放疗对孩子生长发育影响大吗？

“向日葵问答”是『向日葵儿童』的旗舰科普栏目。

第168期，我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科的张晨冉主任来为我们解答“儿童脑肿瘤”方面的问题。

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图2

Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

Q：男孩，1岁7个月，今年2月底确诊后先做了引流管手术，3月肿瘤切除手术，无残留，病理确定为松果体母细胞瘤。3月21号开始化疗，目前已化疗4次。请问：

（1）孩子现在的年龄是否适合尽快进行放疗？

（2）如果现在放疗对孩子生长发育影响大吗？

A：（1）对于初诊年龄＜3岁的脑肿瘤患儿，我们医院的放疗策略如下：如有其他替代治疗方案，尽量不放疗，尽量不先放疗，尽量延迟放疗。对于高危难治患儿，如没有可替代挽救性治疗方法，可予放疗（局部姑息放疗为主）。孩子目前1岁7个月，术后复查磁共振显示无残留，建议先化疗，期间评估疗效，尽量延迟放疗。

（2）患儿年龄越小，放疗导致的迟发性并发症越重，从而严重影响患儿的生存质量和寿命。虽然这些影响生存质量的迟发性效应常由全脑全脊髓放疗引起，但化疗也能明显加重放疗的不良反应。

这些并发症包括：神经认知障碍、听力障碍、骨骼问题（全脑全脊髓放疗可降低椎体高度并延缓骨骼生长，从而导致患者成年后身高显著减少，患者也易发生脊柱侧凸等畸形）、内分泌异常、不孕不育、白内障、脑血管疾病和继发性肿瘤等。

02

Q：男孩，4岁，髓母细胞瘤经典型G4。今年5月手术切除肿瘤，6月开始放疗，预计8月初放疗结束。请问：我们家在海南，想回海南化疗。能否挂您的号，由您出具化疗方案，我们回海南的医院治疗？

A：（1）您好，谢谢您的问题。在我们新华医院，髓母的治疗主要是由三个科室联合完成的，先儿神经外科医生全切肿瘤，如果孩子大于3岁，手术后4~6周内由神经放疗科医生行放疗，之后由神经化疗科医生（儿血液肿瘤科，神经肿瘤方向）完成化疗，每个科室各司其职，通力协作。

治疗过程中若遇到问题，大家会在每周一次的神经肿瘤MDT会议上讨论。所以，您可以预约我院儿血液肿瘤科袁晓军主任的专家门诊，由她评估后给出孩子的化疗方案，如果当地有条件，是可以回当地化疗的。

（2）在制定化疗方案之前，我们需要进一步明确孩子的髓母分子亚型，评估后明确孩子目前的疾病危险度分层，孩子是属于标危组还是高危组，一般这种危险度分层在放疗前就应该已经明确，有条件的话我们目前推荐含DNA甲基化分子分型的精准危险度分层，有助于个体化精准治疗和综合治疗。

（3）一般来说，初诊年龄≥3岁标危髓母患儿的化疗方案：化疗时机，放疗结束后4周开始辅助化疗；化疗方案二选一（CTX+DDP+VCR方案，每4周重复，共6个疗程）或者（CCNU+DDP+VCR方案，每6周重复，共8个疗程）。

初诊年龄≥3岁高危髓母患儿的化疗方案：化疗时机，放疗结束后4周开始辅助化疗，也可以选择化疗后再放疗；化疗方案二选一（CTX+VCR+DDP）或者（VCR+CCNU+DDP）6~8疗程。

03

Q：男孩，9岁，发病年龄8岁，已结疗。孩子因为呕吐发现右顶枕叶占位，在脑表层呈囊实性，已进行全切除手术。术后3天磁共振检查没发现明显强化。因为病理是一级胶质神经元肿瘤，所以未有后续治疗。请问：术后4个月复查，术区边缘有明显强化，是复发了吗？

A：先说结论，如果手术是全切（主刀医生显微镜下全切+术后72小时内磁共振证实）的话，病理是一级的肿瘤，术后不需要放化疗等辅助治疗，术后4个月的边缘强化首先不考虑肿瘤复发。

如果确认是复发，首先考虑第一次手术残留可能。囊实性占位，术中由于囊液释放、囊壁塌陷，囊壁的肿瘤组织很容易被术者遗漏，为了保证全切，需要术者在术中仔细探查所有囊壁，有条件的医疗中心结合术中磁共振，以确保肿瘤全切。

（1）术后72小时内的磁共振和术后4个月磁共振，对于判断肿瘤有无复发，这两个时间节点的磁共振都是比较有说服力的。如果磁共振检查晚于72小时，术区止血材料的强化及周边脑组织因手术骚扰产生的水肿将影响对于切除程度的判读。

（2）但如果病理是一级的肿瘤，全切后4个月就复发，这可能性很小。所以，一方面要和主刀手术医生沟通，瘤壁是否遗留术中止血用的明胶海绵或止血纱布等止血材料；另一方面，要联合影像科医生仔细对比术前、术后72小时内和术后4个月的磁共振表现，看是否是肿瘤的强化方式，必要时可行多模态MRI检查如PWI （磁共振灌注成像）及
MRS（磁共振波谱分析），甚至氨基酸PET检查来明确。

04

Q：男孩，5岁，髓母细胞瘤，已结疗。2016年1月手术，因当时年龄小没有做放化疗，后来复发了，2017年1月做了第二次手术并且做了放化疗后结疗。请问：从确诊到现在已满5年，是不是算治愈了呢？

A：首先我们要知道孩子确诊髓母时的年龄、髓母的病理分型和分子分型，以及危险度分层，这样才能指导我们更好的评判患儿的预后。

5如果疾病尚未扩散，小儿髓母细胞瘤的 5 年总体生存率大约为70~80％。对于高风险患者，生存率大约为60~65%。与预后较差相关的临床和组织学因素包括：初诊时年龄较小、诊断时病变已播散或转移、切除术后肿瘤残余、大细胞型和间变型组织学类型，以及MYC扩增等。

05

Q：男孩，11岁，目前术后4个月，状态良好，正常上学。右侧枕叶皮层占位，节细胞胶质瘤2级，Ki67+1%，基因检测BRAF V600E突变，术后一直服用德巴金，术后3个月首次复查时提示边缘强化，低灌注。请问：

（1）边缘强化是什么原因？是否正常术后改变？

（2）日常饮食需特别注意哪些方面？有没有必要用中药调理抵抗力？

（3）后续复查治疗建议？

A：（1）这个要结合患儿的术前磁共振、肿瘤切除情况、术中有无使用止血材料等，对比本次磁共振表现，来明确边缘强化是否为肿瘤。一般来说，肿瘤复发时，新生血管表现为高灌注，而放化疗引起血管内皮细胞损伤导致的假性进展则表现为低灌注。

如果不是肿瘤，边缘强化常见的原因为术区止血材料或者周围脑组织术后的反应性表现，需后续磁共振定期随访。

（2）注意膳食平衡、保证食物多样化、搭配合理化，多数患者需限制或禁忌的食物有高温油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油腻生硬等。平时要适当运动，增加免疫力。对于身体虚弱的患者，也可以服用中药进行调理。

（3）节细胞胶质瘤一般预后良好，全切后10年生存率84~93％，切除程度被认为是节细胞胶质瘤治疗的主要预后因素。癫痫发作是最常见的症状，如果术前有癫痫，肿瘤切除术后需根据癫痫发作情况和脑电图检查结果指导抗癫痫药物疗程和停药时机。

患儿基因检测提示BRAF V600E突变，若后期复发，必要时可考虑使用靶向药威罗非尼 /维罗非尼（Vemurafenib）和达拉菲尼（Dabrafenib）治疗。

06

Q：男孩，11岁，已结疗。前年6月发现颅内肿瘤后进行了手术，但因病理会诊存在争议，一直未有治疗方案，7月底复发，8月初第二次手术，病理显示颅内胚胎性NOS。现已结疗1年半，出现过一次癫痫，每隔15天会出现幻觉，总是说有人跟着他。请问：

（1）孩子为什么会产生幻觉？

（2）基因检测显示5个基因突变：MYCN、TP53、NFI、ENOSF1、RANBP2，对预后是不是特别不好呢？有什么方法吗？

（3）这种病有遗传风险吗？

A：（1）孩子频繁出现幻觉，不能排除癫痫的可能性，建议复查头颅增强磁共振，同时行视频脑电检查进一步明确诊断，然后对症治疗。

（2）患儿的病理为颅内胚胎性肿瘤，NOS，这是2016版WHO分类为中枢胚胎性肿瘤准备的"纸篓"式的类别，将一些缺乏现有特异基因表型的胚胎性肿瘤归类于，包括：

·位于小脑以外罕见的胚胎性神经上皮肿瘤；

·偶见神经细胞、星形胶质细胞、肌细胞、黑色素细胞分化；

·无其他CNS肿瘤的组织学和/或分子遗传学变异特征；

·原先的中枢PNET。

因此，“CNS胚胎性肿瘤，NOS”为排除性诊断。

2021年6月29日在《神经肿瘤学》（Neuro-oncology）杂志发表的第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类中，将胚胎性肿瘤分为髓母细胞瘤和其他中枢神经系统胚胎性肿瘤两大类。

髓母细胞瘤以外的胚胎型肿瘤包括非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤；筛状神经上皮肿瘤，伴多层菊形团的胚胎型肿瘤，CNS神经母细胞瘤，FOXR2激活性；伴BCOR内部串联重复的CNS肿瘤和CNS胚胎性肿瘤。

患儿基因检测显示5个基因突变：MYCN、TP53、NFI、ENOSF1、RANBP2，解释如下：

MYCN扩增已被认定为神经母细胞瘤预后不良的最强生物学标志物之一，和颅内胚胎性肿瘤的关系不密切。

TP53基因是一种抑癌基因，在所有恶性肿瘤中，50%以上会出现该基因的突变，很多患者的基因检测报告发现有该基因的突变。不同肿瘤类型中TP53基因的突变频率不同，总体来说，TP53基突变导致异常核型，患儿的预后较差。

目前尚无ENOSF1和RANBP2基因突变在中枢神经系统胚胎性肿瘤的相关作用的报道。

（3）CNS胚胎性肿瘤是一组异质性、强侵袭性肿瘤，由于其罕见性和异质性导致诊断具有挑战性。随着对其生物学认识的逐渐深入，不断发现新的肿瘤实体，并按照基因特征进行分类，可更好精准地依据肿瘤本质进行治疗。患儿术后病理为颅内胚胎性肿瘤（NOS），需要结合基因检测报告，明确有无遗传风险。

07

Q：女孩，5岁，发病年龄3岁，3月22日做了颅脑二次手术，术后一直低热，偶尔高热，已持续了两个多月。术后一周出现低钠127，补救不及时，抽搐昏迷抢救进重症病房，以超过承受极限的3倍补钠，好不容易补上来了又出现了高钠血症，目前放疗中，已进行到第10次。

前几天出现高热39.5℃，吃了布洛芬也降不下来，医生建议暂停放疗。内分泌科6月16日已查全套血，调整了激素和弥凝的剂量，钠151，血常规都正常，脑部CT和血常规也正常，请问：我们下一步要怎么做呢？

A：首先我要知道孩子得的是什么肿瘤，病理类型是什么。术后一直低热，在排除了颅内感染的情况下，有可能是术中下丘脑受损后体温调节中枢异常所致；患儿术后出现尿崩和电解质紊乱，首先考虑手术损伤到鞍区结构如下丘脑-垂体柄。

患儿目前血钠仍有151，属于上限，建议继续监测尿量和电解质，弥凝加量，把血钠控制在150mmol/L以下。现在评估下来，如果发热不是感染所致，且无放疗禁忌的情况下，可继续放疗。若放疗科评估后有放疗禁忌，则选择化疗等其他替代治疗方案。

08

Q：男孩，6岁，脉络从乳头状瘤二级，已结疗。2019年5月做的手术，术后两天做了气切，转到康复医院第一天就出现窒息抢救，头部伤口积水鼓了大包，差点二次手术。严重肺炎之后又转入新华医院肺部科，7月才出院，一直鼻饲管喂养到2020年1月，请问：

（1）孩子术后几年内不复发才算稳定？

（2）复查有没有期限？还是需要一直复查下去？

（3）特殊情况不能去上海的话，异地复查可以吗？

A：（1）孩子的术后病理属于非典型脉络丛乳头状瘤（aCPP, WHO II级），它是世界卫生组织于 2007 年定义的一种新引入的脉络丛肿瘤（CPT）亚型，其特征是介于脉络丛乳头状瘤（CPP, WHO I级，良性）和脉络丛癌（CPC，WHO III级，恶性）之间。

国外文献报道，组织学类型是影响脉络丛肿瘤患者预后的主要因素，脉络丛乳头状瘤、非典型脉络丛乳头状瘤和脉络丛癌患儿的5年生存期分别为90%、77%和58%。可见，非典型脉络丛乳头状瘤患儿的5年生存期分别为77%，如果能够全切，部分患儿可以治愈，但是肿瘤复发率高于脉络丛乳头状瘤。

（2）结合孩子的情况，术中肿瘤全切，术后3年随访未见复发，但由于非典型脉络丛乳头状瘤-II级的病理，还是需要每年定期复查。

（3）由于孩子手术是在上海做的，还是建议家长带孩子来上海复诊，这样对比老片更加方便和准确，从而更好的监测肿瘤进展情况。

09

Q：男孩，4岁。今年4月出现头晕症状，5月1日昏迷送医，CT显示脑积水和病变占位。已进行脑积液引流术、经左侧额叶皮层造瘘脑室及基底节区肿瘤切除术。病理报告考虑为非典型畸胎样／横纹肌样肿瘤（AT/RT, IV级）。6月初开始放疗至今。请问：

（1）这种位置（左基底节区）和病理在放疗时应该全颅放疗，还是全颅全脊髓放疗？

（2）放疗期间可以更换到上海医院继续治疗吗？

（3）后续最佳治疗方案是什么？

A：（1）AT/RT比髓母细胞瘤发病率低，比髓母预后差很多，而且很多发病是小于3岁的，目前我们中心暂时没有根据髓母细胞瘤的分层标准进行危险度分层。

AT/RT脑脊液播散率可高达40%，在我们医院放疗科蒋马伟主任团队一般采用全颅全脊髓（CSI）放疗，尤其是来源于幕下的小朋友。剂量方面如果大于3岁，我们CSI用到36Gy，局部加量到54Gy。如果是小于3岁的小朋友，可能会放疗减量至30Gy（CSI），局部还是到54Gy左右。

本人访学的美国St Jude儿童研究医院，3-21岁的AT/RT的治疗方案如下：首先进行危险分层，标危组（肿瘤无转移M0，残余肿瘤＜1.5cm2）和高危组（肿瘤有转移M1-3，残余肿瘤≥1.5cm2）。

如果属于标危组，应行全颅全脊髓放疗（23.5Gy），原发瘤床加量至55.8Gy；如果属于高危组，应行全颅全脊髓放疗（36~shumin39.6Gy），原发瘤床和转移灶加量至55.8~59.4Gy。然后再行4个疗程化疗，同时结合自体外周血干细胞移植（PBSC）。他们的这项多中心前瞻性临床研究结果，于2021年发表于Clinical Cancer Research杂志。

（2）为了保证治疗的延续性，不建议在放疗中途转院治疗。

（3）患儿放疗后还需化疗，但国际上AT/RT的化疗没有标准方案，只有临床研究。患儿目前4岁，可采用中枢横纹肌肉瘤的方案，多药联合，8-10个疗程，有意愿的可以1-2轮化疗后采干。

上海交通大学医学院附属

新华医院

上海交通大学医学院附属新华医院创建于1958年，是新中国成立以来上海自行设计建设的首家综合性医院。

新华医院学科设置齐全，特色鲜明，共有内、外、妇、儿等临床、医技科室及诊疗平台60个，开放床位数2090余张，在编人员2500余人。

医院普通外科、心脏大血管外科、小儿外科、急诊医学科、耳鼻咽喉头颈外科、皮肤科、儿内科、小儿呼吸专业、中医儿科、检验科和临床药学等10个学科位列国家临床重点专科建设项目。

医院网址：www.xinhuamed.com.cn

小儿神经外科

上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科为国家临床重点专科和教育部“211工程”重点学科和上海市重点学科重要组成部分，隶属于上海市“重中之重”临床医学中心——小儿外科中心，博士学位授权点，是国内最先进的小儿神经外科诊疗中心之一，国内最早的小儿神经外科进修医师培训基地。

科室拥有住院床位46张，其中重症监护病床（ICU）8张，年手术量达1200余例，其中3/4为大型及特大型手术，治疗效果达国际先进水平。科室现有三间百级层流一体化杂交手术室、国内首台Polestar 2.0术中磁共振、Bodytom术中移动式CT、东芝双球管DSA、美敦力S7光学及电磁导航系统、蔡司高端OPMI Pentero 900高清显微镜系统、术中神经电生理监测、术中超声、24小时视频脑电图监测及脑室镜等。

参考文献：

1、《中国肿瘤整合诊治指南，CACA指南》髓母细胞瘤（CACA-MB） 指南解读

2、Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 202123(8):1231-1251.

3、汪洋 2021年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类 （第五版）胚胎性肿瘤分类解读。中国现代神经疾病杂志2021,21(9):817-822.

4、申楠茜 等。2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类概述 [J] 放射学实践, 2021,36(7):818-831.

5、苏雁, 马晓莉。儿童少见中枢神经系统胚胎性肿瘤发病特点及治疗 [J] 中华实用儿科临床杂志, 2021, 36(3) : 168-171.

6、Cannon DM, Mohindra P, Gondi V, Kruser TJ, Kozak KR. Choroid plexus tumor epidemiology
and outcomes: implications for surgical and radiotherapeutic management. J
Neurooncol. 2015,121(1):151-157.

7、Upadhyaya SA, Robinson GW, Onar-Thomas A, et al. Relevance of Molecular Groups in Children with Newly Diagnosed Atypical Teratoid Rhabdoid Tumor: Results from Prospective St. Jude Multi-institutional Trials. Clin Cancer Res. 2021,27(10):2879-2889.

问答整理 | 夏雨

责编 | 左佳

排版 | 惜彤

校对 | 何飞