如何预防白血病复发？

『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

第132期，我们有幸邀请到北京大学第一医院儿科血液/肿瘤专业赵卫红主任来为我们解答“儿童血液及实体肿瘤的诊治”方面的问题

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Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

Q：男孩，3岁，急性B淋巴细胞白血病，目前进入维持阶段第3个月，肝功能指标经常高，口服谷胱甘肽、美能和联苯双酯，但是控制效果不好。请问：是否需要换保肝药？常用的保肝药需要如何搭配才能发挥更好的药效？

A：首先分析肝功能指标增高是转氨酶增高还是胆红素增高，如果是转氨酶增高且服用目前药物效果不佳，建议可换用天晴甘平和双环醇，如果是胆红素增高建议应用熊去氧胆酸；其次要分析肝功能指标增高的原因是感染引起还是药物引起的，感染主要是EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）或肝炎病毒等，建议做一次针对这些病毒的检测，如果确定是这些病毒引起的，需要加用针对性的抗病毒治疗；如果确实是药物引起的，在调整保肝药后肝功能转氨酶指标仍持续长时间增高5倍以上，可考虑适当减量6-MP。 

02

Q：女孩，12岁，T淋巴母细胞性淋巴瘤，无骨髓侵犯，结疗时PET-CT评估：淋巴结有残留，未完全消失，但无活性。刚开始维持治疗15天，血小板降低严重。请问：

（1）“淋巴结有残留”是缓解的好还是不好？

（2）血小板严重降低可能是什么原因？

A：（1）如果对淋巴瘤的整体治疗规范，结疗时PET-CT评估无活性，需要具体测量一下“淋巴结有残留”的大小，如果较小考虑缓解得好，定期评估；如果残留体积仍然很大，需要谨慎，定期随访，后续逐渐减小则较好；如果逐渐增大或减小后再次增大，则不好。

（2）刚开始维持治疗15天，血小板严重降低，可能要考虑：①是否同时合并有感染；② 是否上一个疗程骨髓抑制没有完全恢复就开始维持治疗了； ③有些患儿对6-MP非常敏感，常规剂量骨髓抑制明显，可能需要减量；④是否复发等其他因素。

03

Q：女孩，5岁，急性B淋巴细胞白血病（低危），AML/TEL阳性。治疗过程顺利，19天骨穿基因转阴，微小残留病变（MRD）0.01%，46天及以后的骨穿检查基因阴性，MRD未见异常。目前整体治疗第61周。口服巯嘌呤片（6MP）50 mg/天，肌肉注射甲氨蝶呤（MTX） 18.5 mg/次/周。51周开始白细胞持续升高至7.88，6MP逐渐加量至50 mg才维持白细胞在2~3之间，但中性粒一直在1.5～1.9，且谷丙转氨酶连续一个半月100~200。请问：

（1）长时间伤肝会不会导致肝脏其他问题？

（2）长期口服保肝药会影响治疗效果么？

（3）根据您的经验复发概率大么？

A：（1）如果仅是谷丙转氨酶升高100-200，没有胆红素的升高，孩子既往没有乙肝、EBV、CMV等嗜肝病毒的感染，加用保肝药，对肝脏的影响可能不大，如果非常担心，可在定期查肝功能时关注一下胆红素、碱性磷酸酶、g-谷氨酰转肽酶，如果这些指标也增高了，需要调整药物。

（2）目前没有证据表明长期口服保肝药影响白血病的治疗效果。

（3）虽然儿童白血病的研究已经非常持久和深入了，但还有许多因素不完全清楚。根据目前的证据，如果很规范地治疗，孩子复发的概率不大，一般不超过15%。

04

Q：女孩，7岁，T淋巴母细胞性淋巴瘤，2020年9月确诊，原发部位纵隔，52 mm×25 mm，骨穿见幼稚细胞5.2%。前3个疗程用药：培门冬、阿糖胞苷、巯嘌呤、环磷酰胺等，腰穿+鞘注。目前第4个疗程化疗中，甲氨蝶呤中毒，后面准备减量。免疫组化显示：TDT阴性，预后不良，建议移植。目前治疗效果挺好，原发灶已显著缩小，请问必须要做移植吗？

A：根据所述情况患儿可能应分到Ⅳ期，前期治疗没有用蒽环类药物吗？一般2个疗程后复查达到骨髓完全缓解同时纵隔肿物应完全消失才判断治疗效果较好，如果达不到则复发风险就较大，需要考虑移植。

05

Q：男孩，10岁，18年7月确诊髓系白血病，M3，无典型RARA基因，融合基因阴性。第1个疗程采用维A酸片+三氧化二砷+阿糖胞苷，完全缓解。出院后口服维A酸片+复方黄黛片11个疗程，2019年6月结疗停药。结疗后1年复发，头上左右侧有头部浸润，按髓系方案治疗，3个疗程后准备移植，移植前检查发现头部右侧还有3 cm大小占位，又加做1个疗程化疗，之后需做开颅手术取活检，请问：

（1）头部浸润是否基本代表预后不良？

（2）如果头部活检结果是没有活性，经过移植及放疗是否有希望治愈？复发几率大吗？

A：（1）只要复发都代表预后不良。

（2）还是有希望治愈的，但再次复发几率很大，至少50%以上。

06

Q：男孩，3岁，急性B淋巴细胞白血病，初诊为低危型，因白细胞没有标记物无法检测MRD，PAX5-C20orf112融合基因阳性；治疗19天原始细胞12%，融合基因阴性，危险度升为中危型；治疗46天原始细胞3%，基因检测阴性。按照15方案治疗，目前培门冬循环第1个。请问：

（1）白细胞没有标记物，只检测基因就可以了吗？

（2）PAX5-C20orf112融合基因预后怎么样？

（3）如何预防白血病复发？

A：（1）既然诊断了急性B淋巴细胞白血病，用流式细胞仪检测白血病细胞就有一定标记物，只是特异性不同。

目前用于微小残留病(MRD)检测，基因的方法比流式细胞仪的方法更敏感，所以，通常如果有融合基因表达就可以以融合基因检测为主作为MRD的监测，指导治疗。

（2）这个融合基因目前研究较少，没有纳入到预后的判断指标中。但PAX5通常是在较成熟的B细胞上表达的，建议结合流式细胞仪有关白血病细胞表面标志的表达情况，再做进一步可能分析。

（3）白血病是恶性肿瘤，目前的治疗都有一定的复发率，不太可能完全预防复发。减少复发的几个关键点：诊断分型正确；接受按危险度分层的规范的化疗方案；按时完成各个疗程，尽可能不减量、不拖延；尽量减少各种并发症的发生；维持治疗的时间要足够；定期监测MRD等。

07

Q：男孩，3岁，今年7月7号确诊急性B淋巴细胞白血病，中危。按18方案化疗，治疗很顺利。目前刚开始第8疗，骨穿评估发现初诊时阳性的WT1复阳，微小残留病变（MRD）仍为阴性。请问WT1复阳表示什么？

A：这次WT1复阳的表达量到底是多少？是高表达还是低表达？如果表达量很高，尤其是较上次明显升高，可能提示要近期复发；如果只是复阳但表达量较低，建议2-3个月后复查，根据表达量的变化趋势再判断。

08

Q：男孩，13岁，白血病，已完成4个疗程的化疗，第1疗程完全缓解，基因转阴。请问急性髓细胞白血病治愈率有多少？

A：孩子第1个疗程完全缓解达到基因转阴，很好，还需要结合急性髓细胞白血病病初的MICM分型是高危或标危，标危的长期无病生存率可达到70%左右，高危的仅仅能达到40%-50%，还需要后续的造血干细胞移植。

09

Q：男孩，1岁5个月，4个大月时诊断为婴儿型纤维肉瘤，手术切除，医生口述包膜完整，但无切缘报告，术后进行6疗程VAC化疗，今年4月份结疗，复查正常。治疗过程中去北大医院咨询过您，看过您的一篇关于婴儿型纤维肉瘤的文章，给了我们很大的信心。请问：

（1）我家宝宝这种情况及治疗方法，复发率高吗？术后前几年比较关键对吗？

（2）目前基本每月1次B超，3个月1次磁共振，请问这样复查可以吗？除了原发部位的磁共振和B超，还需复查其他项目吗？

A：（1）如果切缘干净，复发率不高，术后前3年比较关键。

（2）一般第一年每2-3个月复查一次，第二年每4-6个月复查一次，第三年复查1-2次，B超和增强磁共振交替。

这个肿瘤如果复发多数首先是原位复发，所以先复查原发部位，如果没有复发迹象就不用查其他部位，如果有则加做胸部、头颅和肿瘤原发部位淋巴引流部位淋巴结处的影像。 

10

Q：男孩，13岁，前纵隔生殖细胞瘤中卵黄囊瘤，术后已化疗6次，甲胎蛋白（AFP）术前6万多，术后2万多，笫1次化疗后11856，第3次化疗后1600多，第5次化疗后6.58，恢复正常。第6次复查增强胸部CT正常，AFP正常。医生建议化疗8个疗程，目前马上进行第7次化疗。孩子很瘦，化疗期间消化道副作用大、呕吐，血象等指标化疗后下降，回家后能恢复。请问只做7次化疗可以吗？怕化疗多了孩子受不了。

A：孩子甲胎蛋白水平下降速度较慢，同意医生建议的8个疗程，以降低复发几率。如果孩子化疗副作用大，最后1-2个疗程可以稍微拉长间隔时间几天，让孩子好好恢复。

另外，男孩，此部位生殖细胞瘤者有部分可能并发急性髓系白血病（AML），停药后需要定期随访。

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Q：男孩，1岁5个月，颈部肿瘤，因压迫神经11月26日行椎管手术切除部分，病理为尤文肉瘤/PNET，目前已化疗1个疗程，瘤体缩小至肉眼不可见，但是手可触及。请问：

（1）尤文肉瘤/PNET和其他骨尤文肉瘤有什么区别？治愈率哪个高?

（2）单纯化疗可以让尤文肉瘤消失吗?

（3）化疗或者手术后必须放疗吗？

A：（1）没有本质的区别，它们都属于同一个家族的肿瘤，基因改变都是相同的，但发生部位不同，治疗方案不完全一样。在规范治疗下，长期无病生存率都比较高。

（2）单纯化疗可以杀灭大部分敏感的肿瘤细胞，明显缩小肿瘤，但不太可能完全杀灭。

（3）通常尤文肉瘤化疗或手术后需要放疗，但孩子年龄较小，部位又较敏感，建议可以与外科和放疗科沟通一下，即做一次多学科(MDT）讨论，看看是外科再次手术还是延迟放疗以减少复发几率。