王焕民主任：神经母细胞瘤怎么治？

作为聚焦儿童肿瘤科普的公益团队，我们在今年4月正式上线了“向日葵儿童家长科普课堂” 项目，每周都准时与家长们相约在直播间，由我们的专业讲师团给家长们讲解大家关心的话题，分享实用的科普知识。

新冠疫情使很多家长就医咨询遭遇了巨大挑战，因此，从6月开始，我们的直播间也将开启新的栏目《专家来了》，邀请国内顶尖科室的专家主任做客直播间，进行疾病知识科普，同时回答家长关心的问题。

本期邀请到的嘉宾是来自首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤外科的王焕民教授，分享了很多神经母细胞瘤治疗的相关知识，来跟我们一起走入直播间，听听王主任都说了什么吧~

以下为直播问答精选：

Q：神经母细胞瘤发病的原因是什么？有没有遗传因素？

A：神经母细胞瘤被称为“儿童癌王”。总体来讲，儿童恶性肿瘤发病率不及成人，但神经母细胞瘤在儿童中的发病率相对较高，是典型的儿科肿瘤疾病，诊断和治疗难度均较高。同时，神经母细胞瘤具有明显的异质性：同样的病在不同的孩子身上治疗效果很不同。

儿童肿瘤与成人肿瘤的发生原因有很大的不同，成人肿瘤多由于吸烟、饮食等长期的不良刺激引起，而对于儿童肿瘤，更主要的是发育的问题。

神经母细胞瘤恰恰代表了儿童肿瘤这个最明显的特点。患儿中，有50%在两岁前就发病了。现在随着医生经验的增加和检测技术的进步，越来越多的胎儿肿瘤在产前诊断中就能发现。据文献报道，最早在怀孕17周时就能发现有问题。

我们通常说的先天性是以出生为界定，出生之前患上的肿瘤才能被称为先天性。需要明确的是，先天性并不代表就是遗传行的，后天发生的也不等于不是遗传性的。

具体而言，先天性的肿瘤是指在胎儿形成和成熟的过程中，复杂的基因网络中某个环节发生问题，发展成了肿瘤。如果追溯父母以及更上一辈都没有这个问题，就不能简单理解为遗传。

因此，所以大家对神经母细胞瘤要有一个正确认识，它不是一个简单的遗传病，也不会传染。孩子生病了，不需要害怕和疏远。

Q：异体移植对神经母细胞瘤有用吗？

A：移植现在是一个热门话题。有两方面原因：首先，在免疫治疗引入之前，对于高危神经母细胞瘤，除手术、化疗、放疗这三大常规治疗外，干细胞移植是的很重要的治疗方法。

但由于我国卫生状况和条件的影响，移植的开展并不普遍。加上骨髓移植供体以及儿科移植床位数和服务能力有限，移植还是较多用于白血病，对神经母细胞瘤采用移植治疗相对较少。

另一方面，大家可能也有认识上的误区，看到一些白血病患儿、嗜血综合征患儿接受移植后效果并不理想，大家就会对此感到害怕。但其实神经母细胞瘤的移植多是自体骨髓干细胞移植，相对来讲排异反应要比异体移植小很多，安全性要好很多。

神经母细胞瘤的异体移植是在目前治疗方法无效、病例复杂难治、没有更多选择的情况下，医生根据白血病或其他恶性肿瘤的治疗经验做出的选择。这作为一个研究方向未尝不可，但在目前不是常规推荐。国际经验也是如此，对神经母细胞瘤的治疗基本还是采用自体干细胞移植，在大剂量化疗清髓后，用自己的骨髓干细胞移植后重建免疫力。

Q：神母发生了脑转移，应该怎么治疗？能不能放疗？

A：神经母细胞瘤常见的转移是骨髓、骨骼的转移，以及局部复发，脑转移的情况较少发生在疾病初期，多发生在疾病后期。因此，脑转移通常被称为终末转移，意味着如果发生脑转移，治疗难度很大。

不过随着新技术的发展，脑转移有了新的治疗方法，采用放射性粒子加入抗体中成为复合制剂，131I-8H9/3F8鞘内注射治疗， 药物植入颅内，针对脑转移灶进行治疗，不同于以往对颅内肿瘤采用的放疗和普通化疗，这是一个全新的方法。这种治疗方法目前只看到国外有一些资料，国内可能香港有，据说有公司正在准备引进大陆，具体需要多长时间还不确定，但至少我们目前已经引入了GD2抗体，相信很快就能多一种治疗方法的选择。

Q：中危神母怎么治疗？要不要用维甲酸/免疫治疗？

A：根据年龄、组织类型、基因状态，把孩子分到合适的组去治疗，这点很重要。医生要特别注意仔细辨别、思考个体情况，总体原则是采用适合孩子的、相对小的治疗强度，来达到最好的治疗效果。这也是医生最大的愿望，因为不希望孩子接受过多不必要的治疗。

总体来讲，中危神母生存率还是比较高的，大家可以放心。对于中危神母，我们多采用传统的治疗方案，移植、免疫治疗、维甲酸的维持治疗等都是不需要的，将传统的常规治疗完成就足够了。

Q：节细胞神经母细胞瘤是什么，治疗方案有什么不同？

A：节细胞神经母细胞瘤是神经母细胞瘤的一部分。

神经母细胞瘤实际上是一个整体概念，还可以细分为两部分，一部分叫神经母细胞瘤，另一部分叫节细胞神经母细胞瘤。二者之间的区别就是成熟的节细胞所占的比例不同，成熟的节细胞达到一定的比例就是节细胞神经母细胞瘤。它和神经母细胞瘤都属于恶性肿瘤，但它比神经母细胞瘤预后好一点。

神经母细胞瘤可以分为分化差型、未分化型和分化型，各自的危险程度也不同。节细胞神经母细胞同样也有几种类型，已经形成团的叫结节型，这种很少见，常见的是混杂型。

还有一种很特殊的是由恶性肿瘤逐渐走出了恶性的边缘，发展为了良性肿瘤，这种叫节细胞神经瘤或神经节细胞瘤（正在成熟型）。这是神经母细胞瘤非常特别的类型，代表了它的一个自然分化的过程，临床上这种由恶性变良性的自然退化或自然分化的特殊病例比较少见，可遇不可求。

节细胞神经母细胞瘤只是占到组织类型的一部分，它应该怎样治疗或者预后怎么样这个问题，还是要看危险分层，把影响疾病严重程度的各种因素都考虑到，比如年龄、基因状态、组织的类型等等，来综合分析并选择治疗。

Q：年龄小的神经母细胞瘤患儿在治疗上会有优势吗？

A：不同的疾病表现不同，有些疾病年龄小是优势，有些疾病年龄小并不是优势。

对于神经母细胞瘤而言，年龄小确实是优势，但也不是绝对的。以往我们常以12个月为界，认为12个月内的患儿预后比较好。但是后来随着经验的积累，会发现过了12个月治疗效果也还是挺好，比如13个月、或者说12个月刚刚过了几天的患儿，治疗效果肯定不是马上就变差了。

因此时间点没有那么准确，这个问题要客观辩证地去理解。目前认为18个月以内都是比较好的年龄。一是因为疾病本身表现会好一些，二是这个年龄内自然退化的机会高一些。神经母细胞瘤是自然退化率最高的，但是跟年龄有一定关系。

Q：术前穿刺定的4期高危，术后病理结果显示混杂型的，应该按照哪个来治疗？

A：混杂型的神经母细胞瘤从组织学上来说是恶性度比较低的肿瘤。由于肿瘤基因本身就会发生改变，因此随着治疗推进，我们也会发现越来越多的基因异常。

一般术前化疗是会引起组织学的改变的，因此如果是化疗以后发现是混杂型，一般来说很可能原本并不是混杂型，可能是其他更不好的类型，经过化疗以后改变而来，这是很常见的情况。但如果术前没有化疗，穿刺病理就是混杂型，还有骨髓转移的，就一定要小心了。

所以当孩子得了神经母细胞瘤，不要因为害怕发生转移，就马上用药进行化疗。一定要诊断为先，先做穿刺或者活检，这些检查会提供很多信息。如果马上治疗，很多重要信息就会被掩盖，不能确定准确的病理状态，影响到治疗方案的制定。治疗节奏虽然是越快越好，但必须要在诊断清楚的前提之下。

Q：神经母细胞瘤，有OMS综合征的，治愈率高吗？

A：眼球阵挛－肌阵挛综合征（OMS综合征），又称眼球-小脑-肌阵挛综合征或婴儿多发性肌阵挛-眼球阵挛综合征，它的表现包括比如眼睛来回抖动、手来回震颤、会说话的孩子突然不会说话、会走的孩子突然不会走路了……这些都是神经系统椎体外的不稳定性的表现，一般有OMS综合征的孩子大概有一半会合并患有神经母细胞瘤。

对于确定有OMS的神经母细胞瘤患儿，大多数分期、恶性度、危险分层都会偏低，局限的肿瘤多，预后良好的也多。

临床上观察到一个很有意思的现象，如果单有OMS综合征症状而没有肿瘤的患儿，用激素冲击或者丙球冲击的治疗效果都不是很好，或者虽然缓解了，过一段时间又会复发。但是如果同时患有神经母细胞瘤，肿瘤切除之后，反而有一半的孩子OMS综合征的症状会明显改善，甚至完全好了。

所以，有OMS综合征相对来说可能不是一件坏事，其中的具体机制还需要我们进一步探索。