张晨冉教授：哪些儿童胶质瘤预后比较好？

儿童胶质瘤百问百答专栏邀请儿童脑肿瘤领域专家，针对性解答儿童胶质瘤方方面面的问题，今天带来第4期，也欢迎大家在评论区留下您的问题~

1.低级别胶质瘤可以治好吗？

       手术切除是低级别胶质瘤最主要的治疗方式，一般安全可靠，可显著提高儿童的总体生存率和总体症状控制率，尤其是进行手术全切的，很多孩子可以获得治愈，复发几率也很低。低级别胶质瘤为良性肿瘤，只要全切除，基本不会再长，后续也不需要进行放疗和化疗。如生长在小脑半球，伴有大的囊性变的毛细胞星形胶质细胞瘤，治愈率较高。只要通过手术安全、彻底地切除肿瘤，孩子以后也不需要做放疗和化疗，可以较快回归正常的学习和生活。所以，生长在大脑半球的低级别胶质瘤，只要累及范围不广，不长在重要功能区，手术全切除的把握和安全性能得到保障，预后也较好。

       对于引起癫痫的低级别胶质瘤，除手术以外，还需要给予癫痫药物的辅助控制。手术切除以后，只需要吃1-2年抗癫痫药物，没有癫痫发作即可停药。此类低级别胶质瘤手术效果和治疗效果较好。

       但是长在深方和重要功能区的低级别胶质瘤，如视路胶质瘤，无法完全切除，因为完全切除会影响孩子视力。此时可通过化疗来控制残余肿瘤，可以使肿瘤缩小，甚至完全消失。对于化疗效果不满意的患者，可以再继续放疗。对于丘脑和脑干核团最密集区域的低级别胶质瘤，如果手术不能完全切除，可以通过立体定向取得活检再化疗，或者通过特殊放疗，即伽玛刀放射线控制肿瘤生长。

2.哪些儿童胶质瘤预后比较好？

       儿童低级别胶质瘤是最常见的儿童脑肿瘤，占所有脑肿瘤的30%，整体来说儿童低级别胶质瘤的预后好于儿童高级别胶质瘤。儿童低级别胶质瘤分为儿童弥漫性低级别胶质瘤和儿童局限性低级别胶质瘤。儿童局限性低级别胶质瘤的预后整体好于儿童弥漫性低级别胶质瘤。

       儿童弥漫性低级别胶质瘤包括弥漫性星形细胞瘤，伴MYB或MYBL1变异MYB, MYBL1；血管中心型胶质瘤MYB，青少年多形性低级别神经上皮肿瘤和MAPK信号通路变异的弥漫性低级别胶质瘤。儿童局限性低级别胶质瘤如毛细胞星形细胞瘤，典型分子特征为KIAA1549-BRAF, BRAF, NF1，预后最好。在儿童低级别胶质瘤中，毛细胞星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA)最常见，好发于后颅窝，如小脑半球，肿瘤全切后5-10年的生存期大于95%，肿瘤部位和切除程度是影响预后的两大因素。

3.低级别胶质瘤的治疗方法都有哪些？

       儿童低级别胶质瘤（Pediatric low-grade gliomas and glioneuronal tumors, pLGG)的治疗包括手术、化疗、放疗和靶向药物治疗，目前更强调个体化的治疗手段，整合多学科治疗手段，如外科手术、放射肿瘤科、神经影像科、神经病理科和儿童肿瘤科。儿童低级别胶质瘤的手术治疗是复杂的，需要多学科参与，以明确外科手术的目标。通常，这些病变是偶然发现的，或者有癫痫发作或头痛，但无明显的神经系统受损症状。

       对于pLGG，最大程度的手术安全切除以达到治愈的目的，是最好的治疗方法，应该一直被考虑。然而，由于肿瘤的位置（如下丘脑和视神经通路系统）、肿瘤的侵袭性或分子亚型等因素，使得肿瘤全切难以实现。所以手术目标分为肿瘤全切除、部分切除减瘤或活检(立体定向穿刺和内镜活检)。

       放射治疗是儿童低级别胶质瘤一种有效的治疗策略，无论是在前期还是后期挽救性治疗中发挥作用。历史上，对于快速进展或不可切除的肿瘤，放疗是首选的主要治疗方法，10年无进展(PFS)和总生存(OS)率分别为70%和80%。放疗也被用于特殊部位胶质瘤的术后辅助治疗，如视神经通路、下丘脑、深层中线结构、还有脑干胶质瘤，这些部位的肿瘤手术只能做到部分切除或者活检。目前观点认为应尽量延迟放疗时的年龄，以减少放疗相关的副作用，如认知功能减退、内分泌功能紊乱、继发性恶性肿瘤、脑血管损伤和生长异常等，其严重程度高度依赖于肿瘤的位置和放疗时的年龄。

       新诊断pLGG的化疗方案能实现3年的PFS在50%到80%之间。目前对于pLGG患儿没有明确的化疗方案。在相关的单中心研究和随机试验中，最常见的化疗方案是卡铂联合长春新碱，其余随机试验的化疗方案还包括联用硫鸟嘌呤、丙卡巴嗪、洛莫司汀和长春新碱、联用卡铂、长春新碱、依托泊苷或替莫唑胺等。对于接受化疗后经影像学检查病情进展或出现症状的患儿，可重新考虑进行手术切除治疗及按年龄分层的非手术治疗（化疗+放疗）。

       过去5年中，越来越多的临床试验表明，应用分子靶向药物（如BRAF抑制剂和MEK抑制剂）对接受一线化疗失败的pLGG患儿进行治疗是有效的。但分子靶向疗法的安全性和最佳治疗时间仍然未知，需要继续进行大量的临床试验进行验证。

4.什么是儿童脑干胶质瘤？

       脑干胶质瘤表现出明显的异质性，如临床特性，影像学特征，解剖位置，组织学亚型和分级的不同。脑干肿瘤占所有儿童中枢神经系统肿瘤的10-20%。在脑干胶质瘤中，DIPG弥漫性桥脑内生性胶质瘤约占80%，其预后极差，2年生存期约10%。脑干胶质瘤中10-15%为脑干低级别胶质瘤，其病程为惰性生长。目前，脑干胶质瘤主要分5大类，顶盖胶质瘤，DIPG，局灶性脑干胶质瘤，背侧外生性脑干胶质瘤和颈髓延髓胶质瘤。

       顶盖胶质瘤约占脑干胶质瘤的5%，是一种惰性、生长缓慢的肿瘤，由于肿瘤压迫中脑导水管引起梗阻性脑积水，患儿往往以头痛起病，但由于肿瘤属于低级别胶质瘤，预后好，10年生存期大于90%。顶盖胶质瘤的影像学表现很典型，影像学诊断后，治疗只是针对肿瘤引起的脑积水即可，首选第三脑室底造瘘(ETV)，其次为脑室腹腔分流, 不需要常规行肿瘤活检。如果肿瘤影像表现不典型，或者ETV后随访过程中肿瘤体积增大且患儿出现相应临床症状，则需要活检。如果肿瘤体积大于3立方里面，肿瘤有强化或者囊变，这类肿瘤进展的可能性大，可以采取积极的治疗方案，如化疗(小于八岁)，放疗(大于八岁)，或者手术切除。由于肿瘤位于顶盖，其内有管理眼球活动等多条上下行神经纤维传导术，肿瘤全切概率不高，术后仍有可能行化疗或放疗。

5.脑干胶质瘤都有哪些症状？

       脑干胶质瘤的常见临床表现包括：脑神经功能障碍、长束征和共济失调。脑神经功能障碍是脑神经纤维或核团损伤所导致，可反映肿瘤的部位和累及范围，具有定位诊断价值。长束征是指脑干内长的纵行纤维束受累所表现出的临床征象，主要包括皮质脊髓束损伤导致的对侧肢体痉挛性瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性；脊髓丘脑束损伤导致的对侧肢体粗略触压觉和痛温觉异常；内侧丘系损伤导致的对侧肢体意识性本体感觉和精细触觉异常。共济失调主要为小脑脚损伤所致，内侧丘系损伤可导致感觉性共济失调。肿瘤阻塞脑脊液循环通路后可形成幕上脑积水，出现头痛、呕吐、视盘水肿或视神经萎缩等颅内压增高的表现。此外，儿童脑干胶质瘤患者常有非典型临床表现，可于患者就诊前数月出现，表现为脾气暴躁、攻击行为（攻击对象主要为父母）、睡梦中大哭或大笑、多汗、大小便困难等。

排版 | 夏雨
校对 | 秀秀