移植后排异是急排好还是慢排好？没有排异正常吗？

        整理 | 曾琬琴

        审校 | 左佳

        责编 | 严青

        排版 | 良胤

        校对 | 陈臻宇

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

        第74期，我们有幸邀请到北京京都儿童医院副院长、血液肿瘤中心主任孙媛教授为我们解答关于造血干细胞移植方面的问题。

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01

        Q：男孩，4岁，2019年1月诊断为急性髓系白血病M4-FLT3阳性。经过三个疗程化疗后便进行干细胞移植。第一个疗程便缓解，即微小残留病灶（MRD）阴性。现在已移植2个多月。请问：移植后还要不要吃靶向药物索拉非尼？什么时候开始吃？要吃多长时间？

        A：不知道患儿FLT3阳性是ITD阳性还是TKD阳性。索拉非尼作为FLT3-ITD阳性的急性髓系白血病患者的靶向治疗可以提高化疗缓解率，移植后口服索拉非尼可以降低复发率，提高长期生存率。对FLT3-ITD阳性者，一般移植后血象恢复正常，即可口服索拉非尼，维持半年至1年时间。

02

        Q：男孩，6岁，2018年8月确诊急性淋巴细胞白血病B型中危，融合基因BCR／ABL1［p210］内部对照呈阳性。采用2015方案治疗，口服伊马替尼，治疗19天微小残留病灶（MRD）0.07%，46天小于0.01%。现进入第一轮第四次维持。请问：儿童费城染色体变异的急性淋巴细胞白血病治愈率有多少，是不是容易复发，需不需要提前做好移植的准备？

        A：儿童费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病目前归为中危，正规化疗联合TKI靶向药物治疗，可以提高缓解率，五年无病生存率可达70%左右，此类型复发率较高，需要持续监测BCR/ABL1基因定量，如基因转阳，建议尽早行异基因造血干细胞移植。

03

        Q：女孩，16岁，2018年11月确诊慢性髓系白血病。医生建议吃靶向药伊马替尼治疗，治疗期间因感染水痘，停服伊马替尼，随后又因血小板低，卵巢血块，中间停药18天。3个月抽骨髓基因没转阴，6个月外周血也还是有一点。请问：（1）伊马替尼需要终生吃吗？基因转阴后会复发吗？（2）她现在皮肤比以前白多了，是药物的副作用吗？谢谢。

        A：（1）首先需要明确患者治疗3个月及6个月时 BCR/ABL1基因定量具体数值，如果3个月时BCR/ABL1<10%，6个月BCR/ABL1<1%，提示预后良好，之后每3个月需要监测BCR/ABL1基因定量，治疗12个月能达到深度分子生物学反应，即BCR/ABL1<0.01%甚至更低，长期生存率可达90%以上。伊马替尼是一代TKI药物，如果服用伊马替尼期间BCR/ABL1升高，需监测TKI耐药基因，明确有无耐药基因，根据耐药基因情况可更换二代TKI类药物，如达沙替尼、尼洛替尼，如TKI耐药，则有移植指征。（2）皮肤变白是伊马替尼药物导致，不用干预。

04

        Q：男孩，2岁，2019年4月底发现手脚有淤青，验血小板只有37，做了骨穿排除白血病，打了两天丙球恢复到270，之后隔两周测一次都在30左右。但手脚还是有淤青，测凝血因子Ⅷ只有36%。7月18日做了基因检测，未有结果。请问：（1）这个情况是血友病吗？还是什么病？（2）如果是血友病算严重吗？随着长大病情会不会更严重？

        A：血友病是X染色体连锁的隐性遗传性疾病，分为血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏），由相应的凝血因子基因突变引起。如果基因检测阴性，可以排除血友病。从提供的资料看，考虑免疫性血小板减少性紫癜，凝血因子Ⅷ水平轻度减低可能与此有关。

05

        Q：男孩，6岁，2019年3月份确诊急性淋巴细胞白血病B型。化疗第一阶段对药物不敏感，合并肺部感染，微小残留病灶（MRD）40%多，定为高危组。46天微小残留病灶0.13%。完成四次化疗后微小残留病灶还有0.22%。请问：是要继续走别的大剂量方案还是要准备做移植？

        A：高危急性淋巴细胞白血病容易复发，化疗长期生存率不到60%。如果按照标准规范化疗四次后还有残留，建议尽早行异基因造血干细胞移植。

06

        Q：男孩，7岁，2013年诊断为急性淋巴白血病中危。2018年11月复发，2019年4月移植，用的是孩子母亲单倍体7个点位，回输了骨髓及造血干细胞，现在抗排异药只有甲龙了。请问：现在移植完已经三个多月了，还没出现排异，骨穿微小残留病灶和形态都是好的，排异到底是急排好还是慢排好？还是说不需要出现排异，只要监测好微小残留病灶就行？

        A：急性淋巴细胞白血病移植后半年内是白血病复发高发期，如无排异出现，一般会快速减停免疫抑制剂甚至给予白介素-2或干扰素等诱导轻度移植物抗宿主病，如I度或II度移植物抗宿主病，提高移植物抗白血病效应，预防复发。对急性淋巴细胞白血病移植后病人来说，轻度可控制的排异是需要的，过强的排异会引起其他严重并发症，并不需要。

07

        Q：女孩，1岁，急性髓系淋巴细胞白血病M5b。2018年9月份至2019年2月份打了三程化疗，在完全缓解后用她哥哥的造血干细胞进行半相合移植成功三个多月，KaRs，MaRs，CbL基因转阴，嵌合度百分百。出仓后暂没出现排异。现在有痱子颗粒状，会脱皮结痂的。体温一直都在36.8-37.5℃之间，现在患儿每个月都要去医院打一次地西他滨巩固。请问：（1）这样的体温属于正常吗？（2）复发率有多少？（3）没有排异属于正常现象吗？

        A：目前移植后3个多月，本病缓解，如果没有排异，一般尽快渐停免疫抑制剂或者给予白介素-2、干扰素等诱导排异，减少复发风险。体温在36.8-37.5℃之间大致正常，如果孩子没有感染症状，可以观察。颗粒状皮疹考虑轻度皮肤排异，不需要干预。

08

        Q：男孩，2岁，2018年12月确诊为T型急性淋巴细胞白血病，高危组。确诊原因为激素预实验不良，SIL-TAL1基因阳性。使用VDLP-2018方案化疗中，19天骨髓完全缓解，流式检测残留0.19%，46天骨髓完全缓解，无残留坏细胞，基因转阴。请问：（1）T型淋巴细胞白血病的治愈率大约是多少？（2）若选择移植，最佳时间是什么时候？（3）优先选择胞兄全相合供者好还是脐带血移植？

        A：T型急性淋巴细胞白血病（T-ALL）容易复发，化疗长期生存率50%左右，其中EPT类型的T急淋预后更差，需要移植。一般在疾病缓解状态下做移植，诱导化疗缓解后再巩固1-2个疗程即可行移植，优先选择同胞全相合供者。

09

        Q：女孩，9岁，淋巴细胞白血病L2型。孩子治疗过程很顺利，属于中危，就上阿糖的时候发过两次烧，化疗过程中拉过一次肚子，感冒过一次。现在停药一年多了，孩子从春节到现在每个月都发高烧，每次都是扁桃发炎化脓，每次都要输一个星期液才退烧。饮食已经非常注意了，请问：要怎样预防才好？是不是复发的预兆？

        A：目前看来不是复发，是感染了。孩子虽然结疗了，但免疫功能还没有恢复，抵抗力差，容易感染。发烧时查个血常规和C反应蛋白，及时给予抗感染治疗。平时注意营养，充足睡眠，适当进行锻炼增强体质。

10

        Q：女孩，12岁，急性淋巴细胞白血病B型，融合基因阴性。开始时使用中危方案化疗，后来磁共振增强显示右侧蝶骨大翼、蝶窦、海绵窦、颞下窝及海绵窦异常信号及颅内板障弥漫性强化，结合临床病史考虑白血病浸润所致可能。转按高危方案化疗，脑脊液未发现白血病细胞。请问：孩子这样的情况，正常治疗后还需要做放疗吗？

        A：正常治疗过程中定期全面评估孩子病情，特别是髓外评估，包括头颅MRI、PET-CT等。如果处于缓解状态，不需要做放疗。如果未达到缓解，建议行异基因造血干细胞移植，移植前可与放疗科医师制定放疗计划，是否需要局部加照。

向大家介绍本期志愿者

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曾琬琴

        肿瘤学研究生，长期参与专家问答栏目、科普小文创作等向日葵儿童志愿活动。愿和大家一道，传递更多爱心、希望与阳光。

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陈臻宇

        来自福建，西南政法大学法学研究生毕业，2011年起在深圳从事律师工作。