2cm。
●ⅡB期：癌症位于睾丸、精索或阴囊，且有以下情况之一：累及最多5个腹部淋巴结，至少其中一个大于2cm并小于5cm；累及5个以上腹部淋巴结，所有受累淋巴结不大于5cm。
●ⅡC期：癌症位于睾丸、精索或阴囊，且累及腹部淋巴结，直径大于5cm。
•    Ⅲ期：具体分期需在腹股沟睾丸切除术后确定。
●ⅢA期：癌症位于睾丸、精索或阴囊，累及腹部淋巴结，并扩散至远部淋巴结或肺部。 肿瘤标记物水平正常或略高。
●ⅢB期：癌症位于睾丸、精索或阴囊，累及腹部淋巴结，并扩散至远部淋巴结或肺部。 一个或多个肿瘤标记物水平明显高于正常。
●ⅢC期：癌症位于睾丸、精索或阴囊，累及腹部淋巴结，并扩散至远部淋巴结或肺部。 一个或多个肿瘤标记物水平高。或：癌症位于睾丸、精索或阴囊，累及腹部淋巴结，未扩散至远部淋巴结或肺部，但扩散到身体其他部位。 肿瘤标记物水平可从正常到高。
2)疾病分组
精原细胞瘤可根据危险度分为低危和中危：
●低危：局限于睾丸，无转移，即Ⅰ期（成人0期或Ⅰ期）精原细胞瘤。
●中危：肿瘤不局限于睾丸，有转移，即Ⅱ-Ⅳ期精原细胞瘤。

二、病因

1.总述
精原细胞瘤的发病原因尚不明确，有假说认为可能与原始生殖细胞在发育过程中出现变异有关。具体机制尚不明确。
2.基本病因
精原细胞瘤是生殖细胞肿瘤的一种，来源于胚胎期的生殖上皮和生精小管中的原始生殖细胞。这些正常原始生殖细胞在胚胎发生过程中会逐渐迁移到性腺（睾丸或卵巢），并且在青春期之后逐渐发育成熟为成熟生殖细胞，即精子或卵子。主流假说认为，有些原始生殖细胞在胚胎发生过程中产生了变异，到达了睾丸部位，但没有继续分化，而是保留了类似于原始生殖细胞的特征，不受控制地增殖，便形成了精原细胞瘤。但这一假说尚需实验证据支持。
3.诱发因素
精原细胞瘤属于睾丸癌症的一种，与睾丸癌症发生相关的因素有：
●隐睾：隐睾是最为常见的先天性泌尿生殖系统畸形，会提高患睾丸癌症的概率，是对儿童睾丸癌症发生概率影响最大的因素。睾丸固定术可降低恶性肿瘤的风险。
●尿道下裂：尿道下裂是一种尿道开口位置异常的先天性畸形，其患者睾丸癌症发病率比一般儿童要高。
●对侧睾丸癌：一侧有睾丸癌症会增加对侧睾丸患癌的可能性。
●家族史和遗传易感性：睾丸癌症患者的兄弟或儿子发生睾丸癌症的危险度高于其他人。
●染色体异常：11岁以上睾丸癌症患者往往存在12号染色体断臂的异染色体i12P。
●雄激素不敏感综合征和混合性腺发育不全：在染色体异常的性发育障碍患者中（如45，X/46，XY的Swyer综合征），睾丸癌症的风险较高。
●唐氏综合征：这是一种较为常见的染色体异常遗传病，会增加患者得多种癌症的概率，包括睾丸癌症。

三、症状

1.总述
精原细胞瘤通常表现出睾丸和附近部位的症状，如结节、无痛性的肿胀或疼痛。如有转移，则症状根据转移部位不同而有所不同。
2.典型症状
精原细胞瘤最常见的症状是一侧睾丸出现结节或者无痛性的肿胀。部分患者表现为下腹部、肛周区或阴囊有钝痛或沉重感。10%的患者可能以急性疼痛为主要症状。
如果精原细胞瘤发生了转移，会表现出和转移部位相关的症状：如果发生锁骨上淋巴结转移，则主要症状是颈部肿块；肺转移的主要症状是咳嗽或呼吸困难；十二指肠后转移的主要症状有厌食、恶心、呕吐或胃肠道出血；如果肿瘤累及腰肌，或发生神经根的大块腹膜后占位疾病，则会出现腰背痛；如果发生骨转移，则可能发生骨痛；如果累及脑、脊髓或周围神经根，则可能发生神经症状；如果肿瘤导致髂静脉或腔静脉梗阻，或血栓形成，则可能发生单侧或双侧下肢肿胀。
此外，精原细胞瘤的肿瘤标记物一般正常或稍高。其中，部分患者可能会出现乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；少数患者的人绒毛膜促性腺激素β亚基（β-hCG）水平可能偏高；甲胎蛋白（AFP）通常为正常水平。

四、就医

1.总述
患者一旦出现睾丸部位肿块或不适，或其他可能由转移造成的异常，应去医院就诊。
精原细胞瘤的诊断包括体格检查、影像学检查、肿瘤标记物检查和组织病理学检查。
2.就诊科室
儿童肿瘤科、儿童肿瘤外科、肿瘤科、肿瘤外科、外科
3.诊断依据
精原细胞瘤的最终诊断依据是手术后的病理学检查。其他检查可以用于分期、指导治疗和术后监测。
4.相关检查
1)查体
对于疑似患睾丸癌症的儿童，除常规项目外，主要要进行睾丸检查：先检查正常侧的睾丸，了解其相对大小、外形和质地，与异常侧睾丸进行对比。正常的睾丸质地均匀，可移动，与附睾可分开，如触摸到任何坚韧、质硬或固定区，则应引起怀疑。精原细胞瘤往往在睾丸内扩张，表现为无痛、橡胶样的占位病变。
查体还应包括腹部触诊，看是否存在结节性病变或内脏受累。
2)影像学检查
i)阴囊超声
双侧阴囊超声区分内在与外在睾丸病灶的准确度较高，并可检测到直径小至1-2mm 的睾丸内病变。精原细胞瘤表现为无囊性区域、界限 明显的低回声病变。可以用于排除鞘膜积液或附睾炎，是一种快速、安全、可靠的检查方法。对任何疑似有睾丸肿瘤的男性均应进行阴囊超声检查。
ii)CT
精原细胞瘤患者通常需要做腹部和盆腔高分辨率CT，来检查是否有位于腹膜后淋巴结的区域性转移。如果怀疑有累积胸部的转移性病变，应该加做胸部CT。
iii)磁共振成像（MRI）
如果怀疑有脑转移，则需要进行脑部磁共振成像。
iv)PET-CT（正电子发射计算机CT断层显像）
PET-CT假阴性率较高，不适合作为初期诊断，但可以用于评估治疗后的残余病灶。
3)血清肿瘤标记物检查
i)人绒毛膜促性腺激素β亚基（β-hCG）
在单纯精原细胞瘤患者中，有大约15-20%的患者可见血清人绒毛膜促性腺激素β亚基的升高，意味着肿瘤负荷较高，但并不代表转移的可能性较大。如果在睾丸切除术后，人绒毛膜促性腺激素β亚基的水平恢复正常，则不表示疾病进展。如果睾丸切除术后，人绒毛膜促性腺激素β亚基持续偏高，则表示可能有隐匿性疾病存在，应进一步检查。
ii)甲胎蛋白（AFP）
单纯精原细胞瘤不会引起血清中甲胎蛋白水平的升高。如果出现较高水平的血清甲胎蛋白，可诊断肿瘤中具有非精原细胞瘤的其他成分，就不再诊断为精原细胞瘤了，应按照其他癌症处理。
iii)乳酸脱氢酶（LDH）
部分睾丸癌症患者的乳酸脱氢酶水平会升高。对于一部分精原细胞瘤患者来说，可能乳酸脱氢酶是唯一一个升高的肿瘤标记物。
4)组织病理学检查
睾丸肿瘤可以通过手术（根治性睾丸切除术）取样进行组织病理学检查。组织病理学检查结果是确诊精原细胞瘤的最终诊断依据。
5.鉴别诊断
睾丸肿块的鉴别诊断包括睾丸扭转、附睾炎或睾丸附睾炎，少见的还有鞘膜积液、精索静脉曲 张、疝、血肿或精子囊肿，这些疾病可以通过影像学检查和肿瘤标记物检查来进行鉴别。

五、治疗

1.总述
精原细胞瘤大多表现为局灶性病变，80%为Ⅰ期（局限于睾丸内），15%为Ⅱ期（局限于腹膜后淋巴结），只有不到5%的患者可能散播至腹膜后淋巴结以外。
Ⅰ期通常经过睾丸切除术即可治愈。Ⅱ期则在睾丸切除术后，根据淋巴结受累的程度和分期结合放疗或者化疗。
2.手术治疗
在精原细胞瘤中，根治性腹股沟睾丸切除术既是用于病理诊断的手段，也是初始治疗。
对于Ⅰ期患者，手术可以治愈精原细胞瘤，后期配合观察监测即可。
对于Ⅱ期及以上患者，手术后要根据具体情况，配合化疗或者放疗。
3.化疗
1)化疗方案
精原细胞瘤对化疗非常敏感。11岁以下的Ⅱ期及以上精原细胞瘤患者，在手术后一般都要进行化疗，避免放疗。可以进行第二次手术以去除化疗后残留的任何肿瘤。化疗方案采用4周期的PEB方案（顺铂+依托泊苷+博来霉素）。婴幼儿为避免博来霉素可能的肺纤维化，可以使用EP方案（顺铂+依托泊苷）。
11岁以上的Ⅱ期及以上精原细胞瘤患者，根据具体分期，可能需要放化疗联合进行治疗。通常来说，对于位于睾丸、精索或阴囊，且累及不超过5个腹部淋巴结，受累淋巴结直径均小于2厘米的肿瘤，一般术后可以只进行放疗。如果累及的腹部淋巴结直径大于2厘米但小于3厘米，或受累淋巴结超过5个，但直径都小于3厘米，那么有时也可以只进行放疗。其余的Ⅱ期及以上的患者，都需要接受化疗。
对于11岁以上的Ⅱ期及以上精原细胞瘤患者，化疗多采用3个周期的PEB方案（顺铂+依托泊苷+博来霉素），或者4个周期的EP方案（依托泊苷+顺铂）。应根据医疗机构的经验及患者对博来霉素耐受能力的预期来选择方案。
2)不良反应
化疗的不良反应主要有骨髓抑制（表现为中性粒细胞减少、血小板减少、贫血等）、恶心呕吐等。肾毒性（顺铂）、脱发、耳毒性导致的听力损伤（顺铂）、乏力等。
4.放疗
1)放疗方案
精原细胞瘤对放疗也非常敏感。11岁以上的Ⅱ期及以上精原细胞瘤患者，如果肿瘤位于睾丸、精索或阴囊，且累及不超过5个腹部淋巴结，受累淋巴结直径均小于2厘米，一般术后可以只进行放疗。如果累及的腹部淋巴结直径大于2厘米但小于3厘米，或受累淋巴结超过5个，但直径都小于3厘米，那么有时术后也可以只进行放疗。
精原细胞瘤的放疗方案为低剂量照射腹主动脉旁淋巴结和同侧盆腔上区，随后对受累淋巴结区域给予小的可选加量放疗。直观可见淋巴结肿大区域的总照射剂量为30-36Gy。腹股沟和盆腔下组淋巴结、阴囊以及纵隔部位，常规不进行放疗照射。
2)不良反应
放疗的急性副作用包括疲劳、胃肠道效应、轻度骨髓移植和照射区皮肤发黑等。放疗中应注意对侧睾丸的保护，避免生育能力受损。

六、预后

1.总述
精原细胞瘤是一种睾丸癌症，睾丸癌症是生存率最高的实体瘤之一，患者的五年生存率超过95%，Ⅰ期患者生存率几乎可以达到100%。肿瘤的组织学类型、范围及分期都会影响预后。
2.后遗症
由于精原细胞瘤患者需接受根治性睾丸切除术，对于在青春期以前患病的孩子，在到了青春期时，应注意检测性激素分泌，并关注身体发育。如果有必要，可补充外源性性激素。

七、日常

1.总述
精原细胞瘤治疗完成后，应注意按时进行复查和随访，一方面监测治疗造成的副作用，一方面关注疾病是否复发。
2.复查
精原细胞瘤患者术后应坚持定时复查，治疗结束后1-2年内，每3个月复查一次。治疗结束后第3年，每半年复查一次。治疗结束后第4-5年，每半年到一年复查一次。每次复查，需进行体格检查和影像学检查（通常为B超，如果没有条件进行B超，也可用CT代替）。
3.日常生活管理
1)饮食
要注意为患者提供营养丰富且均衡的饮食，保障优质蛋白质（如肉、蛋、奶、禽、鱼虾、大豆及大豆制品等）的摄入，同时多吃五谷杂粮和蔬菜水果，适量食用乳制品和坚果，以保证其它营养素的摄入。可以咨询医院营养科的临床营养师，为患者提供合适的营养方案。如果体重下降严重，可考虑通过管饲或肠外营养等方式进行营养支持。
2)运动
需要保障患者的睡眠时间，规律且有质量的睡眠对身体恢复和免疫力都很有帮助。适宜的睡眠环境（通常为光线暗、安静、温度适宜的环境）可能会对提高患者睡眠质量有所帮助。
如果患者的身体条件允许，可以鼓励和协助患者进行一些简单的活动。适量的运动对防止肌肉萎缩、增强体力和耐力、促进食欲等是有所帮助的。
3)生活方式
如果患者因治疗引起中性粒细胞减少，则应注意预防感染。要注意个人及生活环境的卫生，不要接近传染性疾病的患者，也不要去人多的地方。
如果治疗引起血小板减少，则需要注意避免出血，要远离尖锐、带刺的玩具和物品，同时避免冲击力剧烈的运动（如蹦跳、足球、篮球等）。
4.日常病情监测
患者日常要注意监测正常的睾丸，如果有疼痛的发生必须及时就医。假若发生睾丸扭转，及时治疗，是可以挽救的。患者进入青春期后要监测睾酮水平，保证正常的性发育。
如果患者手术前有血清人绒毛膜促性腺激素β亚基（β-hCG）或乳酸脱氢酶（LDH）升高，应该在手术后复查这些标记物，如果有升高，可能是肿瘤复发的证据。
5.特别注意事项
经过放化疗的精原细胞瘤患者有着远期副作用及二次癌症的风险，其发作可能是在结束治疗很多年以后，而且这种风险与治疗时的方案和剂量有关。因此，应保留好患者的所有就诊及治疗记录，以便日后复查和就医时作为参考。
6.预防
由于精原细胞瘤的确切病因尚不分明，目前尚无比较好的方法预防精原细胞瘤的发生。但定期随访和维持良好的健康生活习惯，可以帮助预防及尽早发现疾病的复发或远期效应的出现。

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九、审核专家

中山大学孙逸仙纪念医院儿科主任医师黎阳教授
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