张俊平教授：儿童低级别脑胶质瘤，手术和化疗怎么做？

如果按照组织学来分型，最常见的是毛细胞型星形细胞瘤（Ⅰ级良性肿瘤）。其次第二位的是毛细胞粘液型星形细胞瘤（通常认为是Ⅱ级）。另外还有室管膜下巨细胞星形细胞瘤（良性Ⅰ级）、多形性黄色星形细胞瘤（Ⅱ级）、弥漫性星形细胞瘤（Ⅱ级）。

儿童的低级别胶质瘤最常见的发病部位是小脑，该部位的低级别胶质瘤大部分可以手术全切，术后不需要任何治疗。但是还有一部分儿童低级别胶质瘤位于视觉通路，也就是视路胶质瘤，这种类型约占儿童低级别胶质瘤的5%。另外还有部分低级别胶质瘤位于脑干（例如延髓）、大脑半球、中线（如三脑室）等。

对于毛细胞星形细胞瘤，有很大一部分和NF1（神经纤维瘤病Ⅰ型）相关，其中视路胶质瘤最多，中位生存时间可以达到19年；毛细胞黏液型星形细胞瘤中位生存时间就只有5年，好发部位也不太一样，主要位于下丘脑/视交叉；弥漫性星形细胞瘤的中位生存时间大约在6年，好发部位主要是在脑实质。

儿童低级别脑胶质瘤的分类

具有下列临床特征两个及以上，就可诊断为NF1:

• 6个及以上的皮肤牛奶咖啡斑 (最大直径: 青春期前儿童>0.5cm，青春期后成人>1.5cm)；

• 腋窝或腹股沟雀斑；

• 2个及以上任何类型的神经纤维瘤或1个以上的从状神经纤维瘤；

• 2个或以上的Lisch结节 (虹膜错构瘤)；

• 1个特征性的骨损害 (蝶骨大翼发育不良、长骨发育不良) ；

• 视路胶质瘤；

• 根据上述标准，直系亲属被诊断为NF1。

此外，有超过60%的NF1儿童有学习、注意力、行为的延迟。还有一部分患者存在血管异常，如烟雾病和肾动脉狭窄。

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儿童低级别脑胶质瘤的生物学行为及临床治疗

大多数儿童低级别脑胶质瘤表现为非侵袭性临床行为，即较少恶性转化，恶性转化率低于10%。

是否手术全切是儿童低级别胶质瘤最重要的预后因素，全切后复发率低，可不用再进行辅助治疗。但是，对于位于视路及脑干的肿瘤，因为解剖及神经功能的局限而难以全切，这种情况化疗是一线首选辅助治疗，而放疗应尽可能推迟，因为大多数的儿童低级别胶质瘤的生存期很长，推迟放疗能减缓放疗引起的远期副作用（如认知障碍、内分泌缺陷、脑血管事件、第二肿瘤等）的发生。

在国际儿童肿瘤协会欧洲脑肿瘤工作组以及德国儿童肿瘤和血液病协会制定的儿童和青少年低级别胶质瘤诊断和治疗指南中提到，如果肿瘤进行了手术全切，后续观察就可以；如果没有全切或者没有做手术，要根据患者的症状判断，如果没有明显症状，也是观察即可。

但如果是婴幼儿的低级别胶质瘤（三岁及以下）、或没有做手术或手术没有全切且患者仍有症状、或观察的过程中肿瘤增大，这几种情况都要首选化疗。

对于三岁及以下的婴幼儿的低级别胶质瘤，肿瘤长得相对更快，所以一经诊断就要立即治疗。

对于视路胶质瘤，开颅手术不是首选。因为肿瘤位置难以接近，而且肿瘤行为相对良性，切除这些肿瘤反而会引起神经功能损伤。临床上通常在需要治疗失明或几乎失明的眼眶内肿瘤或需要切除肿瘤缓解脑积水时，才会选择手术。

下丘脑及视交叉部位的低级别胶质瘤可能引起间脑综合征(Diencephalic syndrome，DS)，临床表现为发育迟滞、严重消瘦、运动过多、精神情感异常、眼科症状、眼震、自主神经症状、内分泌改变。

儿童低级别脑胶质瘤

化疗方案如何选择

对于儿童低级别胶质瘤的化疗，一线治疗是CV方案——卡铂 (carboplatin，CBP)联合长春新碱(vincristine，VCR)，但目前该传统方案也面临困难和问题:

• 有效率约50%，仍需进一步提高

• 视路及有间脑综合征的患儿，需缩短起效时间，改善症状

1.儿童低级别脑胶质瘤具有不同于成人的病理特征、分子改变及生物学特性。儿童不是缩小版的成人，不能照搬成人胶质瘤治疗经验。

2.儿童脑胶质瘤化疗敏感，术后辅助治疗首选化疗。

3.改良CV方案较传统CV方案客观反应率从50%提高到90%，完全缓解率从4%提高到15%，起效快（中位起效时间4.1个月），疗效持续时间长 (28个月)，停药后进展率低 (14%) ，5年无进展生存率达到74%，完成全周期治疗有利于延长无进展生存期。目前前瞻性研究正在进行。

张俊平主任还解答了家长的各种疑问，欢迎点击下方视频查看完整直播回放~

课程讲师｜张俊平

首都医科大学三博脑科医院

神经肿瘤化疗科 主任医师

课程助教｜左佳

排版｜夏雨

校对 | 佳妮